Que faire lorsque vous manquez l’inscription ouverte au travail

L’inscription ouverte à la couverture maladie est la période pendant laquelle les employés peuvent s’inscrire, se désinscrire ou apporter des modifications à leurs prestations de santé.

L’inscription ouverte est également disponible pour les personnes ou les familles qui achètent leur propre assurance maladie individuelle/familiale via l’échange (Marketplace) de l’Affordable Care Act (ACA) ou directement auprès des compagnies d’assurance maladie (appelées hors bourse).

Cet article expliquera brièvement comment fonctionne l’inscription ouverte, ainsi que ce qu’il faut faire si vous manquez la période d’inscription ouverte.

Qu’est-ce que l’inscription ouverte ?

Chaque année, les employeurs de plus de 50 employés qui offrent des prestations de santé doivent proposer une période « d’inscription ouverte » pendant laquelle les employés peuvent adhérer ou se désinscrire des régimes, ou apporter des modifications à leurs prestations de santé. La plupart des petits employeurs proposent également une période d’inscription ouverte.

Les tarifs d’assurance sont réévalués au cours de cette période et les tarifs des régimes de santé sont souvent modifiés pour l’année de prestations à venir.

En règle générale, la période d’inscription ouverte est la seule période de l’année où :

• Des modifications peuvent être apportées à la couverture d’un inscrit
• Une personne éligible peut s’inscrire

L’exception à cette règle concerne les cas où la personne inscrite ou la personne éligible vit un événement qualifiant.

Pour les régimes parrainés par l’employeur, l’adhésion ouverte est également le seul moment où la couverture peut être abandonnée sans événement admissible. Mais les couvertures achetées sur le marché individuel/familial (en bourse ou hors bourse) peuvent être abandonnées à tout moment, sans qu’un événement qualifiant soit nécessaire.

Quand est la période d’inscription ouverte ?

Si vous bénéficiez de prestations de santé grâce à votre travail, votre période d’inscription annuelle ouverte peut durer seulement une semaine ou deux, et ne dure généralement pas plus d’un mois. Il n’existe aucune règle quant à la durée de la période d’inscription ouverte d’un employeur.

Les employeurs planifient souvent leur période d’inscription ouverte à l’automne, la nouvelle année du régime commençant le 1er janvier. Cependant, les employeurs disposent d’une certaine flexibilité en termes de planification de l’inscription ouverte et de leur année du régime, de sorte qu’elles ne doivent pas nécessairement correspondre à l’année civile.

En d’autres termes, l’année du régime de votre employeur peut s’étendre de juillet à juin, avec une inscription ouverte au printemps et votre adhésion, désinscription ou modification du régime prenant effet le 1er juillet.

Votre entreprise doit vous informer de la période d’inscription ouverte. Contactez votre service des ressources humaines si vous n’êtes pas sûr ou si vous avez besoin de plus amples informations sur les plans et politiques de santé de votre entreprise.

Si vous souscrivez votre propre assurance maladie et disposez d’un plan conforme à l’ACA, vous êtes également soumis à une inscription ouverte, car la couverture n’est disponible à l’achat que pendant cette période (ou pendant une période d’inscription spéciale si vous avez un événement admissible plus tard dans l’année).

L’inscription ouverte ne s’applique pas à des choses comme une police d’assurance maladie à court terme ou un régime de prestations limitées.

La fenêtre d’inscription ouverte pour les régimes conformes à l’ACA dans la plupart des États s’étend désormais du 1er novembre au 15 janvier, avec une couverture effective en janvier ou février, selon la date d’inscription. Mais certaines bourses gérées par l’État ont des fenêtres d’inscription différentes, dans la plupart des cas, plus longues.

À partir de 2024, Washington, DC et 18 États gèrent leurs propres plateformes d’échange (ce nombre devrait passer à 19 États d’ici 2025, la Géorgie prévoyant de passer à une plateforme gérée par l’État à l’automne 2024).

Les États qui gèrent leurs propres plateformes d’échange ont la possibilité de fixer leurs propres dates limites d’inscription ouverte, et plusieurs ont choisi de prolonger l’inscription ouverte jusqu’à fin janvier, voire plus tard.

Avant l’année du plan 2022, les bourses gérées par l’État pouvaient avoir des périodes d’inscription ouvertes plus longues que la fenêtre établie par le gouvernement fédéral, mais pas plus courtes. Mais lorsque le gouvernement fédéral a publié des règlements à l’été 2021 pour prolonger l’inscription ouverte jusqu’au 15 janvier (auparavant, elle se terminait le 15 décembre), il a noté que les bourses gérées par l’État seraient autorisées à avoir une fenêtre plus courte tant que leur date limite n’était pas antérieure au 15 décembre.

La bourse gérée par l’État de l’Idaho a opté pour une date limite du 15 décembre, bien que les 18 autres bourses gérées par l’État aient toutes choisi de s’aligner sur la date limite du gouvernement fédéral (15 janvier) ou d’utiliser une date limite ultérieure.

