La coassurance est une forme de partage des coûts pour payer les soins de santé. Avec la coassurance, vous et votre assureur payez une partie des frais médicaux.
Il est important de comprendre comment cela fonctionne afin de pouvoir déterminer combien vous devrez payer.
Qu’est-ce que la coassurance ?
Avec la plupart des régimes d’assurance maladie, les patients doivent payer chaque année un montant fixe pour certains services médicaux avant que le régime d’assurance maladie ne commence à payer leurs soins. C’est ce qu’on appelle une franchise annuelle.
Dans la plupart des régimes de santé, les patients doivent encore payer une partie du coût de leurs soins, même après avoir atteint leur franchise. Cependant, leur régime d’assurance en paiera également une partie. Cet arrangement est appelé coassurance.
Une fois que le patient a atteint sa franchise et que la coassurance commence à s’appliquer, le patient paie un pourcentage du coût des services médicaux supplémentaires qu’il reçoit.
Le pourcentage du coût supporté par le patient varie généralement de 10 % à 40 %, selon le plan de santé. Le régime de santé paiera les 60 à 90 % restants.
Notez que les montants de coassurance sont basés sur le tarif négocié par le réseau du plan de santé, plutôt que sur le montant facturé par le prestataire médical.
Supposons donc qu’un plan ait une coassurance de 80/20 (ce qui signifie que le patient paie 20 %) et que la franchise soit respectée. Le patient passe une IRM et le montant facturé est de 1 400 $. Mais le tarif approuvé par le plan de santé est de 800 $.
Cela signifie que le patient paiera 160 $, soit 20 % de 800 $. Ils n’auront pas à payer 20 % de la facture initiale de 1 400 $. C’est pourquoi il est important de ne payer de coassurance qu’après que la facture ait été traitée par votre régime de santé et que vous ayez reçu une explication des prestations (EOB).
Dans la plupart des cas, la coassurance s’applique aux mêmes services qui auraient été pris en compte dans la franchise si la franchise n’avait pas encore été atteinte. En d’autres termes, le patient paie 100 % du montant approuvé par le régime pour ces services jusqu’à ce que la franchise soit atteinte, puis paie ensuite le pourcentage de coassurance.
Mais certains services, comme les médicaments sur ordonnance, peuvent être couverts par une coassurance avant même que la franchise ne soit atteinte, selon les spécificités du régime.
La coassurance ne s’applique pas aux services entièrement couverts sans franchise, comme certains services de soins préventifs. Cela ne s’applique pas non plus aux services couverts par une quote-part au lieu d’une coassurance, comme consulter votre fournisseur de soins primaires (si c’est ainsi que votre plan de santé est structuré).
Copay vs coassurance
Les quotes-parts sont un montant fixe que vous payez le jour où vous bénéficiez d’un service de soins de santé. Par exemple, vous devrez peut-être payer une quote-part de 30 $ lorsque vous vous rendez au cabinet de votre médecin ou lorsque vous remplissez une ordonnance à la pharmacie. Les quotes-parts doivent généralement être payées lorsque vous recevez le service.
La coassurance est un pourcentage fixe que vous paierez pour le coût total d’une facture médicale une fois que vous aurez payé jusqu’à concurrence de votre franchise pour l’année. Votre assurance maladie paie également un pourcentage, généralement supérieur à ce que vous payez. Vous n’êtes pas obligé de payer le montant total de la coassurance au moment où vous recevez les soins, car il est calculé après que le plan de santé a réduit le prix global conformément au contrat négocié avec le prestataire médical.
Débours maximum
La coassurance fait partie du montant total que la compagnie d’assurance maladie peut exiger des patients qu’ils paient au titre de la participation aux frais au cours de l’année. C’est ce qu’on appelle le montant maximum à payer. Les franchises, les quotes-parts et la coassurance sont incluses dans le montant.
