Lorsque votre médecin recommande un test, un médicament ou une procédure et que votre assurance maladie ne couvre pas les soins dont vous avez besoin, cela peut être effrayant.
S’il existe un autre test, médicament ou procédure qui fonctionnera et que votre régime de santé couvrira, alors cette situation n’est qu’une nuisance irritante. Mais s’il n’existe pas d’autre option, la situation peut devenir un problème bien plus grave.
Lorsqu’un refus de réclamation ou de préautorisation vous arrive, il est courant d’être en colère et de vouloir lutter contre le refus. Cependant, avant de consacrer votre énergie à ce processus, assurez-vous d’abord de savoir exactement ce qui s’est passé, pourquoi votre régime de santé a déclaré qu’il ne paierait pas et quelles options vous avez si cela se produit.
Comprendre le terme « couverture »
Tout d’abord, il est important de comprendre que « couvrir » ne signifie pas nécessairement « payer ». En fonction des spécificités de votre régime et des soins dont vous avez eu besoin jusqu’à présent dans l’année, vous constaterez peut-être que vous devrez payer de votre poche pour un service même s’il est couvert par votre régime d’assurance maladie. Ce serait le cas, par exemple, si la prestation est soumise à une franchise que vous n’avez pas encore respectée.
Dans ce cas, vous bénéficierez toujours du tarif négocié en réseau par votre assureur (au lieu de payer la totalité de la facture du fournisseur), mais vous devrez payer la facture vous-même jusqu’à ce que votre franchise soit atteinte.
N’oubliez pas que si votre plan de santé couvre les soins hors réseau et que vous avez choisi de faire appel à un fournisseur hors réseau, la franchise et les autres frais remboursables sont probablement nettement plus élevés qu’ils ne le seraient pour les soins en réseau. De plus, un fournisseur hors réseau n’a pas de tarif négocié avec votre plan de santé. Ainsi, ils peuvent équilibrer votre facture même si votre régime de santé paie une partie de la facture.
Raisons pour lesquelles votre assurance maladie ne paiera pas les soins dont votre fournisseur de soins de santé vous dit avoir besoin
1. Ce dont vous avez besoin n’est pas une prestation couverte par votre régime de santé
Lorsque votre régime d’assurance maladie refuse votre demande ou votre demande de préautorisation pour cette raison, cela signifie essentiellement que votre police ne couvre pas ce test, ce traitement ou ce médicament, quelles que soient les circonstances.
Votre assureurdevraitsavoir exactement quelles prestations votre police offre et ce qui n’est pas couvert, maisparfois votre assureur se trompe. Vérifiez soigneusement votre police. Si votre assurance maladie couvre votre travail, vérifiez auprès de votre bureau des avantages sociaux pour voir si vous bénéficiez réellement d’une couverture pour le service qui, selon votre assurance maladie, n’est pas couvert.
Aux États-Unis, les plans de santé de petits groupes et individuels/familiaux entrés en vigueur en janvier 2014 ou après doivent couvrir les prestations de santé essentielles de l’Affordable Care Act. Mais les régimes d’employeur auto-assurés et de grands groupes, ainsi que les régimes bénéficiant de droits acquis/grand-mère (pré-ACA) ne sont pas tenus d’offrir cette même couverture.
Dans la plupart des États, « petit groupe » désigne un employeur comptant jusqu’à 50 employés. Mais en Californie, au Colorado, à New York et au Vermont, les groupes comptant jusqu’à 100 employés sont considérés comme de petits groupes, ce qui signifie que leurs régimes de santé couvrent les prestations de santé essentielles, à moins qu’ils ne bénéficient de droits acquis ou d’auto-assurance. En 2026, cependant, le Colorado passera à la définition de « petit groupe » pouvant accueillir jusqu’à 50 employés, qui est utilisée dans la plupart des autres États.
Si vous estimez qu’on vous refuse des prestations qui sont réellement couvertes par votre régime, suivez la procédure d’appel décrite dans le livret de votre régime de santé. Demandez également l’aide de votre bureau des avantages sociaux si votre couverture est basée sur l’emploi, ou du commissaire aux assurances de votre État.
Notez que si votre régime est un régime auto-assuré parrainé par l’employeur, le commissaire aux assurances ne pourra pas vous aider, car les régimes auto-assurés ne sont pas réglementés au niveau de l’État. Cependant, vous pouvez contacter le ministère du Travail des États-Unis pour obtenir de l’aide concernant un plan de santé auto-assuré.
2. Vous avez reçu les soins d’un fournisseur hors réseau lorsque la couverture de votre plan de santé est limitée aux fournisseurs en réseau
Si vous disposez d’un HMO ou d’un EPO, à quelques exceptions près, votre couverture est limitée aux prestataires du réseau avec lesquels votre plan de santé a un contrat. Votre assurance maladie ne paiera pas si vous faites appel à un fournisseur hors réseau.
