Quand Medicare ne paiera pas les soins en maison de retraite

Medicare ne couvre pas le coût des soins de longue durée, y compris les soins en maison de retraite. Medicare paiera un séjour temporaire (pas plus de 100 jours) dans un établissement de soins qualifié après un séjour à l’hôpital.Mais les soins de longue durée, c’est-à-dire l’assistance aux activités de la vie quotidienne, sans avoir recours à des soins infirmiers qualifiés, ne sont jamais couverts par le programme.

Il est important de comprendre si les prestations de Medicare couvriront les soins reçus dans une maison de retraite, dans quelles circonstances et quelles sont vos options si vous avez besoin de soins qui ne sont pas couverts par Medicare.

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Qu’est-ce qu’une maison de retraite ?

Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) ne considèrent pas la plupart des soins en maison de retraite comme médicalement nécessaires. En effet, les maisons de retraite dispensent des soins qui ne doivent pas nécessairement être dispensés par un professionnel de la santé qualifié ou agréé, tel qu’un médecin, une infirmière ou un thérapeute (par exemple, des psychologues cliniciens, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes et des orthophonistes).

Par exemple, les maisons de retraite fournissent souvent une aide pour le bain, le ménage, la cuisine, l’habillage, l’hygiène et même la marche ou la mobilisation.Les employés des maisons de retraite qui fournissent ce type d’assistance n’ont pas besoin d’avoir une formation médicale.

Malheureusement, de nombreuses personnes âgées hébergées dans des maisons de retraite s’y trouvent pour des raisons de sécurité. Ils sont incapables de vivre de manière indépendante en raison de la démence ou d’autres problèmes de santé, et il se peut qu’ils n’aient pas de famille ou de proches qui puissent les soutenir.

Selon le rapport Vital Health Statistics de février 2019 du ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS), la majorité des personnes vivant dans des maisons de retraite ont besoin de soins. Les pourcentages de personnes ayant besoin d’aide sont considérables :

Baignade : 96,7%
Habillage : 92,7%
Manger : 59,9%
Passage aux toilettes : 89,3 %
Transfert dans ou hors du lit : 86,8 %
Marche : 92%

Un besoin croissant de soins en maison de retraite

Selon une analyse des Centers for Disease Control (CDC), il y avait 1,6 million de lits de maisons de retraite agréés disponibles en 2020 et 1,3 million de résidents de longue durée dans ces lits.L’âge moyen des personnes emménageant dans des établissements de soins de longue durée est de 84 ans.

On estime que 10 000 baby-boomers atteindront 65 ans chaque jour jusqu’en 2030.L’espérance de vie augmente également. En 2022, l’espérance de vie aux États-Unis était en moyenne de 77,5 ans (74,8 ans pour les hommes et 80,2 ans pour les femmes), soit une augmentation par rapport aux 70,1 ans de 1960.Vivre plus longtemps augmente les risques de souffrir de plusieurs maladies chroniques, ce qui entraîne un risque accru de débilité.

En 2024, 6,9 millions d’Américains avaient reçu un diagnostic de maladie d’Alzheimer et ce nombre devrait augmenter à mesure que les baby-boomers vieillissent. La maladie d’Alzheimer et la démence représentent plus de 50 % de toutes les admissions en maison de retraite. Cela signifie qu’à l’avenir, de plus en plus de personnes âgées auront probablement besoin de soins de longue durée en maison de retraite, y compris de soins de mémoire.

Le coût réel des soins en maison de retraite

Selon l’enquête Genworth sur le coût des soins, le coût mensuel moyen aux États-Unis pour une chambre partagée en 2024 était de 9 277 $ par mois. Pour une chambre privée, c’était 10 646 $ par mois. Cela signifie qu’une maison de retraite coûte en moyenne à un résident 111 324 $ par an pour une chambre partagée et 127 752 $ pour une chambre privée.

Les coûts des maisons de retraite varient en fonction de l’endroit où vous vivez. Les cinq États les plus chers sont l’Alaska, l’Oregon, Hawaï, le Connecticut et New York, dans cet ordre, le coût médian des soins en maison de retraite en Alaska coûtant plus de 30 000 dollars par mois. Les États les moins chers en matière de soins en maison de retraite sont le Texas, le Missouri, l’Oklahoma, l’Arkansas et la Louisiane, avec des tarifs mensuels médians compris entre 5 500 et 7 500 dollars.

Le versement moyen des prestations de retraite de la sécurité sociale en janvier 2025 était de 1 837,91 $ par mois, pour un total d’environ 22 055 $ par an.Cela rend les maisons de retraite trop chères pour le bénéficiaire moyen de la sécurité sociale, à moins qu’il ne dispose d’autres revenus ou actifs importants. Il existe des alternatives pour les personnes qui ont besoin de soins en maison de retraite, mais celles-ci ne sont disponibles que dans des circonstances spécifiques.

