Avant que l’Affordable Care Act (ACA) ne réforme l’assurance maladie aux États-Unis en 2014, les affections préexistantes jouaient souvent un rôle important dans la couverture d’assurance maladie que les gens pouvaient obtenir.
L’assurance maladie vendue sur le marché individuel/familial (non financée par l’employeur) était souscrite médicalement dans tous les États sauf six. Cela signifiait qu’une police pouvait exclure complètement les affections préexistantes, s’accompagner de primes plus élevées en fonction des antécédents médicaux du demandeur, ou simplement être indisponible à tout prix si les affections préexistantes étaient suffisamment graves.
Il est important de comprendre quelles sont les exclusions liées aux affections préexistantes, comment elles affectaient l’assurance maladie avant l’ACA et quand elles s’appliquent encore aujourd’hui.
L’ACA réorganise la période d’exclusion des affections préexistantes
Sur le marché parrainé par l’employeur, les employés individuels qui étaient par ailleurs éligibles à la couverture de l’employeur ne pouvaient pas se voir refuser ou facturer des primes supplémentaires en fonction de leurs antécédents médicaux (bien que les primes des grands et petits groupes puissent être basées sur les antécédents médicaux globaux du groupe dans de nombreux États).
Cependant, les employés qui ne pouvaient pas prouver qu’ils bénéficiaient d’une couverture continue étaient soumis à des périodes d’exclusion liées à des conditions préexistantes dont la durée variait en fonction de la durée pendant laquelle l’employé n’était pas assuré auparavant.
Maintenant que l’ACA a été mise en œuvre, la plupart des gens ne sont plus soumis aux périodes d’exclusion liées aux affections préexistantes.
Bien que, comme indiqué ci-dessous, les régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis sur le marché individuel aient des règles différentes, et les régimes Medigap peuvent également imposer des périodes d’exclusion pour des conditions préexistantes dans certains cas. Les régimes qui ne sont pas réglementés par l’ACA, tels que les régimes de santé à court terme, ne couvrent généralement pas les affections préexistantes.
Conditions préexistantes
Une maladie préexistante est un problème de santé qui existait déjà (officiellement diagnostiqué ou simplement symptomatique) avant que vous souscriviez à une assurance maladie ou que vous ne souscriviez à un nouveau plan de santé.
Pratiquement n’importe quel problème médical pouvait relever d’une condition préexistante à l’époque pré-ACA. Les conditions préexistantes peuvent aller de quelque chose d’aussi courant que l’asthme ou l’acné à quelque chose d’aussi grave que les maladies cardiaques, le cancer et le diabète. Ces problèmes de santé chroniques qui touchent une grande partie de la population étaient tous considérés comme des affections préexistantes.
Comment fonctionnaient les exclusions de conditions préexistantes avant l’ACA
Avant 2014, lorsque l’ACA a considérablement remanié le secteur de l’assurance maladie, certains régimes de santé acceptaient de nouveaux inscrits, mais avec une période d’exclusion relative aux conditions préexistantes. Il s’agissait d’une période d’attente avant qu’une couverture ne soit accordée pour tout ce qui concernait la maladie préexistante.
Cela était plus courant pour les régimes parrainés par l’employeur que pour les régimes de marché individuels, car les régimes de marché individuels avaient tendance à adopter une approche plus draconienne des conditions préexistantes – les excluant indéfiniment, facturant des primes plus élevées ou refusant complètement la demande. Mais certains plans de marché individuels comportaient des exclusions de conditions préexistantes pour une durée limitée seulement.
Si vous aviez une période d’exclusion pour une maladie préexistante, vous n’étiez couvert pour aucun soin ou service lié à votre maladie préexistante pendant une durée prédéterminée, malgré le paiement de vos primes mensuelles.
Cela signifiait que tout nouveau problème de santé non lié survenant pendant cette période était couvert par la compagnie d’assurance maladie, mais que tous les problèmes de santé liés à l’affection préexistante n’étaient couverts qu’à la fin de la période d’exclusion de l’affection préexistante.
En vertu de la HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996), les régimes (de groupe) parrainés par l’employeur étaient autorisés à imposer des périodes d’exclusion pour les affections préexistantes si un nouvel inscrit ne disposait pas d’au moins 12 mois de couverture admissible (c’est-à-dire qu’il n’était pas assuré avant de s’inscrire au régime collectif) sans interruption de 63 jours ou plus. Dix-huit mois de couverture admissible pourraient être requis si la personne adhère tardivement au régime collectif, après l’expiration de la fenêtre d’adhésion initiale.
