Règlement sur l’assurance maladie et la couverture conforme à l’ACA

L’Affordable Care Act (ACA, également connue sous le nom d’Obamacare) a donné lieu à de nombreuses nouvelles réglementations en matière d’assurance maladie. On entend souvent dire que la couverture santé est « conforme à l’ACA », mais qu’est-ce que cela signifie ?

La conformité à l’ACA est requise pour la plupart des types de couverture maladie, mais les spécificités varient d’un type de plan de santé à l’autre.

Les règles varient selon la taille du groupe

La plupart des personnes bénéficiant d’une assurance maladie privée aux États-Unis obtiennent leur couverture auprès d’un employeur. En fait, les régimes de santé parrainés par les employeurs couvrent près de la moitié des Américains. Plus d’un tiers du reste de la population bénéficie d’une couverture gouvernementale (Medicare, Medicaid, CHIP, etc.).

Seule une petite fraction de la population bénéficie d’une couverture individuelle/familiale (c’est-à-dire des plans de santé auto-achetés). Cependant, ce sont les plans qui ont tendance à retenir le plus l’attention lorsque nous parlons de conformité à l’ACA.

Les réglementations de l’ACA s’étendent également aux régimes de santé parrainés par l’employeur. La plupart des politiques sont conformes à l’ACA pour les plans de santé individuels/familiaux et les plans de santé parrainés par l’employeur.

Cependant, les spécificités de la manière dont l’ACA réglemente la couverture diffèrent considérablement. Et même si l’on considère uniquement les régimes parrainés par l’employeur, les règles de l’ACA varient en fonction du nombre de personnes employées par l’entreprise.

En règle générale, presque toutes les grandes polices d’assurance maladie dont les dates d’entrée en vigueur sont janvier 2014 ou plus tard doivent être entièrement conformes à l’ACA (nous discuterons des plans avec des dates d’entrée en vigueur antérieures dans un instant).

Mais « entièrement conforme à l’ACA » signifie différentes choses pour différents types de couverture. Voici un résumé général de ce que signifie pour un plan de santé, à compter de janvier 2014 ou après, d’être conforme à l’ACA, selon la manière dont la couverture est obtenue.

Couverture individuelle/familiale

Les plans de santé individuels/familiaux sont des polices que les gens achètent eux-mêmes, plutôt que d’obtenir auprès d’un employeur. Ces plans peuvent être achetés sur la bourse de l’assurance maladie (Marketplace) ou directement auprès d’une compagnie d’assurance maladie. Notez que les subventions ne sont disponibles que si la couverture est achetée en bourse.

Voici comment fonctionne la conformité ACA pour les plans de santé individuels/familiaux :

• Les polices sont émises avec garantie pendant les périodes d’inscription ouvertes ou spéciales.
• Les affections préexistantes sont couvertes et la souscription médicale ne peut pas être utilisée.
• Les primes ne peuvent être basées que sur l’âge (ratio maximum de trois pour un), le lieu, la consommation de tabac et le nombre de membres de la famille souscrivant à la couverture.
• Les politiques doivent couvrir les prestations de santé essentielles, avec un plafond sur les dépenses directes pour les soins en réseau.
• Les politiques ne peuvent pas imposer de limites financières annuelles ou à vie sur les avantages essentiels pour la santé.
• Les jeunes adultes peuvent demeurer affiliés au régime d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.
• Les règles relatives au ratio de sinistralité médicale exigent que ces régimes consacrent au moins 80 % de leurs primes aux soins médicaux et à l’amélioration de la qualité. Pas plus de 20 % des primes ne peuvent être dépensées en frais administratifs. Les assureurs qui ne se conforment pas sont tenus d’envoyer des chèques de remise à leurs inscrits.

Notez que toutes ces règles s’appliquent aux polices individuelles achetées en dehors de la Marketplace, tout comme aux polices achetées via la Marketplace. Il n’est donc pas possible, par exemple, de souscrire à un plan de santé médical majeur individuel/familial en dehors de l’inscription ouverte, à moins que vous ne soyez admissible à une période d’inscription spéciale. Cela est vrai quel que soit l’endroit où vous achetez votre couverture.

Couverture en petits groupes

Dans la plupart des États, « petit groupe » signifie que l’employeur compte jusqu’à 50 employés. Mais il existe quatre États (Californie, Colorado, New York et Vermont) où les entreprises comptant jusqu’à 100 employés bénéficient d’une couverture santé sur le marché des petits groupes. (Le Colorado passera au seuil de 50 employés à partir de 2026.)

