Quel est le pronostic de la néphrite lupique ?

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Quel est le pronostic de la néphrite lupique ?

L’atteinte rénale est reconnue comme l’une des complications les plus graves du lupus érythémateux disséminé (LES), qui survient souvent dans les cinq premières années de la maladie et est l’un des facteurs prédictifs de morbidité et de mortalité.

Le pronostic des patients atteints de lupus érythémateux disséminé s’est considérablement amélioré au cours des dernières décennies. La survie des patients atteints de néphrite lupique a également augmenté à plus de 80 % à 5 ans dans les années 90, par rapport aux 50 % précédents signalés dans les années 60.

L’amélioration est particulièrement marquée dans les types prolifératifs de glomérulonéphrite et peut être attribuée à une reconnaissance et à un diagnostic précoces ainsi qu’à l’utilisation de thérapies telles que des agents cytotoxiques et à un meilleur accès à la dialyse et à la greffe.

De nombreuses études épidémiologiques chez des patients atteints de néphrite lupique (LN) ont été publiées et plus de treize facteurs de risque indépendants prédictifs de progression ont été identifiés. Ceux-ci comprennent l’âge, le sexe, la race, le facteur socio-économique, les polymorphismes génétiques, les anticorps anti-ADN ds, les anticorps antiphospholipides, les anticorps anti-C1q, l’histopathologie de classe, les indices d’activité et de chronicité (AI et IC respectivement), l’atrophie tubulaire, la thrombose capillaire, l’histopathologie transformation, taux élevés de créatinine, syndrome néphrotique, hypertension persistante, absence de rémission clinique la première année, hypocomplémentémie, retard et type de traitement instauré, poussées rénales et non observance du traitement.

L’ethnie afro-américaine, hispano-américaine et les métis latino-américains ont été identifiés comme des facteurs de mauvais pronostic rénal avec une survie de 58% à 5 ans indépendamment du traitement. La présence de certains polymorphismes génétiques pourrait expliquer ce résultat bien que le statut socioéconomique et le manque d’accessibilité aux services de santé soient des faits incontournables dans cette population.

L’âge et le sexe ont été identifiés comme des facteurs non modifiables. L’âge le plus précoce à la présentation et le sexe masculin ont été décrits comme des indicateurs de mauvais pronostic dans les séries adultes. Les poussées rénales sont généralement précédées d’une augmentation des titres des anti-ds-DNA et prédisent la survenue d’une glomérulonéphrite proliférative. Ainsi, les anti-ds-DNA jouent un rôle dans le pronostic rénal en prédisposant à des formes plus sévères et à des poussées de la maladie.

Les anticorps antiphospholipides ont été impliqués comme facteur pronostique négatif de la survie rénale dans 2 études récentes. Cependant, le rôle de ceux-ci dans le pronostic de la néphrite lupique n’est pas clairement établi.

La relation entre les résultats histologiques et l’évolution clinique de LN a été bien reconnue. Les patients atteints de glomérulonéphrite mésangiale (classe II) et membraneuse pure (classe V) ont généralement un meilleur pronostic rénal ainsi qu’une lente détérioration de la fonction rénale dans le temps. En revanche, les glomérulonéphrites prolifératives (classes III et IV) sont associées à une évolution plus agressive avec une altération de la fonction rénale chez la majorité des patients. Cette règle ne peut être prise en compte dans les poussées rénales ultérieures ou dans la transformation histologique qui peut survenir puisque dans ces cas le pronostic dépend de la nouvelle histologie rénale et de la réponse au traitement.

L’AI et l’IC ont été des indicateurs de détérioration de la fonction rénale dans différentes études mais ceux-ci sont sujets à des différences inter-observateurs et ont une reproductibilité limitée. Certaines études n’ont pas été en mesure de trouver un seuil clair pour les indices qui sont cliniquement utiles pour prédire l’insuffisance rénale et la mortalité.

En raison de la fluctuation du processus pathologique dans la LN et de la réversibilité potentielle de certaines lésions histologiques, les facteurs pronostiques peuvent différer en fonction du moment de la réalisation de la biopsie rénale et du traitement effectué. Les résultats de laboratoire qui prédisent le pronostic rénal ont été largement étudiés. L’élévation de la créatinine sérique et le syndrome néphrotique dans la présentation de la néphrite lupique, ainsi que l’hypertension persistante, l’hématocrite bas, l’hypocomplémentémie et l’absence de rémission au cours de la première année de traitement, sont tous des facteurs importants.

Cependant, les patients atteints d’insuffisance rénale aiguë peuvent répondre complètement au traitement et rester en rémission à long terme.

Conclusion

En conclusion, le pronostic rénal est influencé par de multiples facteurs dans la néphrite lupique où l’ethnicité et le statut socio-économique, ainsi que la présentation clinique, le profil immunologique, l’histopathologie et la réponse initiale au traitement, doivent être pris en compte. En fait, les effets de différents schémas thérapeutiques ont influencé le pronostic de la néphrite lupique.

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