L’anatomie du nerf laryngé récurrent

L’anatomie du nerf laryngé récurrent (RLN) est conçue pour assurer la fonction de la plupart des muscles du larynx (boîte vocale). Il part du nerf vague (nerf crânien 10) mais suit un chemin inhabituel pour atteindre le larynx. Les nerfs appariés ne suivent pas le même parcours symétrique.

Le RLN fournit des fonctions motrices et sensorielles à la boîte vocale. Il joue un rôle important dans votre capacité à parler, à avaler et à protéger les voies respiratoires contre l’aspiration (inhalation d’aliments et de corps étrangers dans vos poumons).Il est vulnérable aux blessures, notamment aux dommages causés par une intervention chirurgicale au cou.

Emplacement et fonctionnement

Il y a 12 nerfs crâniens dans le corps humain. Ils se présentent par paires de chaque côté de la tête et proviennent du cerveau et du tronc cérébral plutôt que de la moelle épinière. De nombreux nerfs soutiennent la fonction du visage et de la gorge, tout comme le nerf laryngé récurrent.

Le RLN naît du 10e nerf crânien (nerf vague).Le vague émerge du cerveau, sort du crâne, puis descend le long du cou le long des artères carotides. Il joue un rôle dans le contrôle des fonctions cardiaques, pulmonaires et digestives, mais contribue également à la fonction RLN.

Le nerf laryngé récurrent remplit à la fois des fonctions motrices et sensorielles. Le « moteur » concerne le mouvement et le « sensoriel » les sens, comme le toucher et les informations sur la température.

Outre le RLN, les structures liées à la parole découlant du nerf vague comprennent :

• Branches pharyngées, qui assurent la fonction motrice du palais mou et d’une partie de la gorge
• Nerf laryngé supérieur, qui innerve (assure la fonction nerveuse) des parties de la gorge et du larynx, y compris les muscles cricothyroïdiens

Une fois que le RLN s’est séparé du nerf vague, il continue de se ramifier. Les deux côtés sont différents car :

• Le RLN de gauchese divise juste au-dessus du cœur, près de la crosse de l’aorte (une artère principale). Il passe devant l’aorte, puis fait une boucle en dessous et derrière elle. Le RLN gauche alimente les nerfs lorsqu’il remonte vers le larynx, et le demi-tour inhabituel rend cela possible.
• Le bon RLNse ramifie au niveau de l’artère sous-clavière droite (sous la clavicule) puis fait une boucle autour d’elle avant de retourner dans la gorge. Cependant, l’artère sous-clavière est légèrement plus haute et nettement plus fine que l’aorte, de sorte que le nerf droit n’a pas besoin de descendre aussi loin dans la poitrine.

Une fois qu’ils remontent vers le haut, les deux nerfs laryngés récurrents traversent un sillon où se rencontrent la trachée (trachée) et l’œsophage, passent derrière une partie de la glande thyroïde, puis pénètrent dans le larynx sous un muscle de la gorge appelé constricteur inférieur.

Les muscles intrinsèques du larynx que le RLN innerve sont responsables de l’ouverture, de la fermeture et de la modification de la tension de vos cordes vocales. Cela comprend :

• Muscles cricoaryténoïdes postérieurs, qui sont les seuls muscles à ouvrir les cordes vocales
• Muscle interaryténoïde qui, contrairement à la plupart des muscles, est innervé des deux côtés plutôt que par le nerf droit ou gauche

Le RLN transporte des informations sensorielles vers le cerveau à partir des membranes muqueuses situées sous la surface inférieure de la corde vocale du larynx (corde vocale). Il envoie également des fibres sensorielles, ainsi que des fibres motrices et sécrétoires, vers l’œsophage et la trachée.

Déglutition et parole
Votre capacité à parler et à avaler dépend du RLN et des muscles qu’il dessert. Le RLN envoie des fibres motrices et sécrétoires vers les segments de l’œsophage et de la trachée qui se trouvent dans la gorge.

Variations anatomiques

Un certain nombre de variations anatomiques peuvent survenir avec le nerf laryngé récurrent, que ce soit d’un côté ou des deux côtés de la boîte vocale et des voies respiratoires. Chez certaines personnes, par exemple, le RLN assure l’innervation de certaines parties de la trachée et de l’œsophage ainsi que du larynx.

Une étude de 2020, basée sur les résultats de 55 cadavres (corps donnés), a révélé des changements dans le RLN droit et gauche. Des ramifications supplémentaires se sont produites dans les deux cas.

Parfois, le RLN gauche passe devant l’artère thyroïdienne inférieure. Dans les deux tiers des cas, il passait derrière lui. C’est la fréquence opposée avec le bon RLN. Il s’agit d’informations importantes lors de la planification d’une intervention chirurgicale, telle qu’une ablation de la thyroïde. Des blessures peuvent survenir en raison d’un étirement excessif et d’autres causes.

Une revue de 2024 des études sur le nerf laryngé récurrent a identifié huit variations du RLN, notamment la forme, le trajet, la distance de déplacement ou un épaississement qui se produit chez les personnes âgées.

Gardez à l’esprit que le RLN gauche est plus long et se dirige vers le cœur, faisant une boucle autour de la crosse aortique avant de remonter le corps pour atteindre le larynx. Moins souvent, la crosse aortique se trouve du côté droit de la poitrine au lieu du côté gauche, de sorte que le RLN gauche a une évolution directe plutôt que récurrente.