Pour 2025 et les années suivantes, le gouvernement fédéral a proposé un changement de règle qui obligerait tous les échanges gérés par l’État à commencer l’inscription ouverte le 1er novembre et à la poursuivre au moins jusqu’au 15 janvier.

Avant 2014, l’inscription ouverte à l’assurance maladie individuelle n’existait pas, mais dans la plupart des États, les assureurs pouvaient rejeter les demandes de personnes souffrant de maladies préexistantes ou leur facturer des primes plus élevées. La couverture est désormais garantie, quels que soient les antécédents médicaux, mais les inscriptions sont limitées aux inscriptions ouvertes ou aux périodes d’inscription spéciales.

Grâce à la couverture parrainée par l’employeur, les employés éligibles n’ont jamais été rejetés ni facturés de primes plus élevées en fonction de leurs antécédents médicaux, mais l’inscription a toujours été limitée à leur fenêtre d’inscription initiale, à la fenêtre d’inscription annuelle ouverte ou aux périodes d’inscription spéciales déclenchées par des événements admissibles.

(Les régimes parrainés par l’employeur pouvaient cependant imposer des délais d’attente avant que les conditions préexistantes ne soient couvertes, si la personne n’avait pas de couverture antérieure. Cela a pris fin en 2014, en vertu de la loi sur les soins abordables.)

Si vous êtes au courant des petits détails de la vie, vous connaissez peut-être bien l’inscription ouverte. Vous pouvez même réévaluer votre plan à cette période chaque année. Cependant, il est plus que possible pour un individu d’oublier ou de rater sa période d’inscription ouverte. Si vous manquez quelque chose, vos options sont limitées.

Inscription ouverte basée sur l’emploi manquante

Si vous manquez la période d’inscription ouverte aux prestations d’assurance maladie de votre entreprise, vous n’aurez peut-être pas de chance. Si vous n’avez pas encore souscrit à une assurance maladie, il y a de fortes chances que vous deviez attendre la prochaine fenêtre d’inscription annuelle.

Mais si vous étiez déjà inscrit l’année dernière, votre plan est probablement automatiquement renouvelé pour cette année si vous n’avez apporté aucun changement pendant la période d’inscription ouverte de votre employeur.

Certaines organisations sont plus indulgentes que d’autres en matière d’inscription ouverte (par exemple, en proposant une période d’inscription plus longue), mais très peu d’entre elles feront des exceptions spéciales pour quelqu’un qui a simplement oublié, car les exceptions sont généralement interdites par les termes du contrat d’assurance maladie.

Compte de dépenses flexible

Si votre employeur propose un compte de dépenses flexible (FSA), vous devez décider lors de l’inscription ouverte si vous souhaitez participer et quel montant cotiser.

Les choix de la FSA sont normalement irrévocables au cours de l’année du régime, sauf si vous avez un événement admissible. Mais en raison de la pandémie de COVID, ces règles ont été assouplies de 2020 à 2022.Les employeurs étaient autorisés (mais pas obligés) à permettre aux employés d’apporter des modifications à leurs cotisations FSA à tout moment au cours de l’année du régime au cours de ces années, sans événement admissible.

En 2023, les règles sont revenues pour que les élections de la FSA soient irrévocables pour toute l’année du régime, à moins que vous ne rencontriez un événement de vie admissible.

Période d’inscription spéciale

Une période d’inscription spéciale est déclenchée lorsqu’une personne vit un événement important qui change sa vie.

Cette période pourrait être déclenchée si vous êtes couvert par le régime de quelqu’un d’autre et perdez cette couverture. Par exemple, si vous êtes couvert par le régime de votre conjoint et que celui-ci perd son emploi ou que vous divorcez, cela déclencherait une période d’adhésion spéciale vous permettant d’adhérer immédiatement au régime de santé de votre entreprise.

La perte involontaire de la couverture parrainée par l’employeur est un événement admissible qui vous permettra de vous inscrire au régime de santé d’un autre employeur (par l’intermédiaire du régime de votre conjoint ou du régime d’un parent, si disponible). En fonction de la taille de l’employeur et de l’endroit où vous vivez, vous pourriez également avoir la possibilité de maintenir vos plans de santé parrainés par l’employeur avec COBRA ou la continuation de l’État.

De plus, si vous vous mariez, avez un enfant ou adoptez un enfant, vous pouvez inscrire immédiatement les personnes à votre charge pendant une période d’inscription spéciale.

Ces périodes d’inscription spéciales s’appliquent également sur chaque marché individuel, bien que les détails spécifiques diffèrent en termes de ce qui constitue un événement admissible et de la durée de la période d’inscription spéciale. Si vous perdez votre assurance maladie professionnelle au milieu de l’année, vous pouvez adhérer à un plan via l’échange ou directement via une compagnie d’assurance maladie, même si l’inscription ouverte pour l’année est déjà terminée.

