Un syndrome est un groupe de signes et/ou de symptômes qui surviennent généralement ensemble. Il peut s’agir de la principale caractéristique d’une maladie ou d’un trait caractéristique d’autres troubles. Les signes et symptômes classiques du syndrome néphrotique infantile (SN) comprennent l’ œdème, la perte massive de protéines (principalement l’albumine) dans l’urine, de faibles taux d’albumine dans le sang et des taux élevés de lipides sanguins. Le syndrome néphrotique est associé à de nombreuses maladies rénales chez les nourrissons, les enfants et les adultes. Il s’agit d’un trouble aux conséquences potentiellement graves pour la santé.
- Les caractéristiques du SN comprennent une perte massive d’albumine dans l’urine, de faibles taux d’albumine sérique, un œdème et des profils lipidiques défavorables élevés.
- Un sous-ensemble de ces troubles survenant principalement chez les enfants a le SN comme caractéristique principale ou unique.
- Entre 80 % et 95 % des enfants atteints de SN ont une maladie à changement minimal (MCD) qui est très susceptible d’être contrôlée par des médicaments stéroïdiens. Cependant, les rechutes ultérieures sont fréquentes et nécessitent un retraitement.
- La MCD récurrente se résorbe après huit ans en moyenne.
- Au moins la moitié de ces enfants NS primaires qui ne répondent pas au traitement stéroïdien auront une glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) avec un risque élevé de progression vers une insuffisance rénale. Plusieurs autres médicaments qui suppriment la fonction immunitaire sont prometteurs dans le traitement de la FSGS.
- Le SN peut également survenir dans le cadre d’autres maladies rénales, de certains médicaments et de facteurs héréditaires.
- Les complications du SN comprennent des risques accrus d’infections graves, des effets secondaires graves des médicaments et une thrombose (formation de caillots) qui peuvent endommager considérablement les principaux organes tels que le cerveau, les poumons et les reins.
Les deux principales maladies rénales avec syndrome néphrotique primitif peuvent avoir des caractéristiques similaires au début mais avoir des évolutions et des résultats médicaux distincts. Les formes les plus fréquentes de SN chez les enfants et les adolescents sont communément appelées :
Maladie à changement minimal (MCD) : souvent aussi appelée syndrome néphrotique idiopathique ou syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes).
Glomérulosclérose segmentaire focale (FSGS) : également appelée syndrome néphrotique résistant aux stéroïdes.
La première partie de cet article fournit des informations générales sur le processus de la maladie du syndrome néphrotique et ses conséquences. Viennent ensuite des informations sur les similitudes et les différences entre les principaux types de NS infantiles.
Qu’est-ce qui cause le syndrome néphrotique?
La fonction rénale comprend la filtration du sang et l’excrétion des déchets et d’autres substances dans l’urine. Pour ce faire, les reins d’un adulte normal filtrent environ 152 pintes (144 litres) de sang par jour ! Chez les enfants, ce nombre est plus petit mais proportionnel à leur taille corporelle. L’albumine (ALB) est une protéine abondante dans le sang, constituant environ la moitié des protéines circulantes totales. ALB a de nombreuses propriétés. Particulièrement pertinent pour le NS, l’ALB empêche l’eau dans la circulation sanguine de “fuir” dans les tissus environnants. Le NS se produit lorsque les filtres rénaux spécialisés perdent la capacité d’empêcher l’ALB et d’autres grandes protéines de passer dans l’urine pour être excrétées. Compte tenu du taux très élevé de filtration du sang et de l’abondance d’ALB dans le sang, le corps est incapable de synthétiser suffisamment d’ALB pour remplacer les pertes dans l’urine.
Caractéristiques et complications du SN
Une perte sévère d’albumine dans l’urine est suspectée lorsque l’urine apparaît « mousseuse » dans les toilettes. Le dépistage des concentrations élevées d’albumine dans l’urine peut être facilement effectué à l’aide d’une bandelette urinaire. Notamment, la fonction rénale est par ailleurs généralement préservée dans la plupart des cas. Essentiellement, les signes cliniques du SN chez l’enfant sont directement ou indirectement liés aux très faibles taux d’albumine sérique.
L’albumine joue un rôle important dans le maintien de l’eau dans la circulation sanguine. Une grande quantité de liquide peut « fuir » dans les tissus environnants lorsque l’albumine sérique est < 2,5 grammes/100 ml (normale = 3,5-5,5). L’excès d’eau qui s’accumule dans les tissus corporels est appelé œdème. Cela peut initialement être vu autour des yeux au réveil (Figure 1) et dans les membres supérieurs et inférieurs pendant la journée (Figure 2).
De grandes quantités de liquide peuvent également s’accumuler dans l’abdomen, provoquant une gêne et un ventre distendu. Il est important de noter que l’œdème peut également résulter d’autres maladies graves, notamment l’insuffisance cardiaque, le dysfonctionnement hépatique, la malabsorption gastro-intestinale, les maladies veineuses et les maladies pulmonaires.
Des lipides sanguins élevés, y compris le cholestérol total et LDL (« mauvais »), se produisent dans le NS. Ces perturbations lipidiques et celles qui y sont liées sont très probablement dues à une surproduction hépatique en réponse à un faible taux d’albumine sérique. Des études montrent que les enfants néphrotiques développent des dépôts de cholestérol dans les parois artérielles similaires à ceux observés dans l’athérosclérose. Certains patients peuvent nécessiter un traitement avec des médicaments hypolipémiants.