Si vous demandez une pré-autorisation et que votre demande de pré-autorisation a été refusée en raison du fournisseur que vous avez choisi, vous pouvez simplement soumettre à nouveau la demande en utilisant un fournisseur en réseau plutôt qu’un fournisseur hors réseau. Ou, s’il n’existe aucun prestataire du réseau capable de vous fournir le traitement dont vous avez besoin, vous pouvez demander à votre plan de santé une exception pour interruption du réseau (qui peut être accordée ou non).
Cependant, si vous avez déjà reçu les soins et que votre régime de santé ne paie pas votre réclamation parce que vous êtes hors réseau, vous aurez un combat plus difficile à mener.
Vous pourriez réussir si vous pouvez démontrer qu’aucun fournisseur en réseau n’était capable de fournir ce service particulier et que vous avez donc dû sortir du réseau.
Vous pourriez également réussir si vous pouvez démontrer qu’il s’agissait d’une urgence et que vous vous êtes adressé au prestataire le plus proche capable de vous prodiguer les soins dont vous aviez besoin, ou que le traitement a été dispensé dans un hôpital du réseau.
Cela est dû à la loi No Surprises, qui garantit que les soins d’urgence sont couverts comme des soins en réseau, que le service d’urgence fasse ou non partie du réseau du plan de santé. La loi No Surprises garantit également que les patients ne paient que la participation aux coûts du réseau pour les soins reçus d’un prestataire hors réseau dans un établissement médical du réseau.
3. Votre plan de santé ne pense pas que le test, le traitement ou le médicament soit médicalement nécessaire
Si votre réclamation ou demande d’autorisation préalable a fait l’objet d’un refus pour raison médicale, il semble que votre assurance maladie ne paiera pas parce qu’elle pense que vous n’avez pas vraiment besoin des soins recommandés par votre médecin. C’est peut-être ce que dit réellement votre plan de santé, mais ce n’est peut-être pas le cas.
Il existe certaines raisons pour un refus de nécessité médicale qui ne le sont pas.vraimentcela signifie que votre plan de santé pense que les soins sont inutiles. Afin de comprendre exactement ce que signifie exactement votre refus de nécessité médicale, vous devrez creuser un peu. La bonne nouvelle est que ces recherches pourraient bien vous montrer le chemin à suivre pour faire approuver votre demande de préautorisation ou payer votre réclamation, si vous modifiez un peu votre approche.
Il est également important de comprendre que les régimes d’assurance utilisent de plus en plus d’algorithmes d’intelligence artificielle (IA) pour rejeter les réclamations sans qu’une personne réelle n’examine la réclamation et n’examine le dossier médical du patient.Votre demande peut donc avoir été refusée sans un examen approfondi, et il est dans votre intérêt de contester les décisions défavorables prises par votre régime d’assurance maladie.
Si vous avez reçu une réclamation ou une préautorisation fondée sur une nécessité médicale, il s’agit d’un scénario dans lequel vous pouvez et devez demander l’aide de votre praticien. Votre professionnel de la santé a recommandé le service pour une raison et il pourra communiquer cette raison à votre assureur.
Dans certains cas, l’assureur peut alors approuver la procédure, ou il peut travailler avec votre praticien pour approuver une autre approche que l’assureur et le prestataire de soins de santé considèrent médicalement nécessaire.
Sachez que si le traitement consiste en un médicament sur ordonnance coûteux, le régime d’assurance maladie peut exiger une thérapie par étapes avant d’accepter de couvrir le médicament en question. Cela signifierait qu’ils veulent que vous essayiez d’abord un médicament moins cher et ne couvriraient l’option la plus chère que si le premier ne parvient pas à traiter votre maladie.
Pour les régimes de santé sans droits acquis, la loi sur les soins abordables garantit aux consommateurs le droit à une procédure d’appel interne et externe.
Alors si votre réclamation ou préautorisation est refusée, n’abandonnez pas ! Vous et votre professionnel de la santé pouvez travailler ensemble pour naviguer dans le processus d’appel. Vous constaterez peut-être que votre procédure est approuvée ou qu’un autre arrangement est conclu qui vous permet de toujours bénéficier d’une couverture pour les soins qui seront appropriés à votre situation.
Si vous avez besoin d’un médicament coûteux que votre régime d’assurance maladie refuse de couvrir, sachez que les programmes pharmaceutiques d’assistance aux patients peuvent parfois aider à couvrir le coût des médicaments alors qu’un patient aurait autrement des frais substantiels à sa charge.
Le financement des programmes d’aide aux patients peut provenir du fabricant du médicament ou d’une fondation de patients, et votre prestataire médical peut avoir plus d’informations sur ce qui pourrait être disponible. Vous pouvez également contacter directement le fabricant du médicament pour lui demander s’il dispose d’un programme d’aide aux patients et, si oui, comment fonctionne l’éligibilité au programme.
