Comprendre les exclusions de l’assurance maladie et la couverture admissible

De nombreux Américains ont des problèmes de santé que les compagnies d’assurance peuvent définir commeconditions préexistantes. Une condition préexistante est un problème de santé qui existeavantvous demandez une police d’assurance maladie ou vous inscrivez à un nouveau plan de santé.

En fin de compte, les compagnies d’assurance privées et les régimes de santé sont des entreprises qui se concentrent sur leurs résultats financiers. Il est donc dans leur intérêt d’exclure les personnes souffrant de maladies préexistantes (ou de rendre la couverture peu attrayante pour elles), d’imposer une période d’attente avant le début de la couverture ou de facturer des primes et des dépenses plus élevées pour couvrir les personnes souffrant de maladies préexistantes, car ces personnes sont susceptibles de coûter plus cher à l’assureur en frais de sinistre.

(Comme nous le verrons dans un instant, l’Affordable Care Act comprend un protocole d’ajustement des risques qui oblige les régimes de santé individuels/familiaux avec des inscrits en meilleure santé à verser une somme d’argent, puis les paiements sont effectués aux régimes de santé avec des membres plus malades. Cela contribue à atténuer ou à éliminer la préférence des assureurs pour les inscrits en meilleure santé.)

Mais de telles dispositions sont impopulaires et rendent plus difficile l’obtention d’une couverture santé. C’est pourquoi diverses réglementations étatiques et fédérales ont réglementé cette question sur la plupart des marchés d’assurance.

Une maladie préexistante peut être aussi courante que l’hypertension artérielle ou les allergies, ou aussi grave que le cancer, le diabète de type 2 ou l’asthme, des problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population.

Avant 2014, dans la plupart des États, un plan de santé individuel (le type que vous achetez vous-même, plutôt que d’obtenir auprès d’un employeur) pouvait refuser la couverture pour tout ce qui concerne votre maladie préexistante, vous facturer des primes plus élevées en fonction de vos antécédents médicaux, ou même rejeter complètement votre demande.

Si vous souscriviez au régime d’un employeur, vous étiez confronté à des périodes d’attente potentielles pour la couverture des maladies préexistantes si vous n’aviez pas maintenu une couverture continue avant de vous inscrire au nouveau régime.

La loi sur les soins abordables et les conditions préexistantes

L’une des caractéristiques de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, promulguée en mars 2010, était l’élimination des exigences en matière de conditions préexistantes imposées par les régimes de santé. Cette mesure a été progressivement mise en place d’abord pour les enfants, puis pour les adultes.

Depuis septembre 2010, les affections préexistantes ne peuvent être exclues de la couverture pour les enfants de moins de 19 ans.

Depuis janvier 2014, tous les nouveaux plans de santé médicaux majeurs (y compris ceux vendus en bourse ainsi que les plans vendus en dehors de la bourse) devaient être garantis, ce qui signifie que les conditions préexistantes ne peuvent plus être prises en considération lors de l’inscription d’un demandeur.

Les primes pour les plans de santé individuels/familiaux et les plans pour petits groupes ne peuvent varier qu’en fonction de l’âge, du code postal, de la consommation de tabac et de la taille de la famille ; la souscription médicale n’est plus autorisée. Ainsi, une personne en cours de traitement contre le cancer paiera la même prime que son voisin du même âge en parfaite santé, et le traitement contre le cancer sera couvert par le nouveau plan de santé.

Plus loin dans cet article, nous examinerons le fonctionnement des règles pour les régimes qui ne sont pas réglementés par l’ACA, comme l’assurance maladie à court terme. Mais d’abord, examinons comment les conditions préexistantes étaient traitées avant l’entrée en vigueur des réformes de l’ACA :

L’exclusion des affections préexistantes pré-ACA

Avant l’ACA, une condition préexistante pourrait affecter votre couverture d’assurance maladie.Si vous demandiez une assurance sur le marché individuel/familial, certaines compagnies d’assurance maladie vous accepteraient sous condition en vous accordant une période d’exclusion pour une maladie préexistante, ou une exclusion totale pour une maladie préexistante.

Même si le régime d’assurance maladie vous avait accepté et que vous payiez vos primes mensuelles, vous n’auriez pas été couvert pour les soins ou services liés à votre maladie préexistante.

Selon la police et les réglementations d’assurance de votre état, cette période d’exclusion peut aller de six mois à une exclusion permanente.

Plans de marché individuels

Par exemple, Lori était une rédactrice indépendante de 48 ans, obtenant une couverture santé sur le marché individuel pré-ACA. Elle souffre d’hypertension artérielle qui a été bien contrôlée grâce à deux médicaments. Elle a décidé de souscrire sa propre assurance maladie qui comprenait une couverture médicaments.

