Ce que signifie un fournisseur hors réseau

Un prestataire hors réseau est un prestataire qui n’a pas conclu de contrat avec votre compagnie d’assurance pour un remboursement à un tarif négocié.

Certains régimes de santé, comme les HMO et les EPO, ne remboursent généralement pas du tout les prestataires hors réseau (sauf en cas d’urgence), ce qui signifie qu’en tant que patient, vous seriez responsable du montant total facturé par votre prestataire de soins de santé s’il ne fait pas partie du réseau de votre assureur.

D’autres plans de santé offrent une couverture aux prestataires hors réseau, mais vos dépenses personnelles seraient plus élevées qu’elles ne le seraient si vous consultiez un prestataire en réseau.

Cet article expliquera la différence entre les fournisseurs en réseau et hors réseau, et pourquoi vous pourriez finir par payer beaucoup plus pour vos soins si vous choisissez d’utiliser ces derniers.

Fournisseurs en réseau et hors réseau

Un prestataire du réseau est un prestataire de soins de santé ou un hôpital qui a signé un contrat avec votre compagnie d’assurance, acceptant d’accepter les tarifs réduits de l’assureur. Par exemple, le prestataire de soins de santé peut facturer 160 $ pour une visite au cabinet, mais il a accepté d’accepter 120 $ comme paiement intégral lorsqu’un patient bénéficiant d’une assurance XYZ reçoit un traitement.

Ainsi, si le patient a une quote-part de 30 $, l’assureur paie 90 $ et le prestataire de soins de santé annule les 40 $ restants, car ils sont supérieurs au tarif négocié par le réseau. Les frais initiaux de 160 $ ​​sont réduits de 40 $ pour revenir au tarif négocié par le réseau de 120 $.

(Il est important de noter qu’un prestataire peut avoir plusieurs tarifs négociés avec différentes compagnies d’assurance. Ainsi, bien que dans cet exemple, il ait accepté d’accepter 120 $ si le patient a une assurance XYZ, il peut accepter 110 $ comme paiement intégral si le patient a une assurance ABC.)

En revanche, un prestataire hors réseau n’a aucun contrat ni accord avec votre compagnie d’assurance. (Ils peuvent être en réseau avec d’autres régimes d’assurance, mais ils sont considérés comme un fournisseur hors réseau s’ils ne sont pas sous contrat avec votre assurance.) Donc, s’ils facturent 160 $, ils s’attendront à percevoir la totalité des 160 $.

Votre régime d’assurance peut payer une partie de la facture si le régime comprend une couverture hors réseau. Mais vous devrez payer tout ce qui n’est pas couvert par votre assurance, ce qui correspondra au montant total si votre plan ne couvre que les soins en réseau ou si vous n’avez pas encore atteint votre partage des coûts hors réseau.

Comme décrit ci-dessous, il existe des règles visant à empêcher les consommateurs de se voir facturer la totalité des frais du fournisseur dans certaines circonstances lorsque le patient n’avait essentiellement d’autre choix que de recourir à un fournisseur hors réseau.

Pourquoi votre prestataire de soins de santé ne fait-il pas partie du réseau de votre assureur ?

Votre médecin peut ne pas considérer les tarifs négociés par votre assureur comme adéquats. C’est une raison courante pour laquelle les assureurs ne rejoignent pas des réseaux particuliers.

Mais dans certains cas, l’assureur préfère garder le réseau relativement petit afin de disposer d’une base de négociation plus solide avec les prestataires. Si tel est le cas, il se peut que votre prestataire de soins soit disposé à rejoindre le réseau, mais que l’assureur ne dispose d’aucune ouverture de réseau disponible pour les services fournis par votre prestataire de soins.

De nombreux États ont toutefois mis en œuvre des lois « tout fournisseur consentant » qui empêchent les assureurs de bloquer les fournisseurs du réseau, à condition qu’ils soient disposés et capables de répondre aux exigences du réseau de l’assureur.

Les États peuvent imposer des règles à « tout fournisseur volontaire » pour les plans de santé réglementés par l’État. Mais les régimes auto-assurés (qui sont généralement utilisés par les très grands assureurs) sont soumis à la réglementation fédérale plutôt qu’à celle des États. Les règles de « tout fournisseur consentant » ne s’appliquent donc pas à ces plans.

Comment savoir quels fournisseurs sont hors réseau

Les assureurs maladie maintiennent des répertoires de réseau répertoriant tous les prestataires médicaux faisant partie du réseau. Si un fournisseur ne figure pas sur la liste, il sera généralement hors réseau. Mais c’est aussi une bonne idée d’appeler directement le fournisseur et de savoir s’il est en réseau avec votre régime d’assurance.

Il est important de comprendre ici qu’une compagnie d’assurance particulière proposera probablement différents types de couverture dans votre état et que les réseaux peuvent varier d’un type de couverture à l’autre.