4. Votre plan de santé ne vous reconnaît pas en tant que membre couvert et autres confusions
Ce type de scénario est plus courant que la plupart des gens ne l’imaginent. Dans le système de santé complexe d’aujourd’hui, les informations sur votre couverture doivent circuler correctement de votre employeur, de votre courtier d’assurance, de votre bourse/marché d’assurance maladie ou du gouvernement (par exemple, les programmes Medicare ou Medicaid) à votre plan de santé. S’il y a un problème ou un retard en cours de route, il peut sembler que vous n’avez pas d’assurance maladie, même si c’est effectivement le cas.
Dans le même ordre d’idées, il est courant que les assureurs maladie confient à une société de gestion médicale la prise de décision quant à la prise en charge ou non de votre test, traitement ou médicament. Dans ce cas, les informations sur votre couverture doivent circuler correctement de votre plan de santé au prestataire de gestion médicale.
De même, les informations sur votre situation médicale doivent circuler correctement du cabinet de votre prestataire de soins vers le plan de santé ou son prestataire de gestion médicale. Tout problème dans le flux de ces informations peut entraîner un refus de réclamation ou un refus de votre demande de préautorisation.
Par exemple, vous avez peut-être subi une coloscopie préventive (entièrement couverte par les régimes de santé sans droits acquis), mais le médecin gastro-entérologue ou le laboratoire de pathologie l’a codée de manière incorrecte comme diagnostic. Dans ce cas, votre régime d’assurance maladie peut vous demander de payer votre franchise, mais le problème peut être corrigé une fois que tout le monde est sur la même longueur d’onde quant au caractère préventif de la coloscopie.
La bonne nouvelle est que ces refus de réclamation ou de préautorisation peuvent être relativement faciles à annuler une fois que vous comprenez exactement quel est le problème.
5. Vous n’avez pas obtenu la bonne référence ou l’autorisation préalable
Selon les règles de votre plan de santé, vous devrez peut-être obtenir une référence de votre fournisseur de soins primaires et/ou une autorisation préalable approuvée avant de recevoir divers types de soins médicaux. Si vous ne l’avez pas fait, vous risquez un refus de réclamation.
Par exemple, vous êtes peut-être habitué à avoir un PPO qui vous permet de vous adresser vous-même à un spécialiste et vous avez oublié que votre nouvelle HMO nécessite une référence de votre médecin traitant.
Selon les circonstances, vous n’aurez peut-être pas de chance. Mais vous pourrez peut-être amener votre assureur à travailler avec vous sur ce point si votre médecin traitant peut fournir une déclaration à votre assureur sur la nécessité des services que vous avez reçus.
6. Votre séjour à l’hôpital a été incorrectement classé comme patient hospitalisé ou en observation
Si Medicare ou votre régime d’assurance maladie refuse de payer un séjour à l’hôpital, la raison peut être liée à un désaccord sur le statut correct de votre hospitalisation plutôt qu’à un désaccord sur la question de savoir si vous avez réellement eu besoin des soins.
Lorsque les patients sont placés à l’hôpital, ils se voient attribuer soit un statut d’observation, soit un statut de patient hospitalisé selon un ensemble complexe de règles et de directives.
Parfois, l’hôpital et votre médecin d’admission peuvent penser que vous devriez être admis en statut de patient hospitalisé, tandis que Medicare ou votre plan de santé pense que vous auriez dû être hospitalisé en statut d’observation.
Voici le problème : si votre séjour à l’hôpital est mal classé, votre plan de santé ou Medicare peut refuser de payer la totalité de l’admission même si votre assureur convient que vous aviez besoin des soins fournis par l’hôpital. C’est un peu comme une faute technique.
Il est également important de comprendre que si vous bénéficiez de Medicare et que vous devez être transféré dans un établissement de soins infirmiers qualifié après avoir quitté l’hôpital, Medicare ne paiera le séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié que si vous avez passé au moins trois nuits à l’hôpital.
Résumé
Il existe diverses raisons pour lesquelles un régime d’assurance maladie peut refuser une demande d’autorisation préalable ou une réclamation médicale. Le service peut ne pas être couvert par le plan de santé, ou le plan de santé peut exiger que des procédures spécifiques soient suivies pour bénéficier d’une couverture (une référence d’un médecin de premier recours, par exemple). Selon le plan de santé, les soins peuvent être couverts uniquement si les prestataires médicaux sont en réseau. Et parfois, les refus sont simplement des erreurs, dues à des erreurs matérielles de la part du personnel médical ou du régime d’assurance maladie.
Mais il existe un processus d’appel disponible si vous faites face à une autorisation préalable ou à un refus de réclamation. Plus vous en saurez sur votre plan de santé et la raison pour laquelle il refuse la couverture, mieux vous serez équipé pour défendre la couverture et les soins dont vous avez besoin.
