Comprendre les aspects psychiatriques des maladies du foie

Lorsque nous entendons le mot « hépatite », nous avons tendance à l’associer à la cirrhose et à d’autres troubles affectant le foie. Mais ce n’est pas toujours le cas. Comme pour d’autres infections chroniques persistantes, l’hépatite peut affecter directement un système organique (dans ce cas, le foie) tout en affectant indirectement d’autres systèmes organiques.

Un système indirectement touché par la maladie du foie est le système nerveux central, et plus particulièrement le cerveau. Lors d’une hépatite aiguë ou chronique, les substances toxiques du foie peuvent s’accumuler dans la circulation sanguine et se propager (ou se diffuser) dans tout le corps.Lorsque ces substances pénètrent dans le cerveau, elles peuvent provoquer une maladie neurologique appelée encéphalopathie hépatique.

L’encéphalopathie hépatique se manifeste généralement par de la confusion, de la léthargie et des changements parfois spectaculaires du comportement et des capacités motrices.Si elle n’est pas traitée, la maladie peut évoluer progressivement vers le coma (coma hepaticum) voire la mort.

Au total, entre 30 et 45 % des personnes atteintes de cirrhose développeront des signes d’encéphalopathie hépatique, qu’il s’agisse de formes légères d’oubli ou d’épisodes d’amnésie ou de convulsions plus graves.

Causes de l’encéphalopathie hépatique

Bien que l’encéphalopathie hépatique soit associée à une insuffisance hépatique aiguë, d’autres facteurs contributifs entrent généralement en jeu. Beaucoup de ces facteurs n’ont rien à voir avec le foie ou le cerveau ; ils semblent simplement soit déclencher une attaque, soit aggraver davantage un épisode existant.

Parmi les cofacteurs potentiels chez les personnes souffrant d’insuffisance hépatique aiguë :

• Consommation excessive d’alcool
• Insuffisance rénale
• Constipation, qui augmente la production intestinale d’ammoniac
• Pneumonie
• Hémorragie gastro-intestinale, qui survient souvent dans les maladies hépatiques à un stade avancé
• Péritonite bactérienne spontanée, généralement le résultat d’une cirrhose du foie
• Infection des voies urinaires
• Faibles taux de potassium et/ou de sodium, souvent causés par les diurétiques utilisés pour traiter l’ascite à un stade avancé de la maladie
• Les benzodiazépines, un sédatif souvent prescrit pour traiter le sevrage alcoolique
• Stupéfiants et antipsychotiques
• L’utilisation de shunts (connus sous le nom de shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire, ou TIPS), utilisés pour corriger le flux sanguin dans le foie

En identifiant les causes sous-jacentes de l’encéphalopathie hépatique, les médecins sont en mesure de traiter la maladie plus efficacement en minimisant les facteurs qui ont pu précipiter ou aggraver une crise.

Comment l’insuffisance hépatique affecte le cerveau

L’encéphalopathie hépatique survient généralement lorsque le foie n’est plus capable de remplir ses fonctions métaboliques habituelles.

Chez les personnes ayant une fonction hépatique normale, les composés azotés provenant des intestins sont transportés vers le foie, où ils sont traités et excrétés par l’organisme. Lorsque la fonction hépatique est altérée, les composés azotés commencent à s’accumuler progressivement, ce qui entraîne une augmentation des niveaux d’ammoniac.

Ces particules d’ammoniac se propagent ensuite dans la circulation sanguine et traversent la membrane semi-perméable qui entoure le cerveau. Là, ils provoquent le gonflement des cellules cérébrales appelées astrocytes, ce qui finit par ralentir la production de neurotransmetteurs essentiels à la pensée cognitive.

Signes et symptômes de l’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique est souvent difficile à diagnostiquer aux premiers stades de la maladie. L’oubli, l’irritabilité, l’anxiété et la confusion sont souvent les premiers signes, la plupart étant facilement inaperçus, même chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique connue.