Le plan était autorisé à examiner les six mois précédents des antécédents médicaux de la personne et à exclure les affections préexistantes traitées au cours de ces six mois, la période d’exclusion ne dépassant pas 12 mois.
La durée de la période d’exclusion relative aux affections préexistantes a été réduite du nombre de mois pendant lesquels la personne avait bénéficié d’une couverture admissible au cours des 12 mois précédents. Ainsi, une personne inscrite qui n’était pas assurée depuis quatre mois pourrait bénéficier d’une période d’exclusion de quatre mois pour une maladie préexistante avec le nouveau plan, en supposant qu’elle ait été traitée pour une maladie préexistante au cours des six derniers mois.
Certains États limitaient les conditions préexistantes au-delà des limites de la HIPAA, mais elles étaient généralement un problème auquel les gens devaient faire face s’ils rencontraient une lacune dans leur couverture avant de s’inscrire à un nouveau régime collectif avant 2014.
Sur le marché individuel, les restrictions HIPAA ne s’appliquaient généralement pas. Dans de nombreux États, les assureurs examinaient souvent les antécédents médicaux des candidats pendant cinq ans ou plus et pouvaient exclure les affections préexistantes pour une durée généralement illimitée. Ils pouvaient également rejeter purement et simplement les demandes, sur la base des antécédents médicaux du demandeur, bien qu’une poignée d’États l’interdisent.
Loi sur les soins abordables
L’Affordable Care Act a modifié la façon dont les maladies préexistantes sont traitées aux États-Unis. Sur le marché individuel/familial (c’est-à-dire les régimes que les gens achètent eux-mêmes, plutôt que d’obtenir auprès d’un employeur), les assureurs maladie ne sont plus autorisés à prendre en compte vos antécédents médicaux lorsqu’ils décident de vous vendre ou non une police d’assurance maladie.
C’est le cas depuis 2014, lorsque l’essentiel de l’ACA a été mis en œuvre. Les régimes d’assurance maladie ne peuvent pas exclure une maladie préexistante de la couverture, ni vous facturer davantage parce que vous souffrez d’une maladie préexistante.
Il en va de même pour le marché parrainé par l’employeur. Ainsi, les régimes d’assurance maladie collectifs n’ont plus de périodes d’exclusion pour les affections préexistantes, que l’assuré ait ou non des antécédents de couverture continue et/ou des affections préexistantes. Dès que la couverture de l’inscrit devient effective, la personne est entièrement couverte selon les termes du plan de santé, sans exception pour les conditions préexistantes.
Notez que l’ACA autorise toujours les régimes de santé parrainés par l’employeur à avoir des périodes d’attente allant jusqu’à trois mois avant que la couverture d’un employé n’entre en vigueur, de sorte qu’un nouvel employé peut devoir travailler pendant quelques mois avant d’être éligible à être couvert par le régime de l’employeur.Cependant, une fois que le plan entre en vigueur, il ne peut imposer un délai de carence supplémentaire sur des conditions préexistantes.
L’ACA permet également aux régimes de grands groupes (mais pas aux régimes de petits groupes) d’avoir des taux de prime basés sur les antécédents médicaux globaux du groupe. Ainsi, les employés individuels ne peuvent pas bénéficier de tarifs plus élevés en fonction de leurs conditions préexistantes, mais les antécédents médicaux globaux du groupe peuvent être pris en compte pour fixer les primes globales du groupe.
Remarque sur la taille du groupe : dans la plupart des États, « grand groupe » signifie 51 employés ou plus, mais il existe quatre États où les régimes pour petits groupes sont vendus à des employeurs comptant jusqu’à 100 employés, et le marché des grands groupes commence à 101 employés.(Le Colorado passera au seuil de 51 employés pour les régimes de grands groupes en 2026, ne laissant que la Californie, New York et le Vermont avec le seuil plus élevé.)Notez également que les grands employeurs ont tendance à s’auto-assurer plutôt que de souscrire une assurance maladie auprès d’une compagnie d’assurance.
Les plans bénéficiant de droits acquis et de droits acquis (pré-ACA) achetés sur le marché individuel sont cependant différents. Ils ne sont pas tenus d’adhérer aux règles de l’ACA concernant la couverture des affections préexistantes et peuvent continuer d’exclure les affections préexistantes des membres.