Les règles de conformité à l’ACA sur le marché des petits groupes sont essentiellement les mêmes que celles qui s’appliquent sur le marché des individus/familles :

• Les polices d’assurance sont garanties pour les petites entreprises qui peuvent les acheter toute l’année. (Il y a une fenêtre d’un mois chaque automne pendant laquelle les employeurs peuvent s’inscrire s’ils ne satisfont pas aux exigences normales de participation ou de cotisation de l’employeur ; pour les employeurs qui satisfont à ces exigences, les plans sont disponibles à l’achat à tout moment.)Les employés peuvent adhérer lorsqu’ils sont initialement éligibles, lors d’une inscription ouverte ou pendant une période d’inscription spéciale.
• Les conditions préexistantes sont couvertes.
• Les primes ne peuvent varier qu’en fonction de l’âge, du lieu, de la consommation de tabac et de la taille de la famille.
• Les politiques doivent couvrir les prestations de santé essentielles, avec un plafond sur les dépenses directes pour les soins en réseau.
• Les politiques ne peuvent pas imposer de limites financières annuelles ou à vie sur les avantages essentiels pour la santé.
• Les jeunes adultes peuvent demeurer affiliés au régime d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.
• Les règles relatives au ratio de sinistralité médicale exigent que ces régimes consacrent au moins 80 % de leurs primes aux soins médicaux et à l’amélioration de la qualité.

Régimes pour grands groupes et auto-assurés

Les employeurs comptant 51 employés ou plus (ou 101 employés ou plus en Californie, au Colorado, à New York ou au Vermont) peuvent obtenir une couverture sur le marché des grands groupes.

La plupart des grands employeurs choisissent de s’auto-assurer au lieu de souscrire une couverture maladie auprès d’une compagnie d’assurance. Les régimes auto-assurés doivent toujours être conformes à l’ACA, mais les régimes auto-assurés sont autorisés à suivre les règles des grands groupes, même si l’entreprise auto-assurée compte moins de 50 employés.

Contrairement aux régimes de grands groupes entièrement assurés, les régimes auto-assurés de toute taille ne sont pas soumis aux règles, mandats ou réglementations de l’État. Les règles de l’État peuvent aller au-delà de ce qu’exige l’ACA, mais elles ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés.

Les régimes de santé de grands groupes et auto-assurés sont conformes à l’ACA, mais les règles de l’ACA qui s’appliquent à eux ne sont pas les mêmes que celles des régimes de santé individuels et en petits groupes. Pour les régimes de grands groupes et auto-assurés, la conformité ACA signifie :

• Les polices d’assurance sont garanties et permettent aux entreprises d’acheter toute l’année. Encore une fois, la plupart des grands employeurs choisissent de s’auto-assurer, ce qui signifie qu’ils n’achètent pas de couverture mais utilisent plutôt leurs propres fonds pour payer les soins médicaux de leurs employés. Les employés peuvent s’inscrire lorsqu’ils sont initialement éligibles, pendant la période d’inscription annuelle ouverte ou pendant une période d’inscription spéciale. Dès l’entrée en vigueur de la couverture, les affections préexistantes doivent être couvertes sans délai de carence.
• Les polices doivent offrir une valeur minimale (couvrir au moins 60 % des coûts de santé pour une population standard et fournir une couverture substantielle pour les services hospitaliers et médicaux) et être considérées comme abordables (pour l’employé uniquement, mais pas nécessairement pour les membres de sa famille). Dans le cas contraire, l’employeur risque une pénalité en vertu du mandat d’employeur de l’ACA.
• Les polices doivent couvrir entièrement le coût de certains soins préventifs. Il n’est pas nécessaire que le reste des prestations de santé essentielles soient couvertes, mais la plupart des régimes collectifs les couvrent. Pour les prestations de santé essentielles couvertes par un grand régime collectif, il ne peut y avoir de limite monétaire sur les prestations annuelles ou viagères.
• Le même montant maximum à payer qui s’applique aux régimes individuels et aux petits groupes s’applique aux régimes de grands groupes.
• Les jeunes adultes peuvent demeurer affiliés au régime d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.
• Les règles relatives au ratio de sinistralité médicale s’appliquent aux régimes de grands groupes entièrement assurés (ils doivent consacrer au moins 85 % des primes aux frais médicaux et à l’amélioration de la qualité), mais elles ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés.

Plans bénéficiant de droits acquis et de droits acquis

Pour les régimes de santé qui sont entrés en vigueur avant 2014 et sont restés en vigueur depuis, ces régimes bénéficient soit de droits acquis, soit de droits acquis, selon la date à laquelle ils sont entrés en vigueur. Et bien qu’ils ne soient pas tenus de se conformer pleinement à l’ACA, ils doivent suivre certaines des règles de l’ACA.