Le premier symptôme évident serait peut-être ce qu’on appelle un schéma veille-sommeil inversé, dans lequel une personne dormirait littéralement le jour et resterait éveillée la nuit.Ceci est souvent suivi d’une série de symptômes à un stade ultérieur, qui peuvent inclure :

• Léthargie
• Changement de personnalité marqué
• Une confusion croissante
• Problèmes d’écriture et de mouvements fins de la main
• Mains tremblantes ou « battements » involontaires des mains
• Secousses involontaires des membres
• Comportement décomplexé
• Amnésie

Les cas graves peuvent entraîner une aggravation de l’état de conscience, entraînant souvent une évolution vers des convulsions violentes et le coma.La mort est généralement causée par un gonflement grave du cerveau (appelé œdème cérébral).

Les étapes de l’encéphalopathie hépatique

Les stades de l’encéphalopathie hépatique sont classés sur une échelle appelée critères de West Haven, qui classe la gravité des symptômes en fonction du niveau de déficience neurologique :

• Minimal : changements dans la vitesse du moteur sans signes de changements mentaux
• Grade 1 : manque de conscience insignifiant, euphorie ou anxiété, durée d’attention réduite, rythme de sommeil altéré
• Grade 2 : léthargie ou apathie, désorientation, changement évident de personnalité, comportement inapproprié, problèmes de motricité, tremblements avec « battements » de mains
• Grade 3 : état de semi-stupeur, confusion, désorientation sévère, comportement bizarre
• 4e année : coma

Les diagnostics cliniques sont également posés en classifiant la cause sous-jacente, qu’il s’agisse d’une insuffisance hépatique aiguë (type A), d’un shunt portosystémique qui contourne le foie (procédure TIPS) (type B) ou d’une cirrhose (type C).Chacune de ces classifications aide à déterminer la ligne de conduite appropriée dans le traitement de la maladie.

Diagnostic

Le diagnostic d’encéphalopathie hépatique ne peut être posé qu’en présence d’une maladie hépatique confirmée ou chez les personnes ayant subi une procédure TIPS. Le diagnostic est posé en excluant toutes les autres causes possibles de déficience neurologique.

Une expertise clinique est nécessaire pour poser un diagnostic différentiel ; il n’existe aucun test qui puisse confirmer ou exclure pleinement la condition. Si une encéphalopathie hépatique est suspectée, les médecins prescriront généralement une batterie de tests, qui peuvent inclure :

• Une évaluation des compétences visuelles, motrices et verbales
• Tomodensitométrie pour exclure ou confirmer une hémorragie cérébrale
• Électroencéphalogrammes (EEG) si des convulsions sont constatées
• Des tests sanguins pour vérifier les niveaux d’ammoniaque sérique
• Des échantillons de liquide de la cavité péritonéale (qui sépare la cavité abdominale de la paroi abdominale) pour exclure ou confirmer une infection bactérienne
• Autres tests, y compris des radiographies pulmonaires et des analyses d’urine, pour exclure d’autres causes possibles

Traitement

L’encéphalopathie hépatique est traitable.Le traitement vise généralement à résoudre toute affection sous-jacente susceptible d’avoir déclenché ou exacerbé une crise. Dans certains cas (comme chez les personnes ayant subi une procédure TIPS), la maladie peut disparaître spontanément et ne nécessiter aucune autre intervention.Dans d’autres cas, l’arrêt d’un certain médicament ou le traitement de la constipation peut améliorer considérablement les symptômes neurologiques.

Dans les cas où une infection active a été diagnostiquée, des antibiotiques seront généralement prescrits sous forme de rifaximine.De plus, le lactulose est couramment prescrit comme traitement de première intention pour réduire la production d’ammoniac dans les intestins.

Le pronostic d’une personne atteinte d’encéphalopathie hépatique peut varier considérablement. Le diagnostic d’encéphalopathie, ainsi qu’une batterie de tests hépatiques, seront généralement utilisés pour déterminer si une personne aura besoin d’une greffe du foie. Chez les personnes atteintes d’une maladie hépatique avancée, telle qu’une cirrhose décompensée ou un cancer du foie, une greffe du foie est le plus souvent indiquée.