Une fois que les montants payés en franchises, quote-part et coassurance s’additionnent au montant maximum à payer par le patient, son plan de santé commencera à prendre en charge l’intégralité du coût des soins couverts en réseau pour le reste de l’année du plan (en supposant que le patient suit toutes les règles du plan pour des choses comme l’autorisation préalable, les références d’un médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste, la thérapie par étapes, etc.).
Cela signifie que le pourcentage de coassurance du patient sera de 0 % pour le reste de l’année du régime.
Limites
En vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA), les régimes de santé sont limités par des limites maximales à payer déterminées par le gouvernement fédéral. Cela s’applique aux principaux plans médicaux sur le marché individuel (à la fois via le Marketplace et achetés directement auprès des assureurs) ainsi qu’aux plans parrainés par l’employeur.
Il existe une exception pour tous les régimes qui existaient avant l’entrée en vigueur de l’ACA ou pendant la transition (appelés régimes bénéficiant de droits acquis ou de droits acquis). Et il existe également une exception pour les régimes de santé qui ne sont pas du tout réglementés par l’ACA, comme les polices d’assurance maladie à court terme.
Le plafond des dépenses personnelles s’applique aux traitements en réseau pour les prestations de santé essentielles. Pour les plans de santé 2025, le plafond est de 9 200 $ pour un individu et de 18 400 $ pour une famille.Pour 2026, ces limites sur les dépenses personnelles augmenteront respectivement à 10 150 $ et 20 300 $.Cependant, les plans fixent souvent des montants maximum à payer inférieurs au plafond fédéral.
Comment calculer la coassurance
Certains aspects du financement des soins de santé sont plus faciles à calculer que d’autres. Par exemple, vous saurez combien vous devez payer pour les franchises et les quotes-parts, car il s’agit de montants fixes fixés par votre régime d’assurance.
Le calcul du montant de la coassurance maladie est plus difficile car la coassurance représente un pourcentage du coût total du service plutôt qu’un montant fixe. Cela signifie que le montant de la coassurance peut être différent pour chaque service que vous bénéficiez.
Si un service ne coûte pas très cher, le montant de la coassurance sera faible. Toutefois, si les services de santé étaient coûteux, la coassurance sera également plus élevée.
Ce qu’il est essentiel de retenir, c’est le montant maximum à débourser sur votre plan. Si votre contrat comprend une coassurance de 20 %, cela ne signifie pas que vous payez 20 % de tous vos frais de santé au cours de l’année.
Once your spending hits your out-of-pocket maximum for the year, you’re done paying as long as the care you get is in-network and you follow the other rules your insurance provider has, like preauthorization requirements.
(Comme indiqué plus en détail ci-dessous, Original Medicare n’impose pas de plafond aux frais remboursables. Ainsi, dans le cadre de la partie B de Medicare, qui couvre les soins ambulatoires et comporte une coassurance de 20 %, il n’y a pas de limite au montant des frais de coassurance d’une personne. C’est pourquoi la plupart des bénéficiaires de Medicare bénéficient soit d’une couverture supplémentaire, de Medigap, d’un régime employeur/retraité, ou de Medicaid, soit d’une couverture Medicare Advantage, qui plafonne. frais remboursables.)
Exemple concret
Disons que vous disposez d’un régime d’assurance maladie avec ces caractéristiques :
- Franchise annuelle :1 500 $
- Coassurance :20 % de coassurance
- Débours maximum :3 000 $
Dites qu’en février, vous vous êtes coupé le doigt et avez besoin de points de suture. Le montant approuvé pour les soins, basé sur les tarifs négociés par le réseau de votre police, est de 2 400 $.
Vous devez payer les premiers 1 500 $ car c’est votre franchise. Cela laisse une facture de 900 $. Vous devrez payer 20 % de ce montant en coassurance, soit 180 $.
Cela signifie que vous paierez un total de 1 680 $ pour les points de suture et que votre police d’assurance paiera 720 $.
