Couverture Medicare des deuxièmes avis

Personne ne veut prendre de risques avec sa santé, mais c’est ce que vous pourriez faire si vous prenez des décisions médicales importantes sans voir ce qui se cache derrière la porte numéro deux. Ce sont vos droits Medicare lorsqu’il s’agit d’obtenir un deuxième avis.

Pourquoi vous pourriez avoir besoin d’un deuxième avis

Les médecins ont peut-être des années de formation, mais ils ne sont que des êtres humains. Cela signifie qu’ils font des erreurs. Les erreurs de diagnostic se produisent en ambulatoire dans 5 % des cas, affectant jusqu’à 12 millions de personnes chaque année.À l’hôpital, les erreurs de diagnostic sont encore plus fréquentes. Dans une évaluation de 62 966 réclamations payées pour faute professionnelle liées à un traitement hospitalier entre 1999 et 2011, 22 % étaient liées à un diagnostic.Un deuxième avis pourrait réduire les risques qu’un diagnostic soit erroné ou complètement manqué.

Une étude réalisée en 2017 à la Mayo Clinic a révélé que les personnes qui demandent un deuxième avis obtiendront un diagnostic différent la plupart du temps. Alors que 66 % des personnes obtiennent un diagnostic plus précis, jusqu’à 21 % reçoivent un nouveau diagnostic.

Une étude de 2018 portant sur des patientes atteintes d’un cancer du sein a révélé que la recherche d’un deuxième avis modifiait le diagnostic pour 43 % des participantes à l’étude (30 des 70 patientes). D’autres ont eu des cancers supplémentaires diagnostiqués ou un changement dans l’interprétation de la pathologie.Les deuxièmes avis qui entraînent des changements dans le diagnostic peuvent affecter les pronostics du cancer ainsi que les plans de traitement.

Qu’implique un deuxième avis

Medicare peut payer pour un deuxième avis lorsque vous faites face à une intervention chirurgicale médicale ou à une procédure thérapeutique majeure.Cela ne veut pas dire que l’évaluation est gratuite. Vous êtes toujours soumis à la coassurance Medicare Part B de 20 % que vous paieriez pour tout autre soin médical ambulatoire. (Vous êtes également responsable de la franchise de la partie B si vous ne l’avez pas encore atteinte pour l’année, mais la franchise de la partie B n’est que de 257 $ en 2025, donc la plupart des patients y parviennent lors de leurs premières visites au cabinet ou procédures médicales chaque année.)

Plus précisément, Medicare paiera les services d’un médecin certifié pour examiner toutes les données existantes concernant l’état de santé en question. Des informations complémentaires peuvent également être demandées, notamment un examen physique et, dans certains cas, des tests supplémentaires.

Une deuxième évaluation approfondie examinera vos informations médicales, confirmera l’exactitude d’un diagnostic, établira un pronostic et examinera les options de traitement disponibles dans la mesure du possible. Cela peut impliquer ou non plusieurs fournisseurs. Par exemple, un pathologiste peut examiner un échantillon de biopsie pour vérifier un diagnostic, tandis qu’un chirurgien peut discuter de différentes approches thérapeutiques pour cette affection.

Pour plus de précision, un deuxième avis fait référence à une évaluation par un médecin du même domaine médical. Par exemple, un médecin de famille vous référant à un oncologue n’est pas considéré comme un deuxième avis. Une consultation avec un deuxième oncologue pour le même problème médical le serait cependant.

Ce que Medicare couvrira et ne couvrira pas

Medicare paiera pour un deuxième avis et parfois un troisième si les premier et deuxième avis ne concordent pas. Considérez cela comme un bris d’égalité.

Ce que Medicare ne fera pas, c’est vous dire quel fournisseur choisir en fin de compte. La décision finale vous appartient. Vous pouvez retourner chez le prestataire d’origine ou poursuivre les soins avec le prestataire de deuxième avis.

Si vous choisissez de subir une intervention chirurgicale, Medicare décidera alors de la couvrir ou non. C’est exact. Ce n’est pas parce qu’un, deux ou trois médecins recommandent une procédure que Medicare la paiera. Medicare exige qu’une procédure soit médicalement nécessaire selon ses normes, et elle ne peut pas figurer sur la liste des services que Medicare ne couvre pas.Par exemple, Medicare ne couvre pas la chirurgie esthétique, les soins de routine de la vue, de l’audition ou des pieds, ni les procédures qu’il considère comme expérimentales.

Souvent, Medicare ne paie pas non plus pour les tests répétés. Par exemple, si Mme Jones a subi une mammographie, cette même mammographie devra être examinée par le nouveau consultant. Medicare peut ne pas voir la nécessité médicale de répéter la mammographie pour que le nouveau médecin prenne une décision. Les études qui n’ont pas été commandées au préalable dans l’évaluation initiale peuvent toutefois être couvertes si Medicare les considère comme appropriées.

Prendre une décision

La chirurgie n’est pas quelque chose à prendre à la légère. Il pourrait y avoir des complications et bien sûr, des temps d’arrêt seront nécessaires pour la récupération. Vous devez être sûr que vous prenez la meilleure décision pour vous. Il en va de même pour tout autre examen ou traitement médical qui vous est recommandé.

Pour ces raisons, vous ne devriez pas vous inquiéter de demander un deuxième avis à votre médecin. Pour faire des choix éclairés concernant votre santé, vous aurez peut-être besoin de plus d’informations ou d’être rassuré concernant vos options médicales. Discutez de toutes vos préoccupations avec votre professionnel de la santé et demandez-lui de transmettre tous les dossiers pour examen au nouveau consultant.

Pour éviter les préjugés, il est préférable de demander un deuxième avis en dehors du système de santé de votre prestataire. Choisir une personne du même cabinet ou du même groupe hospitalier, par exemple, peut conduire à un conflit d’intérêts. Comme toujours, assurez-vous que le fournisseur que vous choisissez accepte Medicare, sinon vous devrez tout payer de votre poche. Mieux encore, si le médecin accepte le barème d’honoraires Medicare, vous pouvez réduire les coûts en évitant de limiter les honoraires.

Les directives relatives aux deuxièmes avis peuvent différer si vous bénéficiez d’un plan Medicare Advantage plutôt que d’Original Medicare. En effet, les plans Medicare Advantage sont gérés par des assureurs privés et non par le gouvernement fédéral.

Si vous bénéficiez d’un plan Medicare Advantage, rechercher un deuxième avis auprès de spécialistes hors réseau pourrait vous coûter plus cher, surtout si vous décidez de poursuivre les soins avec ce prestataire par la suite. Certains plans Medicare Advantage ne couvrent pas du tout les soins hors réseau, sauf en cas d’urgence. Ceux qui le font auront généralement des frais beaucoup plus élevés pour les soins hors réseau.