Les régimes de marché individuels bénéficiant de droits acquis n’ont pas pu inscrire de nouveaux membres depuis mars 2010, et les régimes de marché individuels bénéficiant de droits acquis n’ont pas pu inscrire de nouveaux membres depuis fin 2013 (les employeurs n’ont pas pu souscrire à ces régimes depuis ces mêmes périodes, mais les régimes collectifs existants peuvent continuer à ajouter des employés nouvellement éligibles). Mais si une personne inscrite existante bénéficiait déjà d’une exclusion liée à une maladie préexistante, celle-ci peut continuer à s’appliquer indéfiniment.
Exclusions de conditions préexistantes et Medicare
Medicare couvre les conditions préexistantes, sans délai d’attente. Cependant, l’assurance complémentaire Medicare (Medigap) peut imposer des délais d’attente en cas de pathologies préexistantes dans certains cas.
Dès que vous aurez 65 ans et que vous serez inscrit à Medicare Part B (ainsi qu’à Medicare Part A), votre fenêtre d’inscription initiale de six mois pour Medigap commencera. Pendant ces six mois, vous pouvez choisir n’importe quel plan Medigap disponible dans votre région. L’assureur doit vous accepter quels que soient vos problèmes de santé et ne peut pas vous facturer une prime plus élevée en fonction de vos antécédents médicaux.
Mais si vous n’aviez pas de couverture continue avant de vous inscrire à Medicare (c’est-à-dire si vous aviez un écart de couverture de plus de 63 jours avant l’entrée en vigueur de votre plan Medicare), l’assureur Medigap peut imposer une période d’attente allant jusqu’à six mois avant que le plan ne verse des prestations pour des conditions préexistantes.
Il n’y a pas de période d’inscription ouverte annuelle fédérale pour Medigap comme c’est le cas pour Medicare Advantage et Medicare Part D. Ainsi, si vous postulez à un plan Medigap après la fin de votre période d’inscription initiale, l’assureur peut examiner vos antécédents médicaux pour déterminer s’il doit ou non accepter votre demande et combien vous facturer (notez que certains États l’interdisent, mais la plupart ne le font pas.)
Il existe des situations limitées qui déclenchent des fenêtres d’émission garantie, pendant lesquelles vous pouvez vous inscrire à certains plans Medigap et l’assureur ne peut pas vous rejeter en fonction de vos antécédents médicaux.Mais même si vous souscrivez avec un droit à émission garantie et que vous n’aviez pas de couverture dans les 63 jours précédant votre inscription, l’assureur Medigap peut imposer une période d’attente allant jusqu’à six mois avant que le plan ne couvre vos conditions préexistantes.
Conditions préexistantes couvertes par la couverture maladie non réglementées par l’ACA
Il existe différents types de couverture maladie qui ne sont pas réglementés par la Loi sur les soins abordables (ou ne sont tout simplement pas du tout une assurance maladie) et ne sont donc pas considérés comme une couverture minimale essentielle.
Cela comprend les plans de santé à court terme, les plans d’indemnisation fixe, les plans ministériels de partage des soins de santé, les plans de soins primaires directs et les plans du Farm Bureau dans certains États.
Si vous souscrivez à l’un de ces types de couverture, vous constaterez probablement que les conditions préexistantes sont exclues. Avec n’importe quel plan de santé, c’est toujours une bonne idée de lire attentivement les petits caractères. Mais cela est particulièrement vrai si vous souscrivez un plan qui n’est pas considéré comme une couverture minimale essentielle.
Résumé
Une période d’exclusion pour affection préexistante est une période de temps, après l’entrée en vigueur d’un plan de santé, pendant laquelle une affection préexistante (ou plusieurs affections préexistantes) ne sera pas couverte par le plan. C’était courant avant l’Affordable Care Act, mais la plupart des régimes de santé ne peuvent plus imposer d’exclusions liées aux affections préexistantes maintenant que l’ACA a été mise en œuvre.
Mais vous devez toujours être conscient de leur fonctionnement si vous vous inscrivez à Medicare et à un plan Medicare Supplement. Et si vous envisagez un plan de santé qui n’est pas réglementé par l’ACA, il est probable que le plan ne couvre pas du tout les conditions préexistantes. C’est l’une des nombreuses raisons de s’en tenir aux régimes entièrement conformes à l’ACA, car les réglementations qui s’appliquent à ces régimes sont conçues pour protéger les consommateurs et garantir qu’une couverture est disponible lorsqu’ils en ont besoin.
