Comment fonctionne la capitation dans les soins de santé

La capitation est un type de système de paiement des soins de santé dans lequel un médecin ou un hôpital reçoit un montant fixe par patient pendant une période prescrite par un assureur ou une association de médecins. Le coût est basé sur les coûts d’utilisation des soins de santé attendus pour un groupe de patients pour cette année.

Avec la capitation, le médecin – autrement connu sous le nom de médecin de premier recours (PCP) – reçoit un montant fixe pour chaque patient inscrit, qu’un patient demande des soins ou non. Le PCP est généralement sous contrat avec un organisme de maintenance de la santé (HMO) dont le rôle est de recruter des patients.

Cet article explique le fonctionnement de la capitation, y compris les différents modèles de capitation utilisés dans le domaine des soins de santé. Il répertorie également les avantages et les inconvénients de la capitation et la manière dont elle vous affecte en tant qu’individu.

Définition
Le terme « capitation » vient du mot latin caput, qui signifie tête, et est utilisé pour décrire l’effectif au sein d’une HMO ou d’un groupe similaire.

Comment fonctionne la capitation ?

Les paiements par capitation sont ceux convenus par contrat avec une HMO ou une entité commerciale de médecins indépendants appelée association de pratique indépendante (IPA).

Les capitations sont des paiements mensuels fixes reçus par un médecin, un hôpital ou une clinique par membre inscrit à un plan de santé. La mensualité est calculée un an à l’avance et reste fixe quelle que soit la fréquence d’accès aux services.

Les paiements par capitation sont calculés sur la base des coûts locaux et de l’utilisation moyenne des services dans cette zone. De ce fait, la rémunération (paiement des services) peut varier d’un État ou d’une ville à l’autre.

Le montant de la capitation est également influencé par le nombre de services qu’une HMO ou une IPA choisit de fournir à ses membres, notamment :

• Service de diagnostic et de traitement
• Services préventifs
• Vaccinations
• Dépistage des soins de santé
• Conseil et thérapie
• Services de télésanté
• Avantages pour la vision et l’audition

Dans certains cas, des frais par capitation distincts peuvent être fournis pour des services « supplémentaires » (comme des dépistages ou des tests) sur lesquels le médecin peut recourir en cas de besoin. D’autres plans permettent aux médecins de facturer des frais pour le service « supplémentaire » à un tarif réduit.

Capitation par pool de risques

La capitation peut également être basée sur des « pools de risques ». Il s’agit de groupes de personnes dont les frais médicaux sont combinés pour calculer les primes. Le risque est basé sur une évaluation par un analyste financier appelé actuaire.

Conceptuellement, les pools de risques plus importants ont des coûts d’utilisation inférieurs car le risque est réparti entre de nombreux membres. Cependant, ce n’est pas toujours le cas, car certains groupes, comme ceux dont la population est plus âgée, ont beaucoup plus recours aux soins de santé.

Si la capitation est basée sur un pool à haut risque, la HMO ou l’IPA peut offrir des incitations aux médecins ou aux hôpitaux pour garder leurs membres en bonne santé.

Dans de tels cas, un montant convenu peut être retenu jusqu’à la fin de l’exercice et débloqué uniquement si le montant total dépensé par la HMO ou l’IPA tombe en dessous d’un certain seuil. Si ce n’est pas le cas, une partie ou la totalité de l’argent pourra être conservée pour payer le montant excédentaire.

Exemples de capitation des soins de santé

Un exemple de capitation est une HMO qui négocie des frais de 500 $ par an et par membre avec un PCP approuvé. Pour un groupe HMO composé de 1 000 membres, le PCP recevrait 500 000 $ par an et, en échange, devrait fournir tous les services médicaux autorisés à ces membres pour cette année.

Si un patient individuel utilise des services de santé d’une valeur de 2 000 $, le cabinet finirait par perdre 1 500 $ sur ce patient. D’un autre côté, si quelqu’un utilise seulement 10 $ de services de santé, le cabinet pourrait réaliser un bénéfice de 490 $.

La rentabilité projetée repose en fin de compte sur la quantité de soins de santé dont le groupe est susceptible d’avoir besoin. Étant donné que les personnes âgées souffrant de maladies préexistantes seront souvent mélangées à des personnes plus jeunes et en meilleure santé, les bénéfices du projet peuvent différer considérablement des bénéfices réels.

Il existe des paiements par capitation primaires et secondaires :

• Capitation primaireC’est lorsque le PCP est payé directement par la HMO ou l’IPA.
• Capitation secondairec’est lorsqu’un fournisseur secondaire du réseau (comme un laboratoire ou un spécialiste) est payé sur les fonds du PCP.

Une autre forme de capitation récompensera les PCP pour la prévention des maladies. Dans ce modèle, le PCP peut offrir davantage de dépistages et de services de santé préventifs pour éviter des procédures médicales plus coûteuses. Ce modèle est plus courant chez les PCP qui gèrent des pools à haut risque.

Avantages d’un système de capitation

Les groupes les plus susceptibles de bénéficier d’un système de capitation des soins de santé sont les HMO et les IPA. Pour ce faire, il décourage les médecins de prodiguer plus de soins que nécessaire ou d’utiliser des procédures coûteuses qui ne sont peut-être pas plus efficaces que des procédures moins coûteuses. Cela atténue le risque de facturation excessive pour des procédures nécessaires ou non.

Le principal avantage des PCP est la diminution des coûts de tenue de livres. Un PCP sous contrat n’a pas besoin de maintenir un personnel de facturation plus important. Il n’a pas non plus besoin d’attendre pour être remboursé de ses services. La réduction de ces coûts peut permettre à un cabinet de traiter davantage de patients avec des dépenses d’exploitation globales inférieures.

Le principal avantage pour les patients est d’éviter des procédures inutiles et souvent longues qui peuvent entraîner des dépenses élevées.

Certains soutiennent que la capitation est un modèle de soins de santé plus rentable et plus responsable, et il existe des preuves à l’appui de cette affirmation.

Une étude de 2022 enRecherche sur les services de santé BMCa examiné des indicateurs de santé tels que l’hypertension artérielle, le diabète et les maladies rénales chroniques et n’a trouvé aucune différence dans les résultats entre les médecins qui opèrent sur la base d’une rémunération à l’acte et ceux qui sont remboursés par capitation.

Inconvénients d’un système de capitation

L’une des principales préoccupations concernant la capitation des soins de santé est qu’elle incite les médecins à inscrire autant de patients que possible, leur laissant de moins en moins de temps pour les voir.

Même si la capitation peut contribuer à empêcher la montée en flèche des primes en décourageant les dépenses excessives, elle peut se faire au détriment de chaque patient. Il n’est pas rare, par exemple, d’entendre comment les rendez-vous HMO peuvent ne durer que quelques minutes ou comment les médecins proposent des diagnostics sans jamais toucher un patient.

Pour augmenter la rentabilité, un cabinet peut instaurer des politiques qui excluent les procédures auxquelles le patient peut avoir droit. C’est ce qu’on appelle le « rationnement des soins de santé », une pratique dans laquelle l’accès aux services de santé essentiels est restreint en raison de contraintes ou de politiques budgétaires. Dans ce cas, la seule personne qui souffre réellement est le patient.

Certains chercheurs préviennent que même si la capitation peut améliorer les marges des assureurs, cela ne se traduit pas par une amélioration de la gamme ou de la qualité des prestations offertes aux membres. Même si cela ne signifie pas nécessairement que les services sont inadéquats, cela ne signifie pas non plus que le modèle de capitation est « meilleur » que le modèle d’assurance traditionnel rémunéré à l’acte.