Rétinopathie diabétique – causes, symptômes, traitement, chirurgie

Qu’est-ce que la rétinopathie diabétique?

La rétinopathie diabétique est une complication du diabète sucré ( diabète de sucre ) qui affecte la rétine de l’œil. Il s’agit de la paroi interne du globe oculaire qui est sensible à la lumière et convertit la lumière entrante en impulsions électriques. Les signaux se déplacent ensuite vers le cerveau où ils sont déchiffrés et donnent le sens de la vue.

Lorsque la rétine est malade, la vision est altérée à des degrés divers. Avec la rétinopathie diabétique , les changements sont graduels et progressifs. Les minuscules vaisseaux sanguins qui fournissent de l’oxygène à la rétine (capillaires rétiniens) sont compromis et entraînent un certain nombre de changements qui finissent par endommager la rétine de manière irréversible.

 

Une surveillance régulière de la vue et des examens ophtalmologiques aideront à identifier la rétinopathie diabétique à un stade précoce. Cependant, de nombreux diabétiques ne recherchent un traitement qu’une fois que le trouble visuel est important et affecte le fonctionnement quotidien. Une vision trouble est plus fréquemment rapportée comme une raison de consulter un médecin que les autres symptômes de rétinopathie diabétique . Si elle n’est pas traitée, la rétinopathie diabétique peut conduire à la cécité.

Causes de la rétinopathie diabétique

L’hyperglycémie prolongée (glycémie élevée) affecte l’anatomie et la fonction des capillaires rétiniens. L’excès de glucose est converti en sorbitol lorsqu’il est détourné vers des voies métaboliques alternatives. Le sorbitol entraîne la mort ou un dysfonctionnement des péricytes des capillaires rétiniens. Cela affaiblit les parois capillaires permettant la formation de microanévrismes, qui sont les premiers signes de rétinopathie diabétique . Les faibles parois capillaires peuvent également être responsables d’une augmentation de la perméabilité et des exsudats.

En raison de la prédisposition à une augmentation de l’agrégation et de l’adhésion plaquettaires ( formation de caillots sanguins ) à la suite du diabète, la circulation capillaire devient lente ou même totalement altérée par une occlusion. Cela peut également contribuer au développement de la rétinopathie diabétique .

Ces changements et la progression de la maladie peuvent être classés en deux stades cliniques:

  1. Rétinopathie diabétique non proliférative
    • Bénin
    • Modérer
    • Sévère
  2. Rétinopathie diabétique proliférante

Facteurs de risque de la rétinopathie diabétique

Les diabétiques de type 1 et de type 2 sont à risque de développer une rétinopathie. Le diabète à long terme et le diabète mal contrôlé augmentent considérablement le risque, quels que soient les types de diabète. De plus, les diabétiques souffrant d’hypertension, enceintes ou ayant un taux de cholestérol élevé (hypercholestérolémie) courent un plus grand risque.

Symptômes de la rétinopathie diabétique

Il n’est pas rare qu’il n’y ait aucun symptôme aux premiers stades de la rétinopathie diabétique (stade léger non prolifératif). En raison de l’apparition progressive des symptômes, de nombreux diabétiques ignorent les premiers symptômes jusqu’à ce qu’ils aient affecté de manière significative la vision ou qu’ils aient été diagnostiqués lors d’un examen ophtalmoscopique (fundoscopie).

De nombreux symptômes de la rétinopathie diabétique pourraient également être attribués à d’autres complications ophtalmiques du diabète, comme le glaucome, les cataractes, les anomalies cornéennes ou la neuropathie.

Les symptômes peuvent varier, mais les troubles visuels les plus fréquemment rapportés comprennent:

  • Vision floue
  • Flotteurs
  • Mauvaise vision nocturne

Ces troubles visuels ne doivent pas être confondus avec des changements liés à l’âge et d’autres causes de problèmes d’acuité visuelle. Les autres symptômes rapportés de la rétinopathie diabétique comprennent une détérioration fluctuante et progressive de la vision, des taches brunes, une altération de la vision des couleurs et / ou une vision périphérique réduite. Une perte de vision (cécité) éventuellement significative ou totale surviendra.

Dépistage de la rétinopathie diabétique

La méthode de dépistage la plus répandue est l’ophtalmoscopie. Cela implique un examen de la rétine avec un ophtalmoscope et est décrit en détail ci-dessous. Entre les mains d’un praticien expérimenté, la rétinopathie diabétique non proliférative peut être détectée à un stade précoce. L’imagerie rétinienne par des mesures telles que l’angiographie à la fluoroscéine et la photographie numérique dépend de la disponibilité des installations. Si elles sont disponibles, ces mesures de dépistage doivent être envisagées. Les diabétiques de type 1 et de type 2 doivent être examinés chaque année, même si le diabète est bien contrôlé.

Les patients diabétiques doivent être informés de la gravité de la rétinopathie diabétique et de la possibilité de cécité. Un contrôle strict du diabète avec des médicaments, des mesures diététiques et du mode de vie est essentiel pour la vie afin de limiter ou de prévenir les complications du diabète. Les patients doivent immédiatement signaler au médecin superviseur tout changement de vision malgré le dépistage annuel de routine.

Diagnostic de la rétinopathie diabétique

Les tests les plus importants utilisés dans les évaluations ophtalmologiques sont l’ ophtalmoscopie (fundoscopie) et l’ angiographie à la fluorescéine . D’autres tests qui peuvent également être considérés comme la biomicroscopie à lampe à fente, l’échographie à balayage B, la tomographie par cohérence optique, la tonométrie et le dépistage rétinien numérique.