Par exemple, les régimes parrainés par l’employeur d’un assureur peuvent utiliser un réseau plus étendu que ses régimes individuels/familiaux (auto-souscrits).

Ainsi, si vous appelez le cabinet d’un prestataire de soins de santé pour savoir s’il prend votre régime d’assurance, vous devrez être plus précis que de simplement dire que vous avez « Anthem » ou « Cigna », car il est possible que le prestataire de soins de santé fasse partie de certains réseaux de ces assureurs, mais pas de tous.

Raisons d’utiliser les soins de santé hors réseau

Même si cela peut vous coûter plus cher au départ, il peut arriver que vous trouviez nécessaire, voire conseillé, de faire appel à un fournisseur hors réseau.

Parfois, vous n’avez pas le choix, ou il est tout simplement logique de choisir un prestataire de soins de santé hors réseau. Vous trouverez ci-dessous une liste des scénarios dans lesquels vous pourrez peut-être faire appel à une couverture en réseau, ou celle-ci peut être automatiquement accordée.

Urgences :En cas d’urgence, vous devez rechercher l’aide disponible la plus proche. La loi sur les soins abordables (ACA) oblige les assureurs à couvrir les soins d’urgence comme s’ils étaient en réseau, que les soins d’urgence soient obtenus dans un établissement en réseau ou hors réseau.

Avant 2022, les services d’urgence de nombreux États pouvaient encore envoyer au patient une facture de solde pour lui faire payer la différence entre le montant facturé et le montant que la compagnie d’assurance était tenue de payer. Cependant, cela n’est plus autorisé en raison de la loi No Surprises.

À l’exception des frais d’ambulance terrestre hors réseau, les patients ne peuvent plus se voir facturer le solde par des prestataires hors réseau dans les situations d’urgence.(Un comité a été formé pour formuler des recommandations visant à accroître la transparence et à équilibrer les protections de facturation liées aux frais d’ambulance au sol.)

Il est important de noter que s’il ne s’agit pas réellement d’une urgence, votre visite ne sera pas traitée comme un traitement en réseau ; vous devriez plutôt vous adresser à un fournisseur couvert.

Fournisseurs hors réseau dans les installations du réseau :Même si votre hôpital local peut être en réseau avec votre plan de santé, certains médecins et autres prestataires médicaux qui y travaillent peuvent ne pas avoir de contrat avec votre plan de santé (cela varie en fonction des pratiques commerciales de l’hôpital).

Heureusement, la loi No Surprises protège également les patients contre la réception de factures de solde surprise de la part de prestataires hors réseau qui traitent le patient dans un hôpital du réseau. Ainsi, si l’anesthésiste qui vous assiste lors de votre intervention chirurgicale n’est pas en réseau, vous ne recevrez pas de frais hors réseau inattendus de sa part tant que l’hôpital que vous utilisez est en réseau avec votre plan de santé.

Soins spécialisés :Si vous souffrez d’une maladie rare pour laquelle aucun spécialiste n’est inclus dans votre plan, les soins hors réseau peuvent s’avérer cruciaux. Selon les circonstances, votre assureur maladie peut accorder une exception et couvrir le traitement comme s’il était en réseau, bien que le prestataire puisse toujours vous facturer un solde s’il considère que le remboursement de l’assureur n’est pas adéquat.

Changer de prestataire mettrait votre santé en danger :Si vous êtes en train de suivre un traitement pour des problèmes graves ou en fin de vie et que votre prestataire quitte le réseau, il peut être dans votre intérêt de poursuivre ces soins en sortant du réseau. Vous pouvez demander une couverture continue du réseau pendant une courte période ou un nombre défini de visites.

Soins à l’extérieur de la ville :Si vous avez besoin de soins médicaux lorsque vous êtes loin de chez vous, vous devrez peut-être vous déconnecter du réseau, mais certains assureurs traiteront votre visite chez un prestataire non participant comme si elle était en réseau.

Cependant, des fournisseurs en réseau peuvent être disponibles, donc s’il ne s’agit pas d’une urgence, il est préférable de contacter d’abord votre assureur pour le savoir. Les assureurs ayant des zones de couverture localisées ne peuvent couvrir aucun soin non urgent en dehors de la zone de service de leur réseau. Si vous planifiez un voyage, il est sage de vérifier auprès de votre assureur si vous bénéficierez d’autre chose qu’une couverture d’urgence lorsque vous êtes loin de chez vous.

Problèmes de proximité :L’ACA exige que les assureurs maintiennent des réseaux de prestataires adéquats en fonction de la distance et du temps que les membres doivent parcourir pour atteindre un prestataire médical, mais les lignes directrices en termes de ce qui est adéquat varient d’un État à l’autre.(Notez que le gouvernement fédéral a imposé des règles supplémentaires d’adéquation du réseau et une surveillance réglementaire en 2023.)

