La néphropathie diabétique (MRD) impose un énorme fardeau médical, économique et sociétal. On rapporte qu’il survient chez environ 40 % des personnes atteintes de diabète aux États-Unis, bien que les estimations varient considérablement. Il y a 37,3 millions de personnes aux États-Unis qui vivent avec le diabète, ce qui signifie que la DKD a une prévalence très élevée.
Le taux de mortalité des patients atteints de DKD est environ le double de celui des personnes atteintes de diabète sans maladie rénale ou des personnes atteintes d’une maladie rénale chronique non diabétique. Le diabète sucré (DM) est la principale cause d’insuffisance rénale chronique (IRC) et d’insuffisance rénale, suivi de l’hypertension. L’HT ou l’IRC peuvent compromettre de façon permanente la fonction rénale, mais ensemble, elles constituent une «tempête parfaite» qui augmente encore les risques de DKD progressive, d’insuffisance rénale et d’une durée de vie moyenne réduite.
Bien que cet article se concentre sur les liens entre DM et DKD, en plus de l’ hypertension, d’autres facteurs de risque fréquemment contributifs, tels que des taux de lipides malsains, l’obésité et le tabagisme, doivent également être pris en compte dans les efforts visant à prévenir ou à minimiser la progression de DKD. Ceci est particulièrement important compte tenu des résultats plus médiocres pour les patients atteints de DKD par rapport à ceux atteints d’IRC non diabétique .
Qu’est-ce que l’insuffisance rénale chronique (IRC) ?
Un diagnostic d’ IRC nécessite un niveau anormal de la fonction rénale globale ( taux de filtration glomérulaire ou DFG ) ou la présence d’une protéine sanguine ( albumine ) dans l’urine (également appelée albuminurie ou protéinurie ) pendant au moins 3 mois. Dans le cas du diabète, ce sont les signes les plus courants de lésions rénales précoces.
Ces anomalies résultent de dommages aux centaines de milliers d’unités microscopiques de filtration rénale ( néphrons ). Chaque néphron contient un glomérule et un tubule attaché. Dans le glomérule en forme de boule se trouvent de minuscules vaisseaux sanguins à travers lesquels le sang circule et subit une filtration pour séparer l’eau, les déchets et d’autres petites molécules des cellules sanguines. Cette solution s’écoule ensuite à travers des tubules qui renvoient sélectivement les minéraux, les électrolytes et l’eau dans le sang, tout en permettant aux liquides et déchets inutiles d’être excrétés dans l’urine.
Lorsque les néphrons sont endommagés dans l’IRC diabétique, le flux sanguin rénal, la filtration et l’excrétion sont compromis. En conséquence, il y a une diminution de la capacité d’élimination des déchets, de régulation des fluides corporels et de perte de protéines (principalement de l’albumine) dans l’urine en raison du filtre endommagé. La teneur en albumine urinaire est un indicateur fréquemment mesuré de la fuite de protéines. La fuite continue de quantités même modestes d’albumine peut être un signe précoce de lésion rénale.
Étant donné que les premiers stades de la DKD sont généralement asymptomatiques et lentement progressifs, la surveillance de la DKD est généralement effectuée en mesurant l’albuminurie et en détectant une diminution du DFG. Les personnes atteintes de diabète doivent faire l’objet d’une surveillance régulière des taux de protéines urinaires et de la fonction rénale globale pour évaluer la DKD.
Quels sont les effets directs du diabète sur le rein ?
Au moins 40 % des personnes atteintes de diabète développent une DKD. La présence ou l’absence de DKD a un impact significatif sur la survie des patients. Comparé aux personnes atteintes de diabète et sans DKD, le taux de mortalité à 10 ans des personnes atteintes de DKD augmente d’au moins quatre fois. De nombreuses perturbations complexes et interdépendantes des processus métaboliques conduisant à l’hypertension peuvent également contribuer aux lésions rénales chroniques. Néanmoins, les conséquences directes ou indirectes d’une glycémie chroniquement élevée ( hyperglycémie ) jouent le rôle principal.
En général, l’hyperglycémie perturbe la structure et la fonction des parois des artères, grandes et petites. Il est également associé à une inflammation de bas grade et à un rétrécissement et une occlusion des vaisseaux sanguins. L’effet net est la perturbation de la capacité du corps à réguler le flux sanguin, y compris le flux à travers les glomérules rénaux, ce qui diminue l’efficacité de la filtration rénale.
L’hyperglycémie chronique affecte également la structure et la fonction tubulaires des reins, entraînant une diminution de la capacité à excréter les déchets et à réguler l’équilibre hydrique et minéral.
Avec l’augmentation du nombre de néphrons rénaux irréversiblement blessés, il y a une augmentation des contraintes et des lésions associées aux néphrons fonctionnels restants ( hyperfiltration ). Au fil du temps, cela entraîne une perte supplémentaire de néphrons et un cercle vicieux qui peut éventuellement entraîner une insuffisance rénale.
La progression de la DKD et la présence de plusieurs autres facteurs de risque, si elles sont détectées tôt, peuvent souvent être stabilisées ou ralenties. Notez que l’hyperglycémie déclenche également des lésions des artères systémiques, entraînant des risques accrus d’athérosclérose, de maladies cardiovasculaires, d’accidents vasculaires cérébraux et de troubles de la vision ou de cécité ( rétinopathie diabétique ), entre autres.
