Codes CPT et comment ils sont utilisés

Les codes actuels de terminologie procédurale (CPT) aident les prestataires de soins de santé à suivre et à signaler les services et procédures médicaux. Les codes CPT spécifiques attachés à chaque service ou procédure aident à maintenir l’exactitude et l’efficacité de la facturation et des rapports médicaux.

Les assureurs utilisent les codes CPT pour déterminer le montant à payer aux prestataires. Les mêmes codes CPT sont utilisés par tous les fournisseurs et payeurs pour rendre le processus de facturation cohérent et contribuer à réduire les erreurs.

Que sont les codes CPT ?

Un code CPT est un numéro utilisé pour identifier un service ou une procédure médicale. Les codes CPT sont utilisés par les prestataires de soins de santé à des fins de reporting, de facturation et d’administration.

Certains codes CPT ne sont utilisés qu’occasionnellement, tandis que d’autres ne sont pas vraiment utilisés du tout. D’autres codes CPT sont fréquemment utilisés. Par exemple, 99213 et 99214 sont des codes pour les visites générales au cabinet, généralement pour répondre à une ou plusieurs nouvelles préoccupations ou plaintes, ou pour donner suite à un ou plusieurs problèmes rencontrés lors d’une visite précédente.

L’American Medical Association (AMA) développe, maintient et détient les droits d’auteur sur les codes CPT actuellement utilisés dans plus de 60 pays.Ces codes peuvent changer à mesure que les soins de santé évoluent, et de nouveaux codes peuvent être créés et attribués à de nouveaux services.

Les codes CPT actuels peuvent également être révisés et les codes inutilisés supprimés. Des milliers de codes CPT sont utilisés et mis à jour chaque année.

Types de codes CPT

Les codes CPT comportent cinq chiffres. La plupart sont constitués uniquement de chiffres, mais certains comportent des chiffres et des lettres. Il existe plusieurs catégories de codes CPT :

• Catégorie I :Procédures, services, appareils et médicaments (y compris les vaccins)
• Catégorie II :Mesures de performance et qualité des soins (par exemple, suivi des patients)
• Catégorie III :Services et procédures utilisant une technologie émergente (ces codes sont généralement temporaires alors que le service ou la procédure est encore relativement nouveau)
• Codes PLA :Utilisé pour les tests en laboratoire

Services groupés
Les services groupés sont un code CPT unique qui décrit plusieurs services exécutés ensemble. Par exemple, si vous vous cassez le bras et recevez une radiographie et un plâtre, ces services peuvent être regroupés sous un seul code pour la facturation.

Liste des codes CPT

Voici quelques exemples de codes CPT :

• 99397peut être utilisé pour un examen préventif si vous avez plus de 65 ans.
• 90658peut être utilisé pour l’administration d’un vaccin contre la grippe.
• 90716peut être utilisé pour l’administration du vaccin contre la varicelle (varicelle).
• 12002peut être utilisé lorsqu’un professionnel de la santé recoud une coupure de 1 pouce sur votre bras.
• 87635peut être utilisé lorsque vous passez un test COVID-19.

Comment les codes CPT sont utilisés

Les codes CPT affectent directement le montant qu’un patient paiera pour les soins médicaux qu’il reçoit.

Les bureaux des prestataires, les hôpitaux et autres établissements médicaux sont stricts quant à la manière dont le codage CPT est effectué. Ils embauchent des codeurs médicaux professionnels ou des services de codage pour s’assurer que les services sont correctement codés.

• Codage initial :Votre professionnel de la santé ou le personnel de son bureau indiquera les codes CPT qui s’appliquent à votre visite. S’ils utilisent un dossier de santé électronique (DSE) lors de votre visite, cela sera noté dans ce système. Ces systèmes permettent généralement au personnel d’appeler des codes basés sur le nom du service.
• Vérification et soumission :Les codeurs médicaux et les émetteurs de factures examinent vos dossiers pour s’assurer que les bons codes CPT sont attribués. Ensuite, le service de facturation soumet une liste de vos services à votre assureur ou payeur. La plupart des prestataires de soins de santé stockent et transfèrent ces informations sous forme numérique, mais certains le font encore par courrier ou par fax.
• Traitement des réclamations :Votre plan de santé ou votre payeur utilise les codes CPT pour traiter la demande. Ils décideront combien payer votre fournisseur et combien vous devrez pour les services que vous recevez.
• Recherche:Les compagnies d’assurance maladie et les responsables gouvernementaux utilisent des données de codage pour prédire les futurs coûts de santé pour les patients de leurs systèmes. Les analystes des gouvernements des États et du gouvernement fédéral utilisent des données de codage pour suivre les tendances des soins médicaux. Ces informations aident à planifier et à budgétiser Medicare et Medicaid.

Quelle est la différence entre un code CPT et un code ICD ?
Les codes CPT ont des utilisations différentes de celles des codes ICD. Les codes CPT identifient les services fournis à un patient et les codes CIM identifient les diagnostics. Le système de codes CPT est géré par l’American Medical Association, tandis que le système de codes ICD est géré par l’Organisation mondiale de la santé. 

