Comment la leucémie est traitée

Le traitement de la leucémie dépend de nombreux facteurs, notamment le type, le sous-type et le stade de la maladie, ainsi que l’âge et l’état de santé général de la personne. Le traitement implique généralement une chimiothérapie puissante, une greffe de moelle osseuse/cellules souches, une thérapie ciblée (inhibiteurs de la tyrosine kinase), des anticorps monoclonaux et une immunothérapie, utilisés seuls ou en association.

Dans certains cas, une période d’attente vigilante peut être appropriée. La leucémie est un cancer des cellules sanguines qui se propage dans tout le corps et les traitements locaux tels que la chirurgie et la radiothérapie ne sont pas fréquemment utilisés.

La plupart des personnes atteintes de leucémie seront prises en charge par une équipe de professionnels de la santé, dirigée par un hématologue/oncologue (médecin spécialisé dans les troubles sanguins et le cancer).

Approches par type de maladie

Avant de discuter des différents types de traitements, il est utile de comprendre les approches courantes de traitement des différents types de leucémie. Vous trouverez peut-être utile de vous concentrer sur le type pour lequel vous avez été diagnostiqué, puis de passer aux descriptions détaillées de chaque option.

Leucémie lymphoïde aiguë (LAL)

Le traitement de la leucémie lymphoïde aiguë (LAL) peut prendre plusieurs années. Cela commence par un traitement d’induction, avec pour objectif la rémission. Ensuite, une chimiothérapie de consolidation en plusieurs cycles est utilisée pour traiter les cellules cancéreuses restantes et réduire le risque de rechute. Alternativement, certaines personnes peuvent recevoir une greffe de cellules souches hématopoïétiques (bien que moins fréquemment qu’avec la LAM).

• Après le traitement de consolidation, vous pouvez subir une chimiothérapie d’entretien (généralement à dose plus faible) pour réduire davantage le risque de rechute, l’objectif étant la survie à long terme.
• Si des cellules leucémiques sont détectées dans le système nerveux central, la chimiothérapie est injectée directement dans le liquide céphalo-rachidien (chimiothérapie intrathécale).
• La radiothérapie peut également être utilisée si la leucémie s’est propagée au cerveau, à la moelle épinière ou à la peau.
• Si vous avez une LAL positive au chromosome Philadelphie, le traitement ciblé imatinib ou un autre inhibiteur de la tyrosine kinase peut également être utilisé.

Les médicaments de chimiothérapie ne pénètrent pas bien dans le cerveau et la moelle épinière en raison de la barrière hémato-encéphalique, un réseau étroit de capillaires qui limite la capacité des toxines (telles que la chimiothérapie) à pénétrer dans le cerveau. Pour cette raison, de nombreuses personnes reçoivent un traitement pour empêcher les cellules leucémiques de rester dans le système nerveux central.

Leucémie myéloïde aiguë (LMA)

Le traitement de la leucémie myéloïde aiguë (LAM) commence généralement par une chimiothérapie d’induction. Une fois la rémission obtenue, vous pourriez subir une nouvelle chimiothérapie. Les personnes présentant un risque élevé de rechute pourraient bénéficier d’une greffe de cellules souches.

Parmi les traitements de la leucémie, ceux de la LMA ont tendance à être les plus intenses et à supprimer le système immunitaire au plus haut degré. Si vous avez plus de 60 ans, vous pourriez recevoir une chimiothérapie ou des soins palliatifs moins intenses, en fonction du sous-type de votre leucémie et de votre état de santé général.

Leucémie lymphoïde chronique

Aux premiers stades de la leucémie lymphoïde chronique (LLC), une période d’attente sous surveillance sans traitement est souvent recommandée comme meilleure option thérapeutique. C’est souvent le meilleur choix, même si le nombre de globules blancs est très élevé.

Si certains symptômes, signes physiques ou modifications des analyses de sang apparaissent, le traitement est souvent instauré avec un inhibiteur de la BTK, tel qu’Imbruvica (ibrutinib) ou Calquence (acalabrutinib), ou un inhibiteur de BCL-2, tel que Venclexta (venetoclax).

Leucémie myéloïde chronique

Les inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK, un type de thérapie ciblée) ont révolutionné le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC) et ont entraîné une amélioration spectaculaire de la survie au cours des deux dernières décennies. Ces médicaments ciblent la protéine BCR-ABL qui provoque la croissance des cellules cancéreuses.

Pour ceux qui développent une résistance ou qui ne peuvent pas tolérer deux ou plusieurs de ces médicaments. L’interféron pégylé (un type d’immunothérapie) peut être utilisé.