La DKD peut-elle être prévenue ou contrôlée ?
Plusieurs mesures doivent être mises en œuvre pour prévenir ou contrôler la progression de la DKD. Dans l’ensemble, les recommandations générales pour la prise en charge de l’IRC s’appliquent à la DKD. Il est essentiel de surveiller de près la fonction rénale et le taux d’excrétion d’albumine pour une détection précoce.
Les traitements conventionnels de l’IRC qui comprennent des changements de mode de vie, des modifications du régime alimentaire et le contrôle de la pression artérielle, ainsi que la normalisation de la glycémie, peuvent être des traitements efficaces pour l’hyperglycémie diabétique. Les estimations varient, mais le contrôle constant de la glycémie ( HbA1c), seul, peut augmenter la survie des patients de plusieurs années. Cependant, cette approche réduit mais n’élimine pas les risques de DKD et les autres complications potentielles du diabète. Du point de vue des médicaments, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ACE-I) et les bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA) sont souvent utilisés pour traiter l’hypertension artérielle chez les diabétiques, à la fois pour contrôler l’hypertension et diminuer les facteurs de stress qui affectent négativement la fonction et la survie des néphrons. Bien que ces médicaments soient bénéfiques, ils ne sont pas totalement efficaces pour contrôler l’IRC chronique. Cela a conduit à des recherches pour identifier d’autres médicaments pouvant être utilisés seuls ou en association avec des ACE-I ou des ARA.
Récemment, plusieurs nouvelles classes de médicaments ont suscité un intérêt considérable pour le traitement de l’insuffisance rénale chronique diabétique.
Antagonistes des récepteurs de l’endothéline A
Les antagonistes sélectifs des récepteurs de l’endothéline A (SERA) bloquent les actions de l’endothéline-1. L’endothéline-1 a de multiples effets, notamment la constriction des vaisseaux sanguins, l’inflammation et la fibrose tissulaire. Ce sont parmi les facteurs qui contribuent à la maladie rénale chronique progressive. L’hyperglycémie induit l’endothéline-1. Des études expérimentales ont montré de manière convaincante que certains SERA peuvent diminuer la protéinurie et ralentir la progression de la DKD. Les essais sur l’homme en sont à leurs débuts et les résultats préliminaires sont favorables. Les SERA peuvent provoquer une rétention d’eau et de sodium dans les reins, ce qui provoque ou aggrave une insuffisance cardiaque congestive.
Inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose 2 (SGLT-2)
Les inhibiteurs du SGLT-2 (par exemple , la dapagliflozine [Farxiga]) sont des médicaments hypoglycémiants qui ont également des propriétés bénéfiques supplémentaires dans la DKD. Ceux-ci incluent l’amélioration et la stabilisation possible de la fonction rénale (DFG) et la réduction de l’ hyperfiltration qui, en soi, provoque des lésions continues des néphrons rénaux. Les études cliniques sur les inhibiteurs du SGLT-2 ont généralement démontré une progression plus lente de la DKD et ont entraîné une diminution du nombre de patients nécessitant une dialyse et/ou une transplantation rénale.
Agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1ra)
Le GLP-1ra est une autre classe hypoglycémiante qui peut être utilisée chez les patients à n’importe quel stade de la DKD. Il peut également prévenir ou diminuer des niveaux élevés d’albuminurie et ralentir le déclin de la fonction rénale globale. Ce sont des indicateurs de stabilisation ou d’amélioration d’une lésion rénale en cours. Les avantages supplémentaires incluent la réduction de poids et la protection cardiovasculaire.
Points clés à retenir
La DKD survient chez au moins 40 % des patients atteints de diabète sucré.
Les premiers signes de DKD sont des quantités anormales d’albumine dans l’urine ou des tests qui indiquent une fonction rénale diminuée.
Si elle n’est pas contrôlée, la néphropathie diabétique peut progresser et les patients peuvent nécessiter une dialyse et/ou une transplantation rénale. Aux États-Unis, la DKD est la principale cause d’insuffisance rénale terminale entraînant une dialyse et/ou une transplantation rénale. La mortalité des patients est également significativement affectée.
Il existe plusieurs processus chez les personnes atteintes de diabète qui entraînent des lésions rénales; la majorité, mais pas la totalité, d’entre eux sont liés à un mauvais contrôle de la glycémie (hyperglycémie). Des niveaux élevés de glucose sanguin provoquent de nombreuses anomalies métaboliques et cellulaires qui ne se limitent pas au rein.
Plusieurs facteurs potentiellement modifiables qui peuvent diminuer le degré de DKD comprennent les principes de gestion de base de la maladie rénale chronique. Il est particulièrement important de contrôler strictement les niveaux élevés de glucose et l’hypertension, de maintenir un poids santé et d’arrêter de fumer.
Des études récentes ont montré que certains médicaments hypoglycémiants ont démontré des propriétés qui peuvent ralentir la progression de la DKD. Les classes de médicaments comprennent les inhibiteurs du co-transporteur sodium/glucose 2 (SGLT-2) et les agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1ra). Ceux-ci sont souvent utilisés en association avec des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou des bloqueurs des récepteurs. Les antagonistes sélectifs des récepteurs de l’endothéline A (SERA) peuvent également atténuer l’inflammation associée à l’hyperglycémie et les lésions des néphrons rénaux.