Disons qu’en juillet, vous subissez une intervention chirurgicale pour enlever votre vésicule biliaire. La procédure coûtera 16 000 $, après réduction négociée par le réseau de votre plan de santé. Vous avez déjà atteint votre franchise pour l’année, vous n’aurez donc à payer qu’une coassurance (20 % du coût).
Vous pourriez penser que votre responsabilité en matière de coassurance serait de 3 200 $, car cela représente 20 % de 16 000 $.
Cependant, vous n’aurez pas à payer la totalité de 3 200 $, car votre plan prévoit un montant maximum à débourser de 3 000 $ pour toute l’année.
Vous avez déjà payé 1 680 $ lorsque vous avez subi des points de suture. En soustrayant ce montant de votre débours maximum (3 000 $), il reste 1 320 $, le montant que vous devrez payer pour votre chirurgie.
Votre assurance paiera le reste (14 680 $) et couvrira désormais 100 % de vos réclamations approuvées pour le reste de l’année. Puisque vous avez atteint votre montant maximum, vous n’aurez pas à payer de quote-part supplémentaire, de coassurance ou de franchise tant que vous suivez les règles de votre plan, restez en réseau, etc.
Assurance-maladie
L’ACA a mis en place des règles qui limitaient les dépenses maximales sur tous les plans de santé sans droits acquis. Les règles adoptées plus tard ont également permis aux régimes de grand-mère (transitoires) de rester utilisés et de ne pas être soumis à des limites sur les montants maximum à débourser.
L’exception est Medicare, qui n’est pas soumis aux règles de l’ACA en matière de limites de dépenses.
Medicare original à lui seul – sans plan Medigap, sans plan complémentaire parrainé par l’employeur ou sans couverture supplémentaire de Medicaid – n’a pas de plafond sur les dépenses personnelles.
Medicare Part B couvre les soins ambulatoires, qui peuvent inclure des services de santé continus et coûteux tels que la dialyse. Le régime comporte une petite franchise qui doit être respectée (257 $ à compter de 2025). Après cela, le patient paie une coassurance de 20 % et il n’y a aucune limite quant au montant de la facture.
Sans couverture supplémentaire, la coassurance peut entraîner des dépenses personnelles élevées, en particulier pour les patients qui ont besoin de soins ambulatoires continus et coûteux, tels que des perfusions de dialyse ou de chimiothérapie. C’est pourquoi la plupart des bénéficiaires de Medicare bénéficient d’une couverture supplémentaire ou Medicare Advantage, qui plafonne les dépenses personnelles.
Medicare Part A a une franchise par période de prestations qui couvrira 60 jours d’hospitalisation. Une fois ce délai écoulé, le patient doit commencer à payer une partie de la facture – et il n’y a aucun plafond quant au montant que peuvent atteindre les dépenses personnelles du patient.Mais une couverture complémentaire prendra également en charge une partie ou la totalité de ces coûts.
Résumé
La coassurance est un type de partage des coûts dans lequel vous et votre fournisseur d’assurance maladie payez tous deux un pourcentage d’une facture médicale. Vous devrez payer les services de soins de santé que vous recevez jusqu’à ce que vous atteigniez votre franchise. Ensuite, sur la plupart des régimes, vous commencerez à payer une coassurance, ce qui signifie que vous payez un pourcentage des coûts, votre régime de santé payant le reste.
Une fois que vous aurez payé le montant maximum de vos dépenses (qui comprend les franchises, les quotes-parts et la coassurance), votre régime d’assurance paiera tous les coûts des services en réseau couverts jusqu’à la fin de l’année du régime.
Les personnes bénéficiant de l’assurance-maladie originale (traditionnelle) ont des règles différentes en matière de coassurance et de dépenses personnelles. S’ils ne bénéficient pas d’une couverture supplémentaire, leurs coûts de soins peuvent être très élevés, car Original Medicare n’a pas de plafond sur les dépenses personnelles.
