Présentation du réseau des prestataires d’assurance maladie

Un réseau de prestataires d’assurance maladie est un groupe de prestataires de soins de santé qui ont conclu un contrat avec un régime d’assurance maladie (un plan HMO, EPO, PPO ou POS) pour fournir des soins à prix réduit et acceptent le prix réduit comme paiement intégral.

Voici comment fonctionnent les réseaux d’assurance maladie et ce que vous pouvez attendre de votre plan santé.

Types de fournisseurs de réseau

Le réseau d’un plan de santé comprend des prestataires de soins de santé tels que des médecins de soins primaires, des médecins spécialisés, des hôpitaux, des cliniques de soins d’urgence, des laboratoires, des installations de radiographie, des entreprises de soins de santé à domicile, des soins palliatifs, des fournisseurs d’équipement médical, des pharmacies, des fournisseurs d’équipement médical durable, des centres de perfusion, des chiropracteurs, des podologues et des centres de chirurgie d’un jour. Essentiellement, toute personne ou entité qui fournit des services médicaux aux patients peut être incluse dans le réseau de prestataires d’un plan de santé.

Les caisses maladie souhaitent que vous fassiez appel aux prestataires de leur réseau pour deux raisons principales :

• Ces prestataires répondent aux normes de qualité du plan de santé.
• Ils ont accepté un taux de réduction négocié pour leurs services, en échange du volume de patients qu’ils recevront en faisant partie du réseau du plan.

Pourquoi le réseau de votre régime de santé est important

Vous paierez des quotes-parts et une coassurance inférieures lorsque vous recevrez vos soins auprès d’un fournisseur du réseau, par rapport à lorsque vous recevrez vos soins auprès d’un fournisseur hors réseau, et vos frais remboursables maximaux seront plafonnés à un niveau inférieur.

En fait, les HMO et les EPO ne paieront généralement même pas les soins que vous recevez d’un fournisseur hors réseau, sauf en cas d’urgence.

Même les OPP les moins restrictives, qui paient pour les soins hors réseau, exigent généralement que vous payiez une coassurance de 20 % ou 30 % pour les fournisseurs en réseau, contre une coassurance de 50 % ou 60 % pour les fournisseurs hors réseau.

Et les régimes qui couvrent les soins hors réseau ont également tendance à avoir des franchises plus élevées et des montants maximum à payer lorsque vous sortez du réseau. Dans certains cas, ces forfaits ne limitent pas du tout les frais remboursables si vous consultez un fournisseur hors réseau.

(L’ACA exige que les régimes de santé sans droits acquis limitent les dépenses personnelles pour les prestations de santé essentielles, mais uniquement en réseau ; il n’y a aucune restriction quant au niveau élevé des dépenses personnelles si vous sortez du réseau.)

Un fournisseur en réseau facturera directement votre plan de santé, en collectant uniquement la quote-part ou le montant déductible auprès de vous au moment des services. (Pour la coassurance, qui représente un pourcentage du montant total, plutôt qu’un taux forfaitaire comme la quote-part et la franchise, il est généralement préférable de demander au fournisseur de facturer l’assurance en premier, puis votre facture sera déterminée en fonction d’un pourcentage du taux négocié que le transporteur a avec le fournisseur.)

Cependant, un fournisseur hors réseau pourrait ne pas déposer de réclamation d’assurance pour vous. En fait, beaucoup exigent que vous payiez vous-même la totalité de la facture, puis que vous soumettiez ensuite une réclamation auprès de votre compagnie d’assurance afin que celle-ci puisse vous rembourser. Cela représente beaucoup d’argent de votre part, et s’il y a un problème avec la réclamation, c’est vous qui perdez l’argent.

Un fournisseur de réseau n’est pas autorisé à vous facturer le solde. Ils doivent accepter le tarif contracté comme paiement intégral, sinon ils violeront leur contrat avec le plan de santé. Notez que le tarif contracté comprendra votre franchise, votre quote-part et/ou votre coassurance, ainsi que la partie de la réclamation, le cas échéant, payée par votre assureur.

Mais comme les prestataires hors réseau n’ont aucun contrat avec votre compagnie d’assurance, ces règles ne s’appliquent pas à eux. En général, un fournisseur hors réseau peut vous facturer quel que soit son tarif facturé, quel que soit ce que votre compagnie d’assurance maladie considère comme des frais raisonnables et habituels pour ce service.

Étant donné que votre compagnie d’assurance ne paiera qu’un pourcentage des frais raisonnables et habituels (en supposant que votre plan couvre les soins hors réseau – beaucoup ne le font pas), vous devrez payer tout le reste de la facture avec un fournisseur hors réseau. Ainsi, un fournisseur en réseau est généralement la meilleure option.

Comme indiqué plus en détail ci-dessous, il existe différentes règles en matière de facturation de solde « surprise », qui fait référence aux situations dans lesquelles vous avez utilisé un fournisseur hors réseau parce que vous n’aviez pas d’autre choix.

