Obstruction de la sortie gastrique (ouverture de l’estomac obstruée)

Qu’est-ce que l’obstruction de la sortie gastrique?

L’obstruction de la sortie gastrique (GOO) est une condition où l’ouverture entre l’estomac et l’