Une répartition de la couverture d’assurance contre le cancer du sein

Une couverture d’assurance pour le dépistage, le diagnostic et le traitement du cancer du sein est essentielle pour accéder aux soins de santé pour cette maladie. Les personnes sans assurance ou à qui on refuse la couverture pour certains traitements ou procédures doivent explorer leurs options.

On s’attend à ce que 313 510 personnes reçoivent un diagnostic de cancer du sein en 2024.Connaître les ressources disponibles est essentiel pour obtenir le meilleur résultat.

Cet article décrit les traitements dont vous pourriez avoir besoin pour le cancer du sein, les types d’assurance qui les couvrent et ce que vous pouvez faire lorsque vous n’avez pas d’assurance.

Prévention, diagnostic et traitement du cancer du sein

Il est important de savoir de quel type de soins vous avez besoin à chaque niveau de diagnostic de cancer. 

Dépistage préventif: La mammographie est l’outil de dépistage le plus efficace du cancer du sein chez la femme.D’autres études d’imagerie, telles que l’échographie mammaire et l’IRM mammaire (imagerie par résonance magnétique), peuvent également être effectuées si une personne présente des symptômes, a des seins denses, est considérée comme à haut risque ou présente une anomalie détectée par une mammographie.

Projection gratuite
Le Programme national de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus (NBCCEDP) a été créé en 1990 pour accroître l’accès au dépistage du cancer du sein. Le programme a permis de réaliser plus de 16,5 millions d’examens de dépistage du cancer du sein et du col de l’utérus.

Diagnostic: Une mammographie peut faire suspecter un cancer, mais une biopsie mammaire (prélèvement d’un échantillon de tissu du sein pour analyse en laboratoire) est nécessaire pour poser un diagnostic formel. Les informations issues de cette biopsie seront essentielles pour décider comment vous traiter.

Votre médecin voudra également s’assurer que le cancer du sein ne s’est pas propagé à d’autres parties du corps. Cela peut nécessiter des études d’imagerie, des procédures, des visites au cabinet et des hospitalisations supplémentaires. 

Traitement: Les traitements comprennent des médicaments (par exemple, chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie), une radiothérapie, une intervention chirurgicale (par exemple, mastectomie) ou toute combinaison de ceux-ci.

En 1998, la loi sur la santé des femmes et les droits contre le cancer exigeait que les régimes de santé qui couvrent la mastectomie (ablation chirurgicale d’un sein) doivent également proposer une chirurgie mammaire reconstructive aux personnes subissant une mastectomie. Cela pourrait inclure des implants mammaires ou une prothèse.

Chirurgie esthétique ou reconstructive
La chirurgie esthétique n’est généralement pas couverte par une assurance, mais la chirurgie reconstructive peut l’être. Contrairement à la chirurgie esthétique, la chirurgie reconstructive du sein est pratiquée pour des raisons médicales. Il vise à corriger un défaut causé par une maladie ou un traitement pour cette maladie (en l’occurrence le cancer du sein).

Connaître la couverture du cancer du sein avec une police existante 

Lorsque la loi sur les soins abordables (ACA) a été adoptée en 2010, elle exigeait que les régimes d’assurance couvrent 10 prestations de santé essentielles. Ces avantages comprenaient les services nécessaires au traitement de maladies graves comme le cancer.

Les mammographies de dépistage ont été rendues gratuites et les soins ambulatoires (soins en dehors de l’hôpital), les soins hospitaliers, les tests de laboratoire, la couverture des médicaments sur ordonnance (comme un médicament de chaque classe, y compris la chimiothérapie) et les services de réadaptation ont été inclus dans tous les régimes. 

Malheureusement, tous les régimes de santé ne sont pas tenus de suivre les règles de l’ACA. Les régimes privés individuels et les régimes en petits groupes le font. Toutefois, ce n’est pas le cas des régimes qui existaient avant l’ACA (appelés régimes bénéficiant de droits acquis) et des régimes pour les grands groupes. Selon le type d’assurance dont vous disposez, votre couverture cancer peut varier. 

Marketplace ou Privé 

L’ACA a créé le marché de l’assurance maladie, vers lequel de nombreuses personnes et familles se tournent aujourd’hui pour obtenir des soins. Les plans sont divisés en catégories de métaux (bronze, argent, or et platine). Les primes mensuelles augmentent, les franchises diminuent et le coût de vos soins diminue progressivement à mesure que vous passez d’un plan Bronze à un plan Platine.