Medicare paie-t-il les soins en maison de retraite ?

Les soins infirmiers qualifiés sont des soins prodigués par des infirmières diplômées sous la supervision d’un médecin. Ce type de soins peut être nécessaire si vous ou votre proche subissez un événement médical tel qu’un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque ou une fracture.

Medicare paie les soins dans un établissement de soins qualifié (qui peut être intégré à une maison de retraite, selon l’emplacement) si vous avez été récemment admis à l’hôpital et avez besoin de soins qualifiés quotidiens. Pour bénéficier de cette couverture Medicare Part A, vous devez avoir été admis à l’hôpital en tant que patient hospitalisé pendant au moins trois jours. Le jour de votre transfert vers l’établissement de soins qualifié ne compte pas comme l’un des trois jours (notez qu’il existe quelques exceptions à cette règle, renseignez-vous donc auprès de votre médecin).

CMS définit les soins aux patients hospitalisés de manière très spécifique. En vertu de la règle des deux minuits, Medicare ne vous considère comme un patient hospitalisé (tel que couvert par Medicare Part A) que si votre séjour devrait durer plus de deux minuits.etsi votre niveau de soins est considéré comme médicalement nécessaire. Cela signifie que vous ne pouvez pas être à l’hôpital pour recevoir des soins qui pourraient tout aussi facilement être administrés ailleurs.

Si vous ne remplissez pas ces qualifications, vous serez placé en observation, soins couverts par Medicare Part B. Si vos soins ont été considérés comme une observation plutôt qu’un patient hospitalisé, vous ne serez pas éligible à la couverture d’un établissement de soins infirmiers qualifié après votre départ de l’hôpital.

Si vous obtenez l’approbation pour des soins infirmiers qualifiés, Medicare Part A couvre pour vous les 20 premiers jours sans frais supplémentaires. Pour les jours 21 à 100, vous paierez 209,50 $ par jour en 2025. Après 100 jours, vous devrez payer vos propres soins.De nombreux bénéficiaires originaux de Medicare bénéficient d’une couverture supplémentaire de Medigap, d’un régime d’employeur ou de retraité, ou de Medicaid, qui peuvent tous aider à payer les frais remboursables pour les soins dans un établissement de soins infirmiers qualifiés.

Quels services Medicare paie-t-il ?

Certains des services couverts par Medicare pendant votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié (pendant que vous recevez quotidiennement des soins infirmiers qualifiés) comprennent :

Transport médical entre établissements
Votre chambre et vos repas
Soins prodigués par un professionnel de la santé
Physiothérapie, ergothérapie ou orthophonie
Conseils diététiques
Médicaments (Medicare Part D offre une couverture des médicaments ambulatoires, mais Medicare Part A couvre les médicaments reçus dans un hôpital ou un établissement de soins infirmiers qualifié, ce qui signifie qu’il n’y a pas de frais supplémentaires pendant les 20 premiers jours)
Fournitures et équipements médicaux

Que faire lorsque Medicare cesse de payer les soins en maison de retraite

Si vous séjournez dans un établissement de soins qualifié pendant 100 jours (après un séjour à l’hôpital), Medicare ne couvrira plus le coût de vos soins. Vous pourriez avoir d’autres options pour continuer à recevoir des soins, selon votre situation.

Couverture Medicaid pour les soins à domicile

Parce que Medicare ne couvre pas les soins à long terme en maison de retraite, de nombreuses personnes se tournent vers Medicaid. Selon le rapport 2019 Vital Health Statistics, 61,2 % des résidents des maisons de retraite utilisaient Medicaid comme source de paiement.

Tout le monde n’est pas éligible à Medicaid, car le programme est conçu pour aider les personnes à faibles revenus. Pour les enfants, les femmes enceintes et les adultes de moins de 65 ans, l’éligibilité à Medicaid est uniquement basée sur le revenu. Mais pour les adultes âgés de 65 ans ou plus, l’éligibilité à Medicaid nécessite à la fois un faible revenu et des actifs très limités.

Les actifs comprennent :

Rentes
Comptes bancaires
Automobiles (à l’exclusion de votre véhicule principal)
Obligations
Montants en espèces supérieurs à 2 000 $ (il existe certaines variations d’un État à l’autre)
Valeur de rachat des polices d’assurance-vie (s’applique aux polices « vie entière » et « vie universelle », et non aux polices d’assurance-vie temporaire)
Les projets de Keogh
IRA
Fonds du marché monétaire
Fonds communs de placement
Fonds de pension
Immobilier (exclut votre résidence principale jusqu’à une certaine valeur selon l’état)
Actions
Options d’achat d’actions

Chaque État fixe en fin de compte son propre seuil financier d’éligibilité, mais le gouvernement fédéral fixe une exigence minimale pour chaque État. Vous devrez rechercher les exigences de votre état pour voir si vous êtes admissible.