Les plans bénéficiant de droits acquis, également connus sous le nom de plans de transition, sont entrés en vigueur après la promulgation de l’ACA, mais avant 2014. Ces plans existent sur les marchés individuels/familiaux et en petits groupes dans la majorité des États. Le gouvernement fédéral a choisi de laisser ces plans continuer à se renouveler jusqu’à nouvel ordre, à la discrétion des États et des compagnies d’assurance.

Cependant, certains États ne les autorisent plus (ou ne les ont jamais autorisés), et dans d’autres États, les assureurs ont choisi d’interrompre leurs plans de transition et de les remplacer par des plans conformes à l’ACA.

Des plans de santé bénéficiant de droits acquis existent sur les marchés individuels/familiaux, en petits groupes et en grands groupes. Ces plans étaient déjà en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée en mars 2010 et sont spécifiquement abordés dans la loi.

Tant qu’ils n’apportent aucun changement significatif, ils peuvent rester en vigueur indéfiniment (bien que les assureurs puissent choisir d’y mettre fin et de les remplacer par une couverture conforme à l’ACA).

En ce qui concerne la conformité à l’ACA, certaines règles de l’ACA s’appliquent aux régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis :

• Les régimes bénéficiant de droits acquis doivent couvrir entièrement le coût de certains soins préventifs (les mêmes que les régimes entièrement conformes à l’ACA), mais les régimes bénéficiant de droits acquis ne sont pas tenus de fournir cette couverture.
• Ni l’un ni l’autre n’est requis pour couvrir d’autres prestations de santé essentielles. Pour ceux qu’ils couvrent, ils ne peuvent pas imposer de limites de prestations viagères. Il est également interdit aux régimes bénéficiant de droits acquis et aux régimes bénéficiant de droits acquis parrainés par l’employeur d’imposer des limites de prestations annuelles sur les prestations de santé essentielles qu’ils couvrent. Toutefois, les régimes individuels/familiaux bénéficiant de droits acquis peuvent toujours imposer des plafonds de prestations annuelles.
• Les deux types de couverture sont nécessaires pour permettre aux jeunes adultes de continuer à participer au régime d’un parent jusqu’à l’âge de 26 ans.
• Les affections préexistantes ne doivent pas être couvertes. Personne n’a pu acheter ces forfaits depuis respectivement 2010 ou 2013. Mais pour les personnes qui ont continué à maintenir une couverture en vertu de l’un de ces régimes avec une exclusion liée à une maladie préexistante, cette exclusion peut rester en vigueur indéfiniment. (Notez que si vous disposez d’un plan pré-ACA avec une exclusion de condition préexistante ou un taux supérieur à la norme en raison d’antécédents médicaux, il est presque certainement dans votre intérêt de passer à un plan conforme à l’ACA qui couvrira les conditions préexistantes sans souscription médicale.)
• Les règles relatives au ratio de sinistres médicaux s’appliquent aux régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis.

Plans de santé non réglementés par l’ACA

En plus des plans décrits ci-dessus, divers autres types de couverture maladie ne sont tout simplement pas réglementés par l’ACA. Il s’agit notamment de l’assurance maladie à court terme, des plans d’indemnisation fixe, des plans ministériels de partage des soins de santé, de l’assurance médicale de voyage et des plans de santé du Farm Bureau.

Ces régimes, dont certains sont spécifiquement désignés comme non-assurance et donc exemptés de toutes les règles d’assurance étatiques et fédérales, ne sont tenus de respecter aucune des protections des consommateurs de l’ACA. Ils sont également généralement exemptés des réglementations fédérales ultérieures.

Par exemple, ils ne sont pas tenus de couvrir le coût des vaccins contre la COVID (ou de tout autre vaccin), même si les règles fédérales l’exigent pour presque tous les types d’assurance maladie. Ces régimes entièrement exonérés ne sont pas considérés comme une couverture minimale essentielle.

Il n’y a plus de pénalité fédérale pour ne pas avoir de couverture minimale essentielle. Mais la plupart des périodes d’inscription spéciales qui permettent aux personnes de souscrire une couverture santé individuelle/familiale en dehors de l’inscription ouverte ne sont disponibles que si la personne avait mis en place une couverture essentielle minimale au cours des deux mois précédents.

Si vous souscrivez à un plan totalement exempté des réglementations de l’ACA, assurez-vous de lire tous les petits caractères. Vous trouverez peut-être l’un de ces plans assez robuste en termes d’avantages et de protection des consommateurs. Cependant, ces protections ne sont pas requises par les règles fédérales (les règles des États varient), alors assurez-vous de bien comprendre la couverture avant d’acheter.