‌Des subventions aux primes sont disponibles pour aider les gens à réduire leurs coûts. Ces subventions proviennent de l’ACA mais ont été élargies avec le plan de sauvetage américain en 2021 afin que personne ne consacre plus de 8,5 % de ses revenus aux soins de santé.La loi sur la réduction de l’inflation de 2022 a prolongé ces subventions plus importantes jusqu’en 2025.

Employeur

Selon la taille de votre employeur, une assurance maladie collective peut vous être proposée dans le cadre de votre emploi. L’ACA exige que les grands employeurs (définis dans la plupart des États comme ceux qui embauchent l’équivalent de 50 employés à temps plein) fournissent des soins de santé complets et abordables aux employés travaillant plus de 30 heures par semaine.

Pour être abordable, un régime ne doit pas vous coûter plus d’un certain pourcentage de vos revenus (8,39 % en 2024 et 9,02 % en 2025).Pour être complet, un régime doit donner une valeur minimale, c’est-à-dire qu’il couvre suffisamment de services hospitaliers et médicaux.

Les grands employeurs proposant une assurance peuvent s’auto-assurer ou assurer entièrement leurs régimes. « Auto-assuré » signifie que l’employeur met en place son plan de santé et paie directement vos soins. « Entièrement assuré » signifie que l’employeur achète des soins auprès d’une compagnie d’assurance.

La différence est importante car les régimes auto-assurés ne sont pas réglementés par la loi de l’État. Avoir un plan auto-assuré signifie que vous pourriez manquer certains avantages dont bénéficient d’autres personnes dans votre État.

Seins denses
Les seins denses ne sont pas quelque chose que vous ressentez ; c’est quelque chose que l’on voit en imagerie médicale. Les personnes qui présentent ce résultat radiologique sur une mammographie peuvent courir un risque accru de cancer du sein.
Pour cette raison, plusieurs États ont promulgué des lois exigeant que les régimes de santé proposent davantage d’études d’imagerie du cancer du sein, telles que des mammographies 3D et des échographies mammaires. Gardez à l’esprit que ces lois ne s’appliquent pas aux régimes auto-assurés proposés par un grand employeur.

Aide médicale

Medicaid est géré au niveau des États, bien qu’il reçoive un financement du gouvernement fédéral et des États. Il est proposé aux familles à faibles revenus, aux personnes enceintes, aux enfants et aux personnes médicalement nécessiteuses.

Les États qui ont étendu Medicaid en vertu de la loi sur les soins abordables peuvent également étendre l’éligibilité aux personnes célibataires admissibles en fonction de leurs revenus.

« Medicaid, en général, finance les soins contre le cancer. Ce qui est couvert et ce que vous payez dépendront de l’État dans lequel vous résidez.

Les personnes qui ne sont traditionnellement pas admissibles à Medicaid peuvent toujours pouvoir recevoir un traitement contre le cancer du sein grâce au programme. Plus précisément, une personne de tout sexe ou genre diagnostiquée avec un cancer du sein dans le cadre du Programme national de détection précoce du cancer du sein et du col de l’utérus (NBCCEDP) est admissible à un traitement via Medicaid.

Il convient de noter que pour être admissible au dépistage NBCCEDP, votre revenu annuel doit être inférieur à 250 % du seuil de pauvreté fédéral.

Assurance-maladie

Medicare est un programme de soins de santé financé par le gouvernement fédéral destiné aux personnes de 65 ans et plus ou à celles présentant un handicap admissible. Les soins sont divisés en quatre parties : partie A (assurance hospitalisation), partie B (assurance médicale), partie C (Medicare Advantage) et partie D (couverture des médicaments sur ordonnance).

Le gouvernement fédéral gère Original Medicare (parties A et B). Les compagnies d’assurance privées gèrent Medicare Advantage (une alternative aux parties A et B qui peuvent offrir des prestations supplémentaires) et la partie D.

Medicare couvre un large éventail de soins contre le cancer. Les mammographies sont couvertes gratuitement si le prestataire de soins accepte la mission. Si nécessaire, l’échographie mammaire et l’IRM mammaire sont également prises en charge moyennant des frais.

Concernant le traitement, la partie B couvre les interventions chirurgicales, la radiothérapie et un large éventail d’options de chimiothérapie. D’autres médicaments, y compris certains traitements de chimiothérapie et immunothérapies spécialisées, nécessitent une couverture partie D.

Les coûts de Original Medicare sont relativement standards. Il existe des tarifs fixes pour les soins hospitaliers en fonction du nombre de jours d’hospitalisation.

Pour aider à rembourser les franchises, coassurances ou quote-parts, de nombreux bénéficiaires d’Original Medicare s’inscriront également à un plan Medicare Supplement, connu sous le nom de Medigap. Les coûts des plans Medicare Advantage et Part D varient en fonction de l’assureur.