De nombreuses personnes âgées dépensent leurs actifs pour être admissibles à Medicaid. D’autres tentent de protéger leurs biens en les transférant à leur famille et à leurs proches.

Si vous choisissez cette dernière option, assurez-vous de consulter un avocat âgé pour discuter de vos options, car le transfert ne doit pas avoir eu lieu dans les 60 mois suivant votre demande de Medicaid. Les transferts qui se produisent au cours de cette période de rétrospection pourraient entraîner des pénalités de la part de Medicaid, retardant potentiellement votre couverture de soins de plusieurs mois, voire années. Cela dépendra du montant d’argent que vous transférez et de l’état dans lequel vous vivez.

Couverture privée pour les soins en maison de retraite

Il est possible de souscrire une assurance soins de longue durée (SLD) pour aider à payer les soins en maison de retraite. Ces régimes d’assurance servent à payer environ 10 % des dépenses des maisons de retraite aux États-Unis.

L’assurance dépendance peut être utile si vous avez besoin de soins, mais les primes ont tendance à être coûteuses et hors de portée pour de nombreuses personnes. Ces primes augmentent généralement avec l’âge, surtout si votre santé se détériore. Les personnes de plus de 65 ans et qui ont des problèmes de santé chroniques pourraient voir des primes mensuelles de plusieurs milliers de dollars.

Les compagnies d’assurance peuvent également refuser la couverture en fonction de conditions préexistantes, de sorte qu’une couverture privée pour soins de longue durée doit être souscrite bien avant que vous ayez besoin de soins de longue durée et pendant que vous êtes relativement en bonne santé.

L’assurance soins de longue durée paie lorsque vous survenez un événement déclencheur qui nécessite une maison de retraite ou des soins de santé de longue durée à domicile. Cela signifie généralement que vous avez besoin d’aide pour au moins deux activités de la vie quotidienne : prendre un bain, marcher, vous habiller, aller aux toilettes, manger ou vous déplacer vers ou depuis le lit.

Ces paiements peuvent être affectés à des services spécifiques aux soins, mais le montant sera basé sur votre plan d’assurance SLD spécifique. Ils peuvent ou non couvrir l’intégralité du coût des soins, et les indemnités peuvent ne durer qu’un certain temps.

Autres options pour payer les soins

Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de votre poche des soins en maison de retraite et que vous n’êtes pas admissible à Medicaid, il peut exister d’autres options pour obtenir des soins. Ces options dépendront du soutien dont vous bénéficiez de la part de votre famille et des alternatives disponibles dans votre état ou région. Par exemple:

Soins à domicilepeut être une option s’il est sécuritaire pour vous de continuer à vivre dans votre maison et/ou si vous disposez d’un réseau de soutien qui peut vous aider à assurer votre bien-être. Medicare paie certaines thérapies et services de santé à domicile tels que la physiothérapie, l’aide à domicile et l’équipement médical. Ces services pourraient vous permettre de continuer à vivre de manière autonome. Les soins à domicile couverts par Medicare doivent être des soins médicaux plutôt que des soins de garde. Les soins de garde peuvent être couverts en conjonction avec des soins médicaux qualifiés, mais Medicare ne paiera pas seul les soins de garde à domicile.
Soins à but non lucratifest disponible à certains endroits. Ces établissements offrent des services de physiothérapie et d’autres services aux personnes admissibles. Certaines fondations spécifiques à une maladie peuvent également offrir une aide financière si vous avez besoin de soins mais que vous n’en avez pas les moyens.

Résumé

Le coût des soins en maison de retraite dépasse de loin le montant moyen des prestations de retraite de la Sécurité sociale, ce qui le rend hors de portée pour de nombreuses personnes.

Malheureusement, Medicare ne couvre les soins en établissement de soins infirmiers qualifiés que pendant une courte période et seulement après un séjour à l’hôpital. Medicare ne couvre pas les soins de longue durée, que ce soit à domicile ou dans une maison de retraite.

La majorité des gens se tournent vers Medicaid pour obtenir une couverture, mais cela pourrait vous obliger à dépenser vos actifs pour devenir éligible. Certaines personnes peuvent plutôt se tourner vers une assurance soins de longue durée privée, mais cette couverture est coûteuse et doit être souscrite des années avant de pouvoir en avoir besoin.