Exceptions

Il existe quelques exceptions aux exigences relatives à la période d’inscription spéciale :

• Les Amérindiens peuvent s’inscrire à un plan de santé via l’échange à tout moment, sans avoir besoin d’un événement éligible.
• Jusqu’en 2025 au moins, il existe une période d’inscription spéciale pour les personnes dont le revenu du ménage ne dépasse pas 150 % du niveau de pauvreté fédéral.Le gouvernement fédéral a proposé de rendre cela permanent,au lieu de le supprimer si et quand les améliorations des subventions du plan de sauvetage américain prendront fin.
• Pour les résidents de New York ou du Minnesota dont le revenu ne dépasse pas 200 % du seuil de pauvreté, la couverture du Basic Health Program est disponible toute l’année.New York s’efforce d’étendre la limite d’éligibilité à 250 % du niveau de pauvreté.
• L’Oregon prévoit de mettre en place un programme de santé de base d’ici la mi-2024, qui offrirait les mêmes possibilités d’inscription toute l’année que New York et le Minnesota.
• Résidents du Massachusetts dont le revenu atteint jusqu’à 500 % du seuil de pauvreté et qui sont nouvellement éligibles au programme ConnectorCare de l’État ou qui postulent pour la première fois (en d’autres termes, il existe certaines limites à l’accès à l’inscription toute l’année).
• Résidents du Connecticut éligibles au programme couvert du Connecticut.

Inscrivez-vous à Medicaid ou CHIP

L’inscription à Medicaid et au programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) est disponible toute l’année.

Vous constaterez peut-être que les limites de revenu d’éligibilité, en particulier pour le CHIP, sont plus élevées que prévu (consultez le tableau montrant les limites de revenu d’éligibilité dans chaque État en pourcentage du niveau de pauvreté).

Donc, si vous n’êtes pas assuré et que vous avez manqué l’inscription ouverte, vérifiez si vous ou vos enfants êtes éligibles pour vous inscrire. L’éligibilité est basée sur le revenu et varie considérablement d’un État à l’autre.

Envisagez d’autres plans

Les régimes qui ne constituent pas une couverture essentielle minimale, y compris la couverture à court terme, les régimes d’indemnisation fixe, les régimes de maladies graves, les régimes ministériels de partage des soins de santé, les suppléments en cas d’accident, etc. ne sont pas réglementés par la Loi sur les soins abordables et permettent une inscription toute l’année.

Si vous comptez sur ce type de régime comme seule couverture, vous n’êtes pas conforme au mandat individuel de l’ACA (exigence selon laquelle les gens doivent maintenir une assurance maladie). Mais la pénalité fédérale en cas de non-conformité est fixée à 0 $ depuis 2019, vous ne serez donc pas pénalisé pour non-conformité, sauf si vous vivez dans un État qui a imposé ses propres exigences de couverture et pénalités.

Notez que lorsque le mandat individuel a été appliqué au niveau fédéral, il existait une exemption pour les personnes inscrites aux régimes ministériels de partage des soins de santé ; les régimes ne sont pas considérés comme une assurance maladie, mais les membres n’étaient pas soumis à une pénalité.

Il existe actuellement une pénalité en cas d’absence de couverture minimale essentielle dans le New Jersey, DC, le Massachusetts, la Californie et le Rhode Island. L’assurance maladie à court terme n’est disponible dans aucun de ces États, mais d’autres types de couverture non conforme à l’ACA peuvent être disponibles.Il est généralement préférable d’avoir une certaine couverture que de ne pas avoir de couverture du tout, même si vous serez quand même soumis à une pénalité.

Selon les règles finalisées par l’administration Trump en 2018, les régimes d’assurance maladie à court terme peuvent fournir une couverture jusqu’à 364 jours, bien que plus de la moitié des États aient des réglementations qui limitent les régimes à court terme à trois ou six mois ou les interdisent complètement, et l’administration Biden a proposé un changement visant à limiter fortement la durée des régimes de santé à court terme. Lorsque des plans à court terme sont disponibles, ils autorisent des dates d’entrée en vigueur le lendemain pour les candidats éligibles à la couverture, bien que les affections préexistantes ne soient généralement pas couvertes du tout par ces plans.

Parmi les régimes qui ne constituent pas une couverture minimale essentielle, les régimes à court terme ont tendance à être ce qui se rapproche le plus de la « vraie » assurance. Cependant, les régimes à court terme ne doivent pas nécessairement inclure les avantages de santé essentiels de l’ACA et peuvent toujours rejeter les candidats présentant des conditions préexistantes (et ne couvrent généralement aucune condition préexistante, même si la demande est acceptée). Ils peuvent également imposer des plafonds aux prestations versées par le régime d’assurance.

Ainsi, même si un plan à court terme peut suffire à vous aider jusqu’à la prochaine période d’inscription ouverte, lisez attentivement les petits caractères avant de postuler pour un plan.