Conditions associées

Les problèmes avec le RLN peuvent être causés par :

• Blessure
• Chirurgie
• Tumeur
• Infection, inflammation et maladie

Blessure

Un traumatisme à la gorge ou à n’importe quel endroit le long de son parcours peut endommager le RLN. Une blessure peut entraîner :

• Dysphonie (voix affaiblie ou rauque)
• Aphonie (perte de la voix)
• Dysfonctionnement des voies respiratoires
• Paralysie du muscle crico-aryténoïdien postérieur du même côté que le nerf endommagé

Étant donné que le muscle cricoaryténoïde postérieur agit seul pour ouvrir les cordes vocales, des dommages graves ou des dommages aux deux côtés du RLN peuvent entraîner une perte totale de la capacité de parler. Cela peut également provoquer des problèmes respiratoires, appelés dyspnée.

Au fur et à mesure que le RLN guérit d’une blessure, vous pouvez ressentir des mouvements non coordonnés de la corde vocale qui disparaîtront avec la poursuite de la guérison.

Six mois suffisent généralement pour attendre qu’un nerf laryngé récurrent guérisse de lui-même. Si ce n’est pas le cas, vous devrez peut-être être référé à un spécialiste des oreilles, du nez et de la gorge.

Chirurgie

Les interventions chirurgicales les plus courantes visant à endommager le RLN sont la chirurgie de la thyroïde et de la parathyroïde, en raison de la proximité du nerf avec la glande thyroïde, située à l’avant de la gorge. En fait, le RLN peut passer devant, derrière ou entre les branches de l’artère thyroïdienne inférieure droite.

Ce problème est cependant rare, avec des dommages permanents survenant dans moins de 3 % des chirurgies thyroïdiennes. Néanmoins, étant donné que la déficience ou la perte de la parole a un impact significatif sur votre vie, la paralysie des cordes vocales due à des lésions du RLN est l’une des principales causes de poursuites contre les chirurgiens.

Les dommages du RLN peuvent être évalués par laryngoscopie, dans laquelle un tube spécial équipé d’une caméra et d’une lumière peut confirmer qu’il n’y a aucun mouvement dans les cordes vocales du côté endommagé, ou par électromyographie (EMG), un test qui examine la fonction nerveuse. Les chirurgiens surveillent souvent le RLN pendant une procédure, en utilisant des électrodes pour évaluer en permanence la fonction.

Les symptômes des lésions du RLN dues à une chirurgie thyroïdienne dépendent du fait que les lésions se limitent à un côté ou touchent les deux côtés.

Lorsqu’un côté est endommagé, la voix peut être normale juste après l’intervention chirurgicale, puis changer au cours des jours, voire des semaines suivants, pour devenir rauque ou essoufflée. En effet, la corde vocale paralysée commence dans une position quelque peu normale, mais s’atrophie avec le temps. Cela peut également provoquer :

• Perte de voix
• Incapacité d’augmenter le volume de votre voix
• S’étouffer et cracher en buvant
• Difficulté à respirer

En cas de paralysie bilatérale (des deux côtés) de la corde vocale, qui est la plus courante après une ablation totale de la thyroïde, les symptômes apparaissent généralement immédiatement. Les voies respiratoires sont souvent partiellement obstruées et le patient peut être en détresse respiratoire.

Une condition appelée stridor biphasique est également possible. Cela résulte d’un flux d’air turbulent à travers la gorge et se traduit par une voix dure, vibrante et à hauteur variable.

Dans certains cas de paralysie bilatérale, les problèmes respiratoires et/ou le stridor lié à l’effort peuvent n’apparaître que plus tard.

Tumeur

Dans certains cas de cancer, la ou les tumeurs compriment le nerf laryngé récurrent. Ou encore, la propagation du cancer (métastases) peut affecter le RLN gauche ou droit.

Ce risque apparaît dans les cancers de l’œsophage, ainsi que dans les tumeurs du cou ou des poumons se propageant à partir de structures voisines ou appuyant sur le nerf. Dans certains cas extrêmes, le chirurgien peut intentionnellement sectionner le RLN afin d’enlever une tumeur.

Autre maladie

Une infection ou une inflammation peut affecter le RLN. D’autres maladies pouvant causer des problèmes avec le RLN comprennent :

• Syndrome d’Ortner (également appelé syndrome cardiovocal), qui peut provoquer une paralysie RLN
• Expansion des structures à l’intérieur du cœur ou des principaux vaisseaux sanguins, pouvant provoquer un conflit nerveux

Dans ces cas, les symptômes sont similaires à ceux d’une blessure RLN.

Traitement

La réinnervation récurrente du nerf laryngé est une intervention chirurgicale qui peut aider à atténuer l’enrouement après une lésion d’un côté du RLN entraînant une paralysie des cordes vocales.Cette procédure ambulatoire prend généralement entre deux et trois heures pour reconnecter un nerf actif au RLN. D’autres options incluent :

• Direction conservatrice pour voir si la blessure guérit d’elle-même. Certaines blessures du RLN sont temporaires.
• Thérapie vocale
• Injections de mousse, de collagène ou d’autres matériaux « repulpants » (généralement temporaires)
• Adduction aryténoïde, qui peut réaligner les cordes vocales au centre des voies respiratoires
• Thyroplastie, une autre procédure pour changer la position des cordes vocales

Gardez à l’esprit que certaines personnes subissent des dommages permanents. Dans une étude de 2023 portant sur des personnes ayant développé des lésions du RLN gauche après une chirurgie mini-invasive de l’œsophage, seulement 25 % se sont complètement rétablies.La poursuite du tabagisme et le type de chirurgie utilisée ont été identifiés comme facteurs.