Attente vigilante

La plupart des leucémies sont traitées de manière agressive une fois diagnostiquées, à l’exception de la LLC. De nombreuses personnes atteintes de ce type de leucémie n’ont pas besoin de traitement aux premiers stades de la maladie, et une période de surveillance est considérée comme une option de traitement standard viable.

Attendre sous surveillance ne signifie pas la même chose que renoncer au traitement et ne réduit pas la survie lorsqu’il est utilisé de manière appropriée. Des numérations globulaires sont effectuées tous les quelques mois et le traitement est instauré si des symptômes constitutionnels (fièvre, sueurs nocturnes, fatigue, perte de poids supérieure à 10 % de la masse corporelle), une fatigue progressive, une insuffisance médullaire progressive (avec un faible nombre de globules rouges ou de plaquettes), une hypertrophie douloureuse des ganglions lymphatiques, une hypertrophie significative du foie et/ou de la rate ou un nombre très élevé de globules blancs se développent.

Chimiothérapie

La chimiothérapie est le pilier du traitement des leucémies aiguës et est souvent associée à un anticorps monoclonal pour la LLC. Il peut également être utilisé pour traiter la LMC devenue résistante à un traitement ciblé.

La chimiothérapie agit en éliminant les cellules à division rapide telles que les cellules cancéreuses, mais peut également affecter les cellules normales qui se divisent rapidement, comme celles des follicules pileux. Il est le plus souvent administré sous forme de chimiothérapie combinée (deux médicaments ou plus), différents médicaments agissant à différents endroits du cycle cellulaire.

Chimiothérapie d’induction

La chimiothérapie d’induction est souvent le premier traitement utilisé lorsqu’une personne reçoit un diagnostic de leucémie aiguë. Le but de ce traitement est de réduire les cellules leucémiques dans le sang à des niveaux indétectables. Cela ne signifie pas que le cancer est guéri, mais seulement qu’il ne peut pas être détecté en examinant un échantillon de sang.

L’autre objectif du traitement d’induction est de réduire le nombre de cellules cancéreuses dans la moelle osseuse afin que la production normale des différents types de cellules sanguines puisse reprendre. Un traitement supplémentaire est nécessaire après le traitement d’induction afin que le cancer ne réapparaisse pas.

Avec AML, le protocole 7+3 est utilisé.Cela comprend trois jours d’anthracycline, soit l’idamycine (idarubicine), soit la cérubidine (daunorubicine), ainsi que sept jours d’une perfusion continue de cytarabine. Ces médicaments sont souvent administrés par cathéter veineux central à l’hôpital (les personnes sont généralement hospitalisées pendant les quatre à six premières semaines de traitement). Pour les plus jeunes, la majorité obtiendra une rémission.

Les personnes atteintes de LAL à chromosome Philadelphie positif peuvent également être traitées avec un inhibiteur de la tyrosine kinase, tel que Sprycel (dasatinib). Une fois la rémission obtenue, un traitement est utilisé pour empêcher les cellules leucémiques de rester dans le cerveau et la moelle épinière.

Dans le cas de la leucémie promyélocytaire aiguë (LPA), le traitement d’induction comprend également le médicament ATRA (acide tout trans rétinoïque) associé au Trisenox (trioxyde d’arsenic).

Bien que le traitement d’induction entraîne souvent une rémission complète, un traitement supplémentaire est nécessaire pour éviter la récidive de la leucémie.

Chimiothérapie de consolidation et d’intensification

Dans les leucémies aiguës, les options après la chimiothérapie d’induction et la rémission comprennent soit une chimiothérapie supplémentaire (chimiothérapie de consolidation), soit une chimiothérapie à haute dose plus une greffe de cellules souches.

• Dans le cas de la LAM, le traitement le plus courant consiste en trois à cinq cycles de chimiothérapie supplémentaire, même si, pour les personnes atteintes d’une maladie à haut risque, une greffe de cellules souches est souvent recommandée.
• Dans la LAL, la chimiothérapie de consolidation est généralement suivie d’une chimiothérapie d’entretien, mais une greffe de cellules souches peut également être recommandée pour certaines personnes.

Chimiothérapie d’entretien (pour TOUS)

Dans la LAL, une chimiothérapie supplémentaire après une chimiothérapie d’induction et de consolidation est souvent nécessaire pour réduire le risque de rechute et améliorer la survie à long terme.Les médicaments utilisés comprennent souvent le méthotrexate ou le 6-MP (6-mercaptopurine).