Où vous verrez les codes CPT

Vous verrez les codes CPT dans de nombreux documents différents que vous recevrez au fur et à mesure de votre progression dans le système de santé.

• Documents de sortie :Lorsque vous avez terminé votre rendez-vous ou que vous sortez d’un établissement de santé, vous recevrez des documents comprenant un résumé des services dont vous avez bénéficié et les codes de ces services. Les codes à cinq caractères qui apparaissent sur les documents de sortie sont généralement des codes CPT. Il peut également y avoir d’autres codes sur ces documents, comme les codes CIM qui indiquent un diagnostic (qui peuvent comporter des chiffres ou des lettres, et généralement des points décimaux).
• Factures :Lorsque vous recevrez une facture médicale, elle contiendra une liste des services que vous avez reçus. À côté de chaque service se trouve un code à cinq chiffres. Il s’agit généralement du code CPT.​
• Explication des avantages :Lorsque vous recevrez une explication des prestations (EOB) de votre payeur, elle indiquera quelle part du coût de chaque service a été payée en votre nom. Chaque service sera associé à un code CPT.

Quelles sont les six sections des codes CPT ?
Les six sections des codes CPT sont l’évaluation et la gestion, l’anesthésie, la chirurgie, la radiologie, la pathologie et laboratoire et la médecine. Chacune des six sections contient également des sections qui offrent plus de détails sur les services.

Faire correspondre les codes CPT aux services

Si vous examinez le processus de facturation de vos prestataires de soins de santé et de votre assurance, vous voudrez peut-être savoir ce que signifient tous les codes.

Cependant, les codes CPT sont protégés par le droit d’auteur de l’AMA et leur utilisation est payante.Cela signifie que vous ne trouverez pas gratuitement en ligne une liste complète des codes CPT avec des explications.

Cela dit, l’AMA offre aux consommateurs un moyen de rechercher les codes CPT. Voici comment découvrir ce que signifie un code CPT :

• Effectuez une recherche de code CPT sur le site Web de l’AMA. Vous devrez d’abord vous inscrire (gratuitement) et êtes limité à cinq recherches par jour. Vous pouvez effectuer une recherche par code CPT ou utiliser un mot-clé pour voir quel pourrait être le code d’un service.
• Contactez le cabinet de votre médecin et demandez-lui de vous aider à faire correspondre les codes et les services CPT.
• Contactez le service de facturation de votre payeur et demandez-lui de vous aider avec les codes CPT.

Vous pouvez utiliser les mêmes étapes pour rechercher des codes groupés.

Prévenir un codage incorrect

Comprendre les codes CPT peut vous aider à vous assurer que votre facture d’hôpital est correcte et à détecter toute erreur de facturation d’assurance, ce qui arrive souvent. Certains groupes de défense des patients affirment que près de 80 % des factures de soins médicaux contiennent des erreurs mineures.

Ces simples erreurs peuvent avoir un impact important sur votre portefeuille. En effet, un mauvais code CPT peut signifier que votre assurance ne prendra en charge aucun des frais.

Examinez toujours attentivement votre facture et comparez-la avec votre EOB pour vérifier les erreurs. Il n’est pas rare que les prestataires ou les établissements de santé codent le mauvais type de visite ou de service (erreurs typographiques).

Il existe également des pratiques frauduleuses telles que « l’upcoding », qui consiste à facturer un service plus cher que celui que vous avez obtenu. En revanche, on parle de « dégroupage » lorsque des services ou des procédures groupés sont facturés séparément.

Si vous constatez quelque chose dans votre facture médicale qui ne correspond pas, appelez le cabinet de votre prestataire. Il peut s’agir d’une simple erreur que le service de facturation peut corriger.

Limites des codes CPT

S’ils visent à uniformiser le processus de facturation des soins de santé, l’existence des codes CPT ne signifie pas que tout le monde définit un service de santé de la même manière.

Les codes CPT ne garantissent pas non plus que les différents prestataires de soins de santé recevront le même montant pour le même service, car le paiement est défini dans les contrats entre prestataires et assureurs.

Par exemple, le prestataire de soins de santé A peut effectuer un examen physique (99396) et être payé 100 $ par votre compagnie d’assurance. Cependant, si vous vous adressez au prestataire de soins de santé B, le paiement pour ce même code CPT pourrait n’être que de 90 $.

Codes HCPCS

Les CPT ne sont pas identiques au système de codage des procédures communes pour les soins de santé (HCPCS), mais ils sont similaires. Si vous utilisez Medicare, vous verrez les codes HCPCS dans vos documents au lieu des codes CPT.

Les codes HCPCS sont utilisés et gérés par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Ils sont utilisés pour facturer Medicare, Medicaid et de nombreux autres tiers payants.

Les codes HCPCS niveau II commencent par une lettre et comportent quatre chiffres. Ils peuvent également avoir des modificateurs supplémentaires : soit deux lettres, soit une lettre et un chiffre. Des exemples d’articles facturés avec des codes de niveau II sont le matériel médical, les fournitures et les services d’ambulance.

Les listes de codes HCPCS niveau II sont disponibles sur le site Web du CMS. Cependant, les codes de niveau I sont protégés par le droit d’auteur de l’AMA, tout comme les codes CPT.