Les tests de glycémie avec glycémie à jeun et hémoglobine A1c (HbA1c) sont d’autres examens de laboratoire qui sont également essentiels dans le diagnostic, la gestion et le suivi du diabète sucré dans son ensemble ainsi que des complications telles que la rétinopathie diabétique.

Ophtalmoscopie

L’examen de l’œil avec un ophtalmoscope est l’examen clinique le plus important qui est nécessaire pour le dépistage. L’ophtalmoscopie consiste à visualiser la rétine à travers une lentille grossissante qui offre une vue claire de la surface rétinienne et des capillaires. Les résultats de l’ophtalmoscopie peuvent être confirmés par une biomicroscopie à lampe à fente.

L’examen ophtalmoscopique de l’œil (fundoscopie) peut montrer:

  • microanévrismes (vus comme de petits points rouges dans la rétine)
  • hémorragies par points et taches (de forme ronde avec des bords flous)
  • hémorragies éclatées (hémorragies en forme de flamme)
  • exsudats durs (bords jaunâtres et nets)
  • taches de coton-laine (gonflements ronds blanchâtres ou grisâtres)
  • perles veineuses
  • œdème rétinien
  • anomalies microvasculaires intrarétiniennes (vaisseaux collatéraux non fuyants trouvés le long des bords de la rétine ischémique)
  • œdème maculaire
  • néovascularisation (généralement observée près du disque optique) – nouveaux capillaires et réseau capillaire étendu
  • hémorragie vitréenne (peut apparaître sous forme de brume ou d’amas de caillots sanguins
  • décollement de la rétine

Angiographie à la fluorescéine

L’angiographie à la fluorescéine est un autre test diagnostique important qui est utile pour identifier et gérer la rétinopathie diabétique. Cela aidera le praticien à identifier et à distinguer de manière concluante les différents défauts mentionnés ci-dessus.

Traitement de la rétinopathie diabétique

Les options de traitement actuellement disponibles sont efficaces pour arrêter ou retarder la perte de vision, mais n’inverseront pas les changements. L’approche du traitement de la rétinopathie diabétique dépend du stade de la rétinopathie, de la présence et de l’étendue d’un œdème maculaire cliniquement significatif, du type de diabète, de l’état général du patient et de l’état de l’œil opposé.

Les options de traitement de la rétinopathie diabétique comprennent:

  1. prise en charge chirurgicale (chirurgie au laser, vitrectomie)
  2. traitement médical (médicament)

Le traitement spécifique de la rétinopathie diabétique ne doit pas être considérée comme un moyen de défaire les effets des épisodes prolongés et le diabète sucré mal contrôlé ( diabète de sucre ). Une bonne gestion du diabète par des médicaments, un régime alimentaire et des modes de vie est essentielle.

Prise en charge chirurgicale de la rétinopathie diabétique

La chirurgie au laser ou photocoagulation au laser est l’approche de traitement standard de la rétinopathie diabétique qui vise à ralentir la progression de la maladie. La photocoagulation au laser est un traitement non invasif avec un taux de réussite élevé et un faible taux de complications. Un faisceau laser hautement focalisé est dirigé vers le tissu cible pour produire une réponse de coagulation. La photocoagulation focale est recommandée pour la rétinopathie diabétique non proliférante tandis que la photocoagulation panrétinienne est envisagée pour la rétinopathie diabétique proliférante.

La vitrectomie est une autre option chirurgicale disponible pour la rétinopathie diabétique. La chirurgie implique l’ablation de l’humeur vitréenne, généralement sous anesthésie locale. La vitrectomie est généralement nécessaire en cas d’hémorragie vitréenne de longue date (non résolue depuis plus de 6 mois) et de décollement de la rétine. La chirurgie vise à réparer ou à prévenir le décollement de la rétine et à éliminer le sang dans l’hémorragie vitréenne.

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La cryothérapie peut être parfois utilisée pour traiter la rétinopathie en présence de cataracte ou d’hémorragie vitréenne.

Médicament pour la rétinopathie diabétique

Le traitement de la rétinopathie diabétique avec des médicaments a une utilisation limitée si un bon contrôle glycémique n’est pas entrepris. Les injections intravitréennes (injection du médicament dans l’humeur vitréenne) de triamcinolone ( corticostéroïde ) sont utilisées pour le traitement de l’œdème maculaire diabétique mais la photocoagulation focale (mentionnée ci-dessus) reste une option plus efficace à long terme. L’effet d’une injection unique de triamcinolone ne dure qu’environ 3 mois et des injections répétées sont nécessaires pour maintenir les effets bénéfiques.

Le bevacizumab intravitréen et le ranibizumab sont des agents anti-VEGF qui sont utilisés pour l’œdème maculaire, l’hémorragie vitréenne et la néovascularisation. Ces médicaments ont donné des résultats encourageants. Une approche combinée avec une thérapie laser focale et des médicaments anti-VEGF peut donner de meilleurs résultats. D’autres médicaments en cours d’évaluation pour la rétinopathie diabétique comprennent la ruboxistaurine pour retarder la progression de la rétinopathie diabétique proliférative et la hyaluronidase ovine pour l’élimination d’une hémorragie vitréenne.

Complications du traitement de la rétinopathie diabétique

La photocoagulation au laser peut entraîner une perte de la vision périphérique et une certaine réduction de la vision des couleurs et de la vision nocturne. Cela a moins de conséquences lorsque les avantages sont comparés à l’impact à long terme de la rétinopathie diabétique. D’autres complications peuvent inclure une vision centrale diminuée, des zones de vision réduite (scotome), une néovascularisation dans la choroïde et une augmentation occasionnelle de l’œdème maculaire.

Les injections intravitréennes de triamcinolone peuvent entraîner une cataracte, un glaucome et des infections oculaires graves (comme l’endophtalimite).

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