Chimiothérapie pour la LLC

Lorsque des symptômes apparaissent dans la LLC, un inhibiteur de BTK ou un inhibiteur de BCL-2 peut être utilisé.

Chimiothérapie pour la LMC

Le traitement principal de la LMC repose sur les inhibiteurs de la tyrosine kinase, mais une chimiothérapie peut occasionnellement être recommandée. Des médicaments tels que Hydrea (hydroxyurée), la cytarabine, le cyclophosphamide, la vincristine ou le Myleran (busulfan) peuvent être utilisés pour réduire un nombre très élevé de globules blancs ou une hypertrophie de la rate.

Effets secondaires

Les effets secondaires courants de la chimiothérapie peuvent varier selon les différents médicaments utilisés, mais peuvent inclure :

• Dommages aux tissus: Les anthracyclines sont des vésicants et peuvent provoquer des lésions tissulaires si elles s’infiltrent dans les tissus entourant le site de perfusion.
• Suppression de la moelle osseuse: Les dommages causés aux cellules à division rapide de la moelle osseuse entraînent souvent de faibles taux de globules rouges (anémie induite par la chimiothérapie), de globules blancs tels que les neutrophiles (neutropénie induite par la chimiothérapie) et de plaquettes (thrombocytopénie induite par la chimiothérapie). En raison d’un faible nombre de globules blancs, il est extrêmement important de prendre des précautions pour réduire le risque d’infection.
• Perte de cheveux: La perte de cheveux est courante, pas seulement sur le dessus de la tête. Vous pouvez vous attendre à perdre des cheveux au niveau des sourcils, des cils et des poils pubiens.
• Nausées et vomissements: Les médicaments destinés à traiter et à prévenir les vomissements associés à la chimiothérapie peuvent réduire considérablement ce phénomène.
• Plaies buccales: Les plaies buccales sont courantes, bien que des changements alimentaires, ainsi que des bains de bouche, puissent améliorer le confort. Des changements de goût peuvent également survenir.
• Urine rouge: Les médicaments à base d’anthracycline ont été surnommés les « diables rouges » en raison de cet effet secondaire courant. L’urine peut être d’apparence rouge vif à orange, commençant peu de temps après la perfusion et persistant environ un jour après sa fin. Même si cela peut être surprenant, ce n’est pas dangereux.
• Neuropathie périphérique: Des engourdissements, des picotements et des douleurs au niveau des bas et des gants (pieds et mains) peuvent survenir, en particulier avec des médicaments tels que la vincristine.
• Syndrome de lyse tumorale: La dégradation rapide des cellules leucémiques peut entraîner une affection connue sous le nom de syndrome de lyse tumorale. Les résultats incluent des taux élevés de potassium, d’acide urique, d’azote uréique sanguin (BUN), de créatinine et de phosphate dans le sang. Le syndrome de lyse tumorale est moins problématique que par le passé et est traité avec des liquides intraveineux et des médicaments pour abaisser le taux d’acide urique.
• Diarrhée

Étant donné que de nombreuses personnes qui développent une leucémie sont jeunes et devraient survivre au traitement, les effets tardifs du traitement, qui peuvent survenir des années ou des décennies après le traitement, sont particulièrement préoccupants.

Thérapie ciblée

Les thérapies ciblées sont des médicaments qui ciblent spécifiquement les cellules cancéreuses ou les voies impliquées dans la croissance et la division des cellules cancéreuses. Contrairement aux médicaments de chimiothérapie, qui peuvent affecter à la fois les cellules cancéreuses et les cellules normales du corps, les thérapies ciblées se concentrent sur les mécanismes qui soutiennent spécifiquement la croissance du type de cancer diagnostiqué. Pour cette raison, ils peuvent avoir moins d’effets secondaires que la chimiothérapie (mais pas toujours).

En plus des thérapies ciblées mentionnées ci-dessous, il existe un certain nombre de médicaments qui peuvent être utilisés contre la leucémie en rechute ou contre les leucémies hébergeant des mutations génétiques spécifiques.

Inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) pour la LMC

Les inhibiteurs de la tyrosine (ITK) sont des médicaments qui ciblent des enzymes appelées tyrosine kinases pour interrompre la croissance des cellules cancéreuses.

Dans le cas de la LMC, les ITK ont révolutionné le traitement et ont considérablement amélioré la survie au cours des deux dernières décennies.L’utilisation continue de ces médicaments peut souvent entraîner une rémission à long terme et une survie à la LMC.