Modifications des règles du réseau des fournisseurs en vertu de l’ACA et d’autres règles fédérales

Au cours des dernières années, divers changements sont survenus liés aux réseaux des fournisseurs :

Soins d’urgence et facturation du solde surprise

La loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé couvrent les services d’urgence hors réseau avec le même partage des coûts qu’ils utiliseraient si le prestataire avait été en réseau.Cela signifie que votre franchise, vos quotes-parts et votre coassurance applicables pour les soins d’urgence seront les mêmes que si vous aviez reçu les soins d’urgence en réseau.

Mais avant 2022, les règles fédérales n’empêchaient pas les hôpitaux hors réseau et les prestataires de services médicaux d’urgence de facturer les soins d’urgence aux patients.

C’est ce qu’on appelle la « facturation surprise », car le caractère urgent du traitement médical a empêché le patient de déterminer activement au préalable si tous les participants à ses soins faisaient partie du réseau.

La facturation du solde surprise fait également référence aux situations dans lesquelles un patient se rend dans un hôpital du réseau mais reçoit sans le savoir des soins d’un prestataire hors réseau (comme un anesthésiste) pendant son séjour dans l’établissement.

De nombreux États ont adopté des lois et des réglementations pour lutter contre la facturation surprise, optant pour diverses dispositions qui protègent le patient de toute responsabilité dans des situations comme celle-ci. Mais ces lois n’étaient applicables qu’aux régimes réglementés par l’État dans cet État particulier, et elles ne s’appliquaient pas aux régimes de santé auto-assurés, qui sont plutôt réglementés au niveau fédéral.

Heureusement, la loi fédérale No Surprises est entrée en vigueur en 2022, interdisant la facturation surprise du solde dans la plupart des cas. (Cela peut toujours s’appliquer aux frais d’ambulance terrestre, sauf si vous disposez d’une couverture santé réglementée par l’État dans un État qui interdit la facturation surprise pour les services d’ambulance terrestre.)

Les réseaux étroits deviennent plus courants sur le marché individuel

Sur le marché individuel/familial (assurance maladie que vous souscrivez pour vous-même, plutôt que d’obtenir auprès d’un employeur ou d’un programme gouvernemental comme Medicare ou Medicaid), les réseaux de prestataires se sont rétrécis au cours des dernières années. Il existe diverses raisons à cela, notamment :

• Les compagnies d’assurance maladie se sont concentrées sur la recherche de prestataires offrant le meilleur rapport qualité-prix.
• Des réseaux plus petits donnent aux opérateurs plus de pouvoir de négociation en termes de prix.
• Les régimes PPO à large réseau ont tendance à attirer les patients les plus malades et les coûts des sinistres qui en résultent sont plus élevés.
• Les HMO avec des exigences de contrôle (ce qui signifie que vous avez besoin d’une référence de votre fournisseur de soins primaires avant de pouvoir consulter un spécialiste) aident les assureurs à réduire les coûts, contrairement aux PPO où les patients peuvent choisir de s’adresser directement à un spécialiste plus coûteux.

Les compagnies d’assurance sur le marché individuel ne peuvent plus recourir à la souscription médicale pour refuser une couverture aux personnes souffrant de maladies préexistantes. Et la couverture qu’ils doivent offrir est assez uniforme et étendue, grâce aux exigences essentielles de l’ACA en matière de prestations de santé.

Les transporteurs sont également limités en termes de pourcentage de primes qu’ils peuvent consacrer aux frais administratifs, grâce aux exigences de ratio de perte médicale de l’ACA.

Tout cela leur a laissé moins d’options pour rivaliser sur les prix. Une possibilité qui leur reste consiste à passer des plans PPO à réseau étendu plus coûteux aux HMO et EPO à réseau étroit.

Cela a été une tendance dans de nombreux États au cours des dernières années, et certains États n’ont plus d’opérateurs majeurs proposant des plans PPO sur leur marché individuel. La grande majorité de tous les plans vendus sur les marchés à l’échelle nationale sont soit des HMO, soit des EPO.

Pour les inscrits en bonne santé, cela ne pose généralement pas de problème, car ils n’ont généralement pas une longue liste de prestataires existants qu’ils souhaitent continuer à utiliser. Mais les OPP à large réseau ont tendance à attirer les inscrits malades – malgré les primes plus élevées – parce qu’ils permettent d’accéder à un plus large éventail de spécialistes et d’établissements médicaux.

Étant donné que les régimes de santé ne peuvent plus discriminer les inscrits malades en leur refusant la couverture, de nombreux opérateurs ont plutôt choisi de limiter leurs réseaux.

Dans certains États, des réseaux à plusieurs niveaux sont disponibles, avec un partage des coûts inférieur pour les patients qui font appel à des prestataires du niveau préféré de l’opérateur.