Les bénéficiaires de Medicare dépensent beaucoup en médicaments sur ordonnance. Entre 2007 et 2021, près de 6,8 millions de bénéficiaires de Medicare ont dépensé plus de 2 000 dollars en médicaments pendant au moins un an.Alors que de nombreuses personnes âgées disposent d’un revenu fixe, il n’est pas étonnant qu’elles cherchent des moyens d’épargner.
Heureusement, l’Inflation Reduction Act plafonne le total des dépenses personnelles pour la couverture des médicaments Medicare Part D (autonome ou dans le cadre d’un plan Medicare Advantage) à 2 000 $ maximum en 2025. Ce montant sera indexé en fonction de l’inflation dans les années à venir. La limite pour 2026 est de 2 100 $.
Malheureusement, le gouvernement fédéral n’autorise pas l’utilisation de coupons de médicaments avec Medicare Part D.Cependant, cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas du tout utiliser les coupons. Apprenez-en davantage sur les coupons de médicaments, Medicare Part D et comment savoir quelle option utiliser.
La loi anti-pots-de-vin
Les amendements de 1972 sur la sécurité sociale ont interdit aux sociétés pharmaceutiques d’offrir des réductions sur les médicaments que vous achetez via Medicare. Ces amendements comprennent la loi anti-rebond (AKS).
L’AKS interdit à quiconque, y compris les fabricants de médicaments, de donner à un client tout ce qui pourrait donner lieu à des références pour des articles ou des services payés par un programme fédéral de santé.
Malheureusement, les coupons et les rabais sur les médicaments entrent dans cette catégorie. Si une société pharmaceutique vous incite à choisir des options plus coûteuses, Medicare dépensera probablement plus d’argent que si vous preniez des alternatives moins coûteuses comme les médicaments génériques.
Même si le fabricant offre une réduction, ses coupons de médicaments sont généralement réservés à ses médicaments les plus récents et les plus chers.
Ces coupons de médicaments sont généralement de courte durée et ont des plafonds annuels qui vous obligeraient, ainsi que Medicare, à payer les frais restants pour le reste de l’année. L’AKS a été promulguée pour empêcher quiconque d’abuser du système. De cette manière, Medicare est en mesure de maintenir ses coûts à un niveau bas.
Malheureusement, cela n’aide pas nécessairement les personnes qui tentent d’obtenir leurs médicaments le plus rapidement possible.
Règles du bâillon en pharmacie
Il est parfaitement légal d’utiliser des coupons de médicaments. Cependant, vous devez payer de votre poche et vous ne pouvez pas utiliser votre plan Medicare Part D pour cette prescription.
Le problème est qu’il n’est pas toujours clair quand vous économiseriez plus d’argent : est-il moins cher de payer de votre poche ou avec votre plan Part D ? Cette confusion est le résultat du fait que les pharmacies ne sont pas toujours ouvertes ou totalement claires quant à vos options.
Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) agissent comme des « intermédiaires » qui négocient les contrats entre les pharmacies et les sociétés pharmaceutiques. Ils établissent des formulaires de médicaments, mettent en place des remises et des rabais auprès des fabricants de médicaments et traitent les réclamations pour les médicaments sur ordonnance. Dans de nombreux États, une partie de cette négociation contractuelle comprend ce qu’on appelle une règle du bâillon en matière de pharmacie.
Dans le cas d’une règle du bâillon en pharmacie, le pharmacien n’est pas autorisé à vous parler des options de médicaments moins coûteuses, à moins que vous ne le demandiez. En d’autres termes, ils ne peuvent pas fournir d’informations sur les moyens par lesquels vous pourriez obtenir le médicament à un prix inférieur, mais ils peuvent répondre à vos questions si vous leur posez des questions.
Cela n’est pas surprenant quand on sait que les PBM tentent de protéger leurs investissements. Ils veulent que vous utilisiez les médicaments figurant sur leurs formulaires afin qu’ils puissent générer le plus de profits. Cela pourrait vous obliger à payer plus que nécessaire.
Heureusement pour les consommateurs, la plupart des États ont adopté des lois pour empêcher les PBM d’imposer des règles de bâillonnement aux pharmacies.Et la législation fédérale, The Know the Lowest Price Act de 2018, qui a été promulguée fin 2018, empêche spécifiquement les PBM de mettre en place des clauses de bâillon en pharmacie qui affecteraient les bénéficiaires de Medicare.
Utiliser des coupons de médicaments ou utiliser Medicare
Il n’est pas toujours évident de savoir quand utiliser un coupon de médicaments au lieu d’utiliser Medicare. Étant donné que les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) exigent qu’un pharmacien utilise votre plan Part D, sauf si vous dites spécifiquement de ne pas le faire, vous devez en parler avec votre pharmacien.
Les pharmaciens peuvent vous aider à déterminer si un coupon de médicament vous offre ou non une meilleure offre que ne le ferait votre quote-part d’assurance. Vous devrez prendre une décision en fonction de votre situation personnelle.
Les médicaments ne sont pas couverts par la partie D
Si vous avez essayé d’autres options rentables pour votre maladie et qu’elles n’ont pas été efficaces, il est raisonnable d’envisager un médicament qui n’est pas couvert par votre régime partie D. Cependant, vous devez considérer que les médicaments pourraient augmenter vos dépenses personnelles lorsque les coupons pour médicaments ne seront plus disponibles.
Il est peu probable que vous atteigniez votre franchise
Une franchise est un montant que vous devez dépenser chaque année avant que votre assurance n’entre en vigueur. Si vous avez une franchise élevée (la franchise maximale pour la partie D est de 590 $ en 2025)et ne vous attendez pas à dépenser plus que ce montant au cours de l’année, il peut être judicieux d’utiliser des coupons de médicaments au lieu de votre assurance.
Plafonnement des dépenses de la partie D
À partir de 2025, il existe un plafond annuel sur vos dépenses personnelles pour les médicaments de la partie D, sans compter le coût de vos primes. Ce plafond est de 2 000 $ en 2025, indexé sur l’inflation des années futures (la limite est de 2 100 $ en 2026). Ce plafond peut rendre plus avantageux l’utilisation de votre couverture Partie D qu’un coupon de médicaments, car l’argent que vous payez pour les médicaments lorsque vous utilisez un coupon ne comptera pas dans votre limite de médicaments de la Partie D.
Modifications de la couverture de la partie D
Vous prenez peut-être un médicament qui était couvert par votre régime partie D dans le passé, mais maintenant le régime a changé. Par exemple, il se peut qu’il couvre désormais une plus petite partie, voire aucun, du coût de vos médicaments. Dans ce cas, l’utilisation d’un coupon-médicament est une solution à considérer.
Votre meilleure option est de souscrire à un autre plan Partie D qui répond mieux à vos besoins. Étant donné que vous ne pouvez pas changer de forfait avant la période annuelle d’inscription ouverte à Medicare, vous pouvez envisager d’utiliser des coupons de médicaments entre-temps.
Résumé
Vous ne pouvez pas utiliser les coupons de médicaments en conjonction avec votre couverture Medicare Part D. Mais cela ne signifie pas que vous ne pouvez pas du tout utiliser les coupons. Utilisez le coupon de médicaments ou utilisez votre régime d’assurance médicaments de la partie D, selon ce qui vous permet d’économiser le plus d’argent. Si vous ne savez pas quoi faire, parlez-en à votre pharmacien.