Les médicaments actuellement disponibles comprennent :

• Gleevec (imatinib)
• Bosulif (bosutinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Tasigna (nilotinib)
• Iclusig (ponatinib)

Inhibiteurs de kinase pour la LLC

En plus des anticorps monoclonaux, qui constituent le pilier du traitement, des inhibiteurs de kinases peuvent être utilisés pour la LLC.

Les médicaments comprennent :

• Imbruvica (ibrutinib): Ce médicament inhibe la tyrosine kinase de Bruton (BTK) et peut être efficace dans la LLC difficile à traiter.
• Calquence (acalabrutinib): Ce médicament inhibe également la BTK, empêchant l’activation des cellules B et la signalisation médiée par les cellules B, et est utilisé pour traiter la LLC et le lymphome à cellules du manteau.
• Jaypirca (pirtobrutinib) :Ce médicament est un inhibiteur non covalent de la BTK qui peut être utilisé après avoir été traité avec un inhibiteur covalent de la BTK. C’est pour la LLC récidivante ou récidivante.
• Zydelig (idélalisib): Ce médicament bloque une protéine (P13K) et peut être utilisé lorsque les autres traitements ne fonctionnent pas.
• Copiktra (duvélisib): Ce médicament inhibe les phosphoinositide-3 kinases et est utilisé pour traiter la leucémie lymphoïde chronique récidivante ou réfractaire ou le petit lymphome lymphocytaire.
• Venclextra (vénétoclax): Ce médicament bloque une protéine (BCL-2) et peut être utilisé pour traiter la LLC.

Copiktra est accompagné d’un avertissement concernant un risque accru possible de décès et d’effets secondaires graves. Si vous prenez Copiktra, discutez avec votre professionnel de la santé des risques et des avantages du traitement par Copiktra. De plus, discutez de toutes vos questions ou préoccupations, y compris des traitements alternatifs possibles.

Anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont similaires aux anticorps naturels que votre corps fabrique pour combattre les infections. Ce sont des versions synthétiques conçues pour attaquer les cellules cancéreuses.

Pour la LLC, les anticorps monoclonaux constituent le pilier du traitement, souvent associé à la chimiothérapie. Ces médicaments ciblent une protéine (CD20) présente à la surface des cellules B.

Les médicaments actuellement approuvés comprennent :

• Rituxan (rituximab)
• Gazyva (obinutuzumab)
• Arzerra (ofatumumab)

Ces médicaments peuvent être très efficaces, même s’ils ne fonctionnent pas aussi bien chez les personnes présentant une mutation ou une délétion du chromosome 17.

Pour la LAL à cellules B réfractaire, les anticorps monoclonaux Blincyto (blinatumomab) ou Besponsa (inotuzumab) peuvent être utilisés.

Inhibiteurs du protéasome

Pour la LAL réfractaire, l’inhibiteur du protéasome Velcade (bortézomib) peut être utilisé.

Immunothérapie

Il existe une large gamme de traitements entrant dans la catégorie générale de l’immunothérapie. Ces médicaments agissent en ordonnant à votre propre système immunitaire de combattre le cancer.

Thérapie cellulaire CAR T

La thérapie par cellules CAR T (thérapie par cellules T avec récepteurs d’antigènes chimériques) utilise les propres cellules (cellules T) d’une personne pour lutter contre le cancer. Cela commence par une procédure au cours de laquelle les lymphocytes T sont collectés dans le corps et modifiés en laboratoire pour cibler une protéine à la surface des cellules leucémiques. On les laisse ensuite se multiplier avant d’être réinjectés dans l’organisme, où ils éliminent souvent les cellules leucémiques en quelques semaines.

Les médicaments actuellement approuvés comprennent :

• Kymriah (tisagenlecleucel)
• Tecartus (brexucabtagene autoleucel)

Interféron

Les interférons sont des substances fabriquées par le corps humain qui contrôlent la croissance et la division des cellules cancéreuses, entre autres fonctions immunitaires. Contrairement à la thérapie cellulaire CAR T, conçue pour attaquer des marqueurs particuliers sur les cellules leucémiques, les interférons ne sont pas spécifiques et ont été utilisés dans de nombreux contextes, du cancer aux infections chroniques.

L’interféron alpha, un interféron synthétique, était autrefois couramment utilisé pour traiter la LMC, mais il est désormais utilisé plus souvent chez les personnes atteintes de LMC qui ne peuvent tolérer les autres traitements.Il peut être administré par injection (sous-cutanée ou intramusculaire) ou par voie intraveineuse et est administré pendant une longue période.