Il existe des risques accrus d’infections bactériennes et virales graves en Nouvelle-Écosse. L’ALB n’est pas la seule protéine perdue en grande quantité dans l’urine. D’autres incluent des protéines qui jouent un rôle central dans la défense immunitaire. Pour aggraver les choses, la plupart des médicaments utilisés pour traiter le SN suppriment la fonction immunitaire. Les infections graves et potentiellement mortelles courantes comprennent la péritonite (inflammation de la cavité abdominale), la pneumonie, la méningite, la cellulite (infections cutanées profondes) et la septicémie (infections bactériennes systémiques).
Le SN infantile est associé à un risque accru de caillots sanguins graves ( thrombose ), en particulier dans les grosses veines. La régulation de la coagulation sanguine normale nécessite un équilibre entre les coagulants et les anticoagulants qui favorisent ou entravent la formation de caillots sanguins. Dans le NS, il existe un équilibre anormal des facteurs qui augmentent les risques de caillots sanguins spontanés. Ces caillots peuvent causer des lésions importantes aux reins, aux poumons, au cerveau et à de nombreuses autres structures.
Les enfants atteints de SN qui réagissent peu ou pas au traitement médicamenteux présentent souvent une détérioration progressive de la fonction rénale et une insuffisance rénale.
Principaux types d’enfance NS
La terminologie utilisée pour classer les types de NS infantiles peut prêter à confusion. MCD et FSGS décrivent comment les filtres rénaux apparaissent au microscope. Le SN sensible aux stéroïdes, dépendant des stéroïdes et résistant aux stéroïdes sont des classifications selon la réponse clinique initiale à la corticothérapie (généralement la prednisone ou la prednisolone). Cependant, il existe un certain chevauchement entre les deux conditions (tableau).
| MCD | FSGS primaire | |
|---|---|---|
| Âge moyen d’apparition | Âge 2-4 ans | Âge 8-10 ans |
| Aspect microscopique* | Normal | Cicatrices dans les filtres rénaux |
| Albumine perdue dans l’urine | Oui | Oui |
| Faible taux d’albumine sérique | Oui | Oui |
| Taux de lipides élevés | Oui | Oui |
| Œdème | Oui | Oui |
| Risque de thromboembolie | Oui | Oui |
| Risque infectieux | Oui | Oui |
| Réponse à la corticothérapie | Oui | Non |
| Réponse à d’autres médicaments immunosuppresseurs | Oui | Environ la moitié |
| Dysfonctionnement/Échec du rein | Non | Fréquent |
| Hypertension | Environ 20%** | 50 % et plus |
| Récidive après greffe | Rare | Fréquent |
* Fait référence à l’apparence des filtres rénaux à l’aide du microscope optique commun.
** Lorsqu’il n’y a pas de stéroïdes et d’autres médicaments immunosuppresseurs.
Maladie à changement minimal (MCD, alias syndrome néphrotique sensible aux stéroïdes, syndrome néphrotique idiopathique)
Le MCD pédiatrique commence généralement à un âge plus jeune par rapport au FSGS. La MCD est, par définition, sensible à une corticothérapie initiale à forte dose (prednisone ou prednisolone). La rémission d’un traitement aux corticostéroïdes est le meilleur prédicteur clinique d’un résultat favorable à long terme.
Environ 50 % des patients atteints de MCD obtiennent une rémission complète en huit jours et les autres en quatre semaines environ. Cependant, la moitié de ces répondeurs auront des rechutes ultérieures nécessitant un retraitement. Les infections des voies respiratoires supérieures et les réactions allergiques sont parmi les déclencheurs courants des rechutes. Lors de la prise en charge de la MCD récurrente, il peut être difficile de trouver un équilibre optimal entre le contrôle de la maladie et la minimisation des effets secondaires des stéroïdes . Certains patients qui ont des rechutes fréquentes et des effets secondaires inacceptables peuvent être traités avec succès avec d’autres médicaments immunosuppresseurs.
Glomérulosclérose segmentaire focale
Comme MCD, FSGS est un terme descriptif microscopique : la sclérose fait référence à des cicatrices dans certaines parties des unités filtrantes rénales (glomérules) et segmentaire signifie que toutes les unités filtrantes ne sont pas affectées initialement. Environ la moitié des enfants atteints de SN qui ne répondent pas aux stéroïdes auront un FSGS (5 % à 10 %). Cette affection a longtemps été considérée comme n’ayant aucune alternative de traitement et une forte probabilité d’évoluer vers une insuffisance rénale chronique. La prise en charge symptomatique comprend un régime alimentaire et des médicaments pour réduire les pertes de protéines et réduire les taux élevés de lipides sont couramment utilisés, bien qu’ils ne modifient pas l’évolution de la maladie. Plus récemment, plusieurs médicaments immunosuppresseurs puissants ont permis d’obtenir une rémission complète ou partielle chez certains de ces individus. Ceux-ci comprennent la cyclosporine, le tacrolimus, le mycophénolate mofétil et éventuellement le rituximab. Il y ade nombreux nouveaux médicaments actuellement en cours d’investigation clinique pour le traitement de la FSGS, mais aucun n’a, à ce jour, montré des avantages certains.
Autres types de SN primaires
Il existe de nombreuses maladies dans l’enfance qui présentent un syndrome néphrotique. La majorité peut être liée à des causes génétiques, résultant de maladies rénales à médiation immunitaire, ou être associée à certaines drogues, dont l’héroïne. Bien que rare chez les enfants, le lymphome peut être associé au SN.