Le seul plan de santé abordable qu’elle a pu trouver prévoyait une période d’exclusion de 12 mois pour son hypertension artérielle. Pendant les 12 premiers mois de sa police, toutes ses réclamations (y compris les visites chez le médecin et les médicaments) liées à son hypertension artérielle ont été refusées. Cependant, au cours de la première année de couverture, elle a également contracté la grippe et une infection des voies urinaires, toutes deux entièrement couvertes car il ne s’agissait pas de conditions préexistantes. 

Bien que des périodes d’exclusion temporaires pour affections préexistantes aient été utilisées, il était également courant de constater des exclusions permanentes pour affections préexistantes sur le marché de l’assurance maladie individuelle. En vertu de ces exclusions, la condition préexistante ne serait jamais couverte par le régime.

Une personne qui s’est cassé un bras lors d’un accident de snowboard alors qu’elle était adolescente et qui s’est retrouvée avec une tige en titane dans le bras aurait pu se voir proposer un plan sur le marché individuel plus tard, mais avec une exclusion permanente sur tout ce qui concerne la « fixation interne » (c’est-à-dire la tige et tout matériel supplémentaire) dans son bras.

Au moment où l’ACA a été promulguée, les exclusions liées aux affections préexistantes devenaient moins courantes et les augmentations des taux de souscription prenaient leur place plus fréquemment.Ainsi, dans l’exemple de Lori ci-dessus, une compagnie d’assurance maladie aurait pu accepter de couvrir Lori entièrement (y compris son hypertension), mais avec une prime supérieure de 25 % ou 50 % (ou plus) au tarif standard pour une personne de son âge.

Il est important de comprendre que les régimes de marché individuels bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis peuvent continuer d’exclure les conditions préexistantes ou de facturer des primes plus élevées en fonction des antécédents médicaux des inscrits.

Les forfaits bénéficiant de droits acquis et de droits acquis ne sont plus disponibles à l’achat depuis 2010 ou 2013, respectivement. Mais certains sont toujours en vigueur et ne sont pas tenus de couvrir des conditions préexistantes initialement exclues du régime. S’ils incluaient initialement une prime plus élevée en raison des antécédents médicaux d’une personne inscrite, la prime de cette personne peut continuer à être supérieure aux tarifs standard.

Depuis la mise en œuvre de l’ACA, les conditions préexistantes ne sont plus un facteur de tarification ou d’éligibilité, et les demandes d’assurance ne posent plus de questions sur les antécédents médicaux lors de l’inscription.

L’ACA comprend un important programme d’ajustement des risques pour le marché de l’assurance maladie individuelle/familiale. Dans le cadre de ce programme, l’argent est essentiellement transféré des régimes de santé comptant des inscrits en meilleure santé vers des régimes de santé comptant des inscrits plus malades. Ainsi, même si un plan de santé avec des inscrits en meilleure santé permettra d’économiser de l’argent sur les dépenses liées aux réclamations, ils devront cotiser au programme d’ajustement des risques, qui est destiné à compenser les avantages qu’ils tireraient autrement d’avoir des inscrits en meilleure santé.

Le programme d’ajustement des risques n’est pas parfait et le gouvernement continue de l’ajuster pour qu’il fonctionne mieux. Mais en général, cela permet d’éviter les scénarios dans lesquels les assureurs pourraient concevoir leurs plans pour plaire aux assurés en bonne santé et non aux personnes souffrant de problèmes de santé.

Régimes parrainés par l’employeur

Si vous bénéficiiez d’une assurance professionnelle avant de vous inscrire au plan de santé (ces protections améliorées dans le cadre des plans de santé parrainés par l’employeur étaient dues à la HIPAA, discutée ci-dessous).

Par exemple, Mike, 34 ans, a trouvé un nouvel emploi après avoir été au chômage et sans assurance pendant près d’un an. Sa nouvelle entreprise permettait aux employés de participer à son plan de santé à la fin de la première période de paie. Mike souffrait d’asthme léger et s’est blessé au genou en jouant au basket-ball alors qu’il avait la vingtaine.

Au cours des six mois précédant son inscription au régime de santé de son employeur, il n’a eu aucune visite chez le médecin et n’a pris aucun médicament. Il n’était donc soumis à aucune période d’exclusion pour ses pathologies préexistantes.

Peu de temps après avoir commencé à travailler, son asthme s’est aggravé, mais il était entièrement couvert pour tous ses soins liés à l’asthme, car cela n’était pas considéré comme une maladie préexistante puisqu’il n’avait pas reçu de traitement dans les six mois précédant son adhésion au régime de son employeur.

Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, peu importe que Mike ait bénéficié d’une couverture avant d’adhérer au régime de son nouvel employeur ou s’il a suivi un traitement pour un problème de santé au cours des mois précédant son adhésion au régime : ses affections préexistantes sont couvertes dans les deux cas.

HIPAA et couverture créditable

En 1996, le Congrès a adopté la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Bien que les règles de la HIPAA aient été améliorées et élargies par l’ACA, la HIPAA a été conçue pour offrir des protections importantes aux personnes souffrant de maladies préexistantes, en particulier lorsqu’elles s’inscrivaient à un régime proposé par un employeur. Ces protections comprennent :

• Limites de l’utilisation des exclusions de maladies préexistantes dans les régimes de santé parrainés par l’employeur.
• Empêche les régimes de santé parrainés par l’employeur de faire preuve de discrimination à votre égard en vous refusant une couverture ou en vous facturant davantage pour une couverture en fonction de vos problèmes de santé ou de ceux d’un membre de votre famille.
• Garantit généralement que si vous souscrivez une assurance maladie, vous pouvez renouveler votre couverture quel que soit l’état de santé de votre famille.

Bien que la HIPAA ne s’applique pas à toutes les situations, la loi a permis aux personnes de passer plus facilement d’un plan de santé parrainé par l’employeur à un autre, quelles que soient les conditions préexistantes.

Et bien que les protections HIPAA ne s’étendent pas à la couverture du marché des particuliers, certains États avaient adopté des réglementations autorisant les personnes éligibles à la HIPAA à acheter une couverture à émission garantie sur le marché individuel.

(L’éligibilité à la HIPAA signifie que la personne disposait d’au moins 18 mois de couverture admissible sans intervalle de plus de 63 jours, et que la couverture admissible la plus récente était dans le cadre d’un plan parrainé par l’employeur, d’un plan gouvernemental ou d’un plan d’église ; de plus, l’individu doit avoir épuisé COBRA s’il était disponible, et ne peut pas avoir été éligible à Medicare ou Medicaid).

Mais dans la plupart des États, avant 2014, si les personnes éligibles à la HIPAA devaient souscrire leur propre assurance maladie et souffraient de conditions préexistantes, leur seule option d’émission garantie était le pool à haut risque géré par l’État. La couverture collective à haut risque n’était pas universellement disponible, avait tendance à être coûteuse et comportait des plafonds de prestations qu’un assuré pouvait épuiser.

Couverture crédible

Une caractéristique importante de la HIPAA est connue sous le nom decouverture honorable. Une couverture admissible est une couverture d’assurance maladie que vous aviez avant de vous inscrire à votre nouveau plan de santé, à condition qu’elle n’ait pas été interrompue par une période de 63 jours ou plus.

La durée pendant laquelle vous avez bénéficié d’une couverture d’assurance maladie « honorable » pourrait être utilisée pour compenser une période d’exclusion pour affections préexistantes dans votre nouveau régime de santé parrainé par l’employeur avant que l’ACA n’élimine les périodes d’exclusion pour affections préexistantes.

L’essentiel :Si vous aviez au moins 18 mois de couverture maladie dans votre emploi précédent et que vous vous êtes inscrit à votre nouveau plan de santé parrainé par l’employeur sans interruption de 63 jours ou plus, votre nouveau plan de santé ne pourrait pas vous soumettre à une exclusion de maladie préexistante.

Cette protection des consommateurs était déjà en place avant l’ACA, et les efforts visant à abroger et à remplacer l’ACA – ou à l’annuler devant les tribunaux – n’auraient pas d’impact sur cette disposition, car elle fait partie de la HIPAA plutôt que de l’ACA (les efforts visant à annuler l’ACA par voie législative ont jusqu’à présent échoué, et la Cour suprême a confirmé la loi à trois reprises, en 2012, 2015 et 2021).

Par exemple, Greg a décidé de changer d’emploi pour bénéficier de meilleures opportunités de promotion. Il a travaillé avec un recruteur et a trouvé un nouvel emploi, qu’il a commencé deux semaines après avoir démissionné de son poste précédent. Son nouvel emploi lui offrait une assurance maladie similaire, disponible après le premier mois de travail, et il s’est inscrit à un plan familial. Même si Greg était en bonne santé, sa femme souffrait de diabète de type 2 et l’un de ses enfants souffrait d’asthme.

Greg travaillait pour son ancienne entreprise depuis 2 ans, période pendant laquelle sa famille était couverte par le régime de cet employeur. Il n’avait aucune couverture pendant les deux semaines où il était entre deux emplois et pendant le premier mois de son nouvel emploi, mais sa durée non assurée était inférieure à 63 jours. Ainsi, malgré les problèmes de santé préexistants dans sa famille, le plan de santé de Greg n’a pas été en mesure d’imposer une période d’exclusion pour problèmes de santé préexistants. 

Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, l’employeur de Greg ne peut pas imposer de délais d’attente pour une maladie préexistante aux nouveaux inscrits, quels que soient leurs antécédents médicaux ou leurs antécédents en matière d’assurance maladie. Mais même sans l’ACA, la famille de Greg aurait été protégée contre les exclusions de maladies préexistantes et les périodes d’attente, grâce à la HIPAA.

Il est cependant important de comprendre que les régimes de grands groupes et les régimes auto-assurés ne doivent pas nécessairement inclure une couverture pour tous les avantages de santé essentiels de l’ACA. Et ils peuvent également baser les primes totales sur les antécédents médicaux du groupe, ce qui n’est pas autorisé sur les marchés individuels/familiaux ou en petits groupes.

Les plans de santé à court terme ne couvrent pas les conditions préexistantes

La réglementation fédérale sur les plans de santé à court terme, entrée en vigueur en octobre 2018, a permis aux assureurs de proposer des plans « à court terme » avec des durées initiales allant jusqu’à 364 jours et une durée totale, renouvellements compris, allant jusqu’à trois ans.L’assurance maladie à court terme ne constitue pas une couverture minimale essentielle et ne fournit généralement aucune couverture pour les affections préexistantes.

L’administration Biden a institué un changement de règle le 28 mars 2024, selon lequela fortement limité la durée autoriséede projets à court terme.La durée initiale du contrat ne peut pas dépasser trois mois et la durée maximale de couverture ne peut pas dépasser quatre mois (qui tient compte des renouvellements ou des prolongations).

La règle de 2024 visait également à réduire le « cumul », dans lequel les prestataires d’assurance maladie émettent des polices séquentielles à court terme à un individu pour contourner les limites de durée.

Les plans à court terme peuvent potentiellement être considérés comme une alternative aux assurances maladie majeures, bien qu’une alternative offrant une couverture beaucoup moins solide, mais à un prix inférieur pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions sur le marché.

Il est important de noter, cependant, que la plupart des gens sont éligibles aux subventions, et que les subventions se traduiront souvent par une couverture Marketplace dont les primes nettes sont inférieures à celles des plans à court terme.

Cela est particulièrement vrai avec l’amélioration des subventions créée par le plan de sauvetage américain. Ces dispositions ont été prolongées jusqu’en 2025 par la loi sur la réduction de l’inflation, ce qui signifie que la couverture conforme à l’ACA sur le marché a tendance à être très abordable pour la plupart des personnes qui doivent souscrire leur propre assurance maladie.

Ceci est important car les régimes à court terme ont toujours été exemptés des règles de l’ACA.Ils peuvent fonder et fondent l’éligibilité sur les antécédents médicaux, et ils ont tendance à avoir des exclusions générales pour tout ce qui concerne une maladie préexistante.

Autres régimes qui ne couvrent pas les conditions préexistantes

En plus des régimes de santé à court terme, il existe d’autres types de couverture qui ne couvrent généralement pas les affections préexistantes. Cela comprend des éléments tels que les régimes ministériels de partage des soins de santé, les régimes d’indemnisation fixe et l’assurance médicale de voyage.

En général, tout régime qui n’est pas soumis à la réglementation de l’ACA est assez susceptible d’utiliser une souscription médicale (c’est-à-dire de baser l’éligibilité et/ou les primes sur les antécédents médicaux) et d’exclure la couverture des conditions médicales préexistantes.

Medigap et conditions préexistantes

Les plans Medigap sont utilisés pour compléter Original Medicare, couvrant tout ou partie des franchises et de la coassurance qu’une personne aurait autrement avec Medicare seul.

Les règles HIPAA et ACA concernant les conditions préexistantes ne s’appliquent pas aux plans Medigap. Les assureurs Medigap peuvent imposer une période d’attente allant jusqu’à six mois pour des conditions préexistantes. Mais cette période est raccourcie du nombre de mois (avant l’inscription à Medigap) pendant lesquels la personne bénéficiait d’une autre couverture admissible.

Il est également important de noter que la plupart des bénéficiaires de Medicare ne disposent que d’une fenêtre d’inscription unique de six mois pour les plans Medigap. Une fois cette fenêtre terminée, les assureurs Medigap peuvent généralement utiliser la souscription médicale pour déterminer l’éligibilité et les tarifs des nouveaux inscrits (sauf si une personne dispose de l’un des droits d’émission garantis limités ou vit dans un État qui offre des opportunités d’inscription annuelle aux plans Medigap).