Si vous vivez dans une zone rurale et qu’il n’existe pas d’accès réaliste à un prestataire du réseau dans votre région, votre santé continue peut dépendre du recours à un prestataire de soins de santé non participant. Dans ces cas, vous pourrez peut-être faire appel pour obtenir une couverture auprès d’un fournisseur hors réseau dans votre région.

Catastrophes naturelles :Les inondations, les incendies généralisés, les ouragans et les tornades peuvent détruire les installations médicales et forcer les gens à évacuer vers d’autres zones où ils doivent chercher des soins de santé. Parfois, ces patients peuvent être éligibles à des tarifs en réseau dans le cadre d’une déclaration d’urgence de l’État ou du gouvernement fédéral.

Les fournisseurs hors réseau peuvent toujours vous facturer dans certains cas, même si votre assurance couvre une partie du coût

Il est important de noter que même si votre compagnie d’assurance fait une exception et traite vos soins hors réseau comme s’ils étaient en réseau, la loi fédérale peut ne pas exiger que le fournisseur hors réseau accepte le paiement de votre compagnie d’assurance comme paiement intégral.

Par exemple, disons que votre compagnie d’assurance propose un tarif « raisonnable et habituel » de 500 $ pour une certaine procédure et que vous avez déjà atteint votre franchise en réseau. Vous vous retrouvez alors dans une situation où un fournisseur hors réseau effectue la procédure, mais votre assureur accepte de payer les 500 $. Mais si le fournisseur hors réseau facture 800 $, il peut toujours vous envoyer une facture pour les 300 $ restants.

C’est ce qu’on appelle la facturation du solde, et c’est généralement légal si le fournisseur ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé. Cependant, ce n’est pas légal si la situation était une urgence ou si le patient s’est rendu dans un établissement du réseau et a été (généralement sans le savoir) traité par un prestataire hors réseau pendant son séjour. Il s’agit d’importantes protections des consommateurs qui ont été mises en œuvre à partir de 2022, grâce à la loi No Surprises.

Bien que de nombreux États aient déjà mis en œuvre des règles pour protéger les patients dans ces situations, de nombreux autres États n’ont pas pris de mesures. Et les réglementations nationales en matière d’assurance maladie ne s’appliquent pas aux régimes d’assurance maladie auto-assurés, qui couvrent la majorité des personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur.C’est pourquoi la loi fédérale No Surprises était si importante : elle comblait les lacunes.

Règlement sur l’adéquation du réseau

L’ACA et les réglementations associées ont mis en œuvre des règles qui s’appliquent aux plans vendus sur les bourses d’assurance maladie. Ces plans sont nécessaires pour maintenir des réseaux adéquats et des répertoires de réseaux à jour qui sont facilement accessibles en ligne.

En 2017, l’administration Trump a commencé à s’en remettre aux États pour déterminer l’adéquation du réseau, ce qui a affaibli l’application des normes d’adéquation du réseau.Cependant, cela a changé à partir de 2023, après que l’administration Biden a finalisé un changement de règle qui confie au gouvernement fédéral (les Centers for Medicare et Medicaid Services) la responsabilité de garantir que les plans de santé vendus via HealthCare.gov disposent de réseaux adéquats.

En vertu des nouvelles règles, à partir de 2024, le gouvernement fédéral a veillé à ce que les plans de santé vendus via HealthCare.gov soient conformes aux normes de temps d’attente pour les rendez-vous. Cela s’ajoute aux normes de temps et de distance utilisées pour garantir que les patients n’ont pas à parcourir une durée ou une distance déraisonnable pour consulter un prestataire.

Au cours des années qui ont suivi la création de plans conformes à l’ACA, les réseaux se sont rétrécis dans le but de maîtriser les coûts des soins de santé. Ainsi, pour les personnes qui achètent une couverture sur le marché individuel, les réseaux sont généralement plus petits qu’ils ne l’étaient par le passé.

De plus, les HMO et les EPO sont devenus les types dominants de soins gérés sur le marché individuel/familial (par opposition aux PPO, qui dominaient autrefois ce marché).

Il est donc essentiel pour les inscrits de revérifier les règles de réseau et de couverture de tout plan qu’ils envisagent, en particulier s’ils ont un fournisseur de soins de santé qu’ils souhaitent continuer à consulter.

Sur les marchés des petits groupes et des grands groupes, les États ont également la possibilité d’examiner les plans déposés pour s’assurer que les réseaux sont adéquats. Mais surtout sur le marché des grands groupes, les employeurs ont tendance à disposer d’un levier considérable lorsqu’ils travaillent avec les assureurs pour s’assurer que les plans qu’ils proposeront à leurs employés disposent de réseaux de prestataires adéquats.