Greffes de moelle osseuse/cellules souches

Les greffes de cellules hématopoïétiques, ou greffes de moelle osseuse et de cellules souches, fonctionnent en remplaçant les cellules hématopoïétiques de la moelle osseuse qui se transforment en différents types de cellules sanguines. Avant ces greffes, les cellules de la moelle osseuse d’une personne sont détruites. Ils sont ensuite remplacés par des cellules données qui reconstituent la moelle osseuse et produisent éventuellement des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes sains.

Espèces

Alors que les greffes de moelle osseuse (cellules prélevées dans la moelle osseuse et injectées) étaient autrefois plus courantes, les greffes de cellules souches du sang périphérique sont désormais utilisées. Les cellules souches sont prélevées dans le sang d’un donneur (selon une procédure similaire à la dialyse) et collectées. Des médicaments sont administrés au donneur avant cette procédure pour augmenter le nombre de cellules souches dans le sang périphérique.

Les types de greffes de cellules hématopoïétiques comprennent :

• Greffes autologues: Transplantations dans lesquelles les propres cellules souches d’une personne sont utilisées
• Greffes allogéniques: Transplantations dans lesquelles les cellules souches proviennent d’un donneur, tel qu’un frère ou une sœur ou un donneur inconnu mais compatible
• Greffes de sang de cordon ombilical
• Greffe de cellules souches non ablatives : ces greffes sont des « mini-greffes » moins invasives qui ne nécessitent pas l’oblitération de la moelle osseuse avant la greffe. Ils fonctionnent selon un processus de greffe contre tumeur maligne dans lequel les cellules du donneur aident à combattre les cellules cancéreuses plutôt qu’en remplaçant les cellules de la moelle osseuse.

Utilisations

Une greffe de cellules hématopoïétiques peut être utilisée après une chimiothérapie d’induction avec à la fois la LMA et la LAL, en particulier pour les maladies à haut risque.L’objectif du traitement de la leucémie aiguë est la rémission et la survie à long terme. Dans le cas de la LLC, la transplantation de cellules souches peut être utilisée lorsque les autres traitements ne permettent pas de contrôler la maladie. Les greffes de cellules souches étaient autrefois le traitement de choix contre la LLC, mais elles sont désormais beaucoup moins utilisées.

Les greffes non ablatives peuvent être utilisées chez les personnes qui ne toléreraient pas la chimiothérapie à haute dose requise pour une greffe de cellules souches traditionnelle (par exemple, les personnes de plus de 50 ans). Ils peuvent également être utilisés en cas de récidive de la leucémie après une précédente greffe de cellules souches.

Effets secondaires et complications

Les greffes de cellules souches sont des procédures majeures qui peuvent parfois permettre de guérir. Mais ils peuvent avoir une mortalité importante. Cela est principalement dû à l’absence de cellules combattant les infections entre le conditionnement et au temps nécessaire aux cellules données pour se développer dans la moelle osseuse, pendant lequel il reste peu de globules blancs pour combattre les infections.

Voici quelques complications possibles :

• Immunosuppression: Un système immunitaire sévèrement affaibli est responsable du taux de mortalité relativement élevé de cette procédure.
• Maladie du greffon contre l’hôte : La maladie du greffon contre l’hôte survient lorsque les cellules données attaquent les propres cellules d’une personne et peut être à la fois aiguë et chronique.

Médecine complémentaire

Il n’existe actuellement aucun traitement alternatif efficace pour traiter la leucémie, bien que certains traitements intégratifs contre le cancer, tels que la méditation, la prière, le yoga et les massages, puissent vous aider à faire face aux symptômes de la leucémie et à ses traitements.

Il est important de noter que certaines vitamines peuvent interférer avec les traitements contre le cancer.

L’incertitude générale dans ce domaine est un bon rappel pour parler à votre oncologue des vitamines, des compléments alimentaires ou des médicaments en vente libre que vous envisagez de prendre.

Essais cliniques

De nombreux essais cliniques sont en cours visant à rechercher des moyens plus efficaces de traiter la leucémie ou des méthodes ayant moins d’effets secondaires. Les traitements contre le cancer s’améliorant rapidement, le National Cancer Institute recommande aux gens de discuter avec leur oncologue de la possibilité d’un essai clinique.

Certains des traitements testés combinent les thérapies mentionnées ci-dessus, tandis que d’autres recherchent des moyens uniques de traiter la leucémie, notamment de nombreux médicaments de nouvelle génération. La science évolue rapidement. Par exemple, le premier anticorps monoclonal n’a été approuvé qu’en 2002 et depuis lors, des médicaments de deuxième et troisième génération sont devenus disponibles. Des progrès similaires sont réalisés avec d’autres types de thérapies ciblées et d’immunothérapie.