Assurance cancer

L’assurance cancer est une sorte d’assurance complémentaire que vous pouvez utiliser en complément de votre assurance maladie primaire.

Selon le complément auquel vous souscrivez, il contribuera à réduire les coûts liés à vos soins contre le cancer (franchises, quote-part, coassurance, etc.). Cela peut également vous aider à payer les dépenses non médicales telles que l’épicerie, les paiements d’hypothèque/de loyer et le transport vers et depuis vos rendez-vous.  

Malheureusement, ces types de régimes reposent sur une souscription médicale, ce qui signifie qu’ils peuvent utiliser des conditions préexistantes pour augmenter les tarifs de leurs régimes, diminuer le nombre de prestations offertes ou vous refuser complètement la couverture.

Malheureusement, avoir un cancer est une maladie préexistante qui vous empêchera de profiter de l’un de ces régimes. L’astuce consiste à adhérer à l’un de ces régimes avant de recevoir un diagnostic de cancer. Tout le monde ne peut pas se le permettre.

Changer d’assurance pour de meilleures prestations contre le cancer du sein 

Dans un monde parfait, votre plan de santé couvrirait tous les établissements, prestataires et traitements que vous souhaitez. En réalité, tous les plans ne sont pas égaux. Les traitements recommandés par votre médecin peuvent ou non être couverts.

Il peut être dans votre intérêt de passer à un plan qui vous offre plus d’options de traitement. Cependant, vous ne pouvez pas changer de forfait quand vous le souhaitez.

À moins qu’un événement majeur de votre vie vous qualifie pour une période d’inscription spéciale (par exemple, vous vous êtes marié, avez divorcé, avez perdu votre emploi, etc.), vous ne pouvez généralement modifier votre plan qu’une fois par an. Cela se produit pendant une période désignée connue sous le nom de période d’inscription ouverte. Ce sont :

• Plans Marketplace : l’inscription ouverte est du 1er novembre au 15 janvier.
• Régimes d’employeur : la période d’inscription varie selon l’employeur. 
• Medicaid : l’inscription toute l’année est basée sur l’éligibilité.
• Medicare : l’inscription ouverte est du 15 octobre au 7 décembre.

Assurez-vous de connaître la date de votre période d’inscription ouverte, afin de ne manquer aucune occasion de souscrire au plan qui répond le mieux à vos besoins.

Parler avec un agent d’assurance
Si vous ne savez pas quel type de régime vous conviendra le mieux, contactez un agent d’assurance. Renseignez-vous sur les différences entre les régimes disponibles, sur les options de couverture spécifiques relatives à vos soins contre le cancer et sur le montant que vous devriez payer. Il est important que vous preniez une décision éclairée.

Ressources pour les patients sans assurance 

Personne ne devrait se voir refuser un traitement contre le cancer parce qu’il n’en a pas les moyens. Si vous n’avez pas d’assurance, et même si vous en avez, il existe un certain nombre d’organismes caritatifs vers lesquels vous pouvez vous tourner pour réduire le fardeau financier, notamment :

• Société américaine du cancer
• Soins contre le cancer
• Coalition d’aide financière contre le cancer
• Bonnes journées
• Fondation HealthWell
• Outil d’aide à la médecine (MAT)
• NécessiteuxMeds
• Fondation défenseur des patients
• RxEspoir
• Centraide

Ce ne sont pas les seules organisations prêtes à aider. Soyez proactif et demandez de l’aide.

Planification financière pour les dépenses personnelles 

Le cancer peut avoir des conséquences néfastes, physiques et émotionnelles, mais il peut également entraîner une toxicité financière, terme désignant la manière dont le coût des soins contre le cancer peut affecter votre qualité de vie.  

En raison des coûts médicaux élevés, en particulier pour ceux qui ne sont pas assurés, de nombreuses personnes ne prennent pas leurs médicaments comme prescrit et certaines ne terminent même pas leur traitement. D’autres ont réduit considérablement leurs dépenses telles que la nourriture, les vêtements ou les services publics.

De nombreuses personnes s’endettent en contractant des cartes de crédit supplémentaires, en refinançant une maison ou en épuisant leurs économies.

Sachez qu’il existe des ressources pour vous aider à traverser ces moments difficiles. Les organisations suivantes proposent des programmes de planification financière qui peuvent vous aider à gérer vos dépenses et à réduire le fardeau auquel vous êtes confronté :

• Communauté de soutien contre le cancer
• Services d’éducation et de formation des consommateurs (CENTS)
• Portée familiale
• Fondation pour la planification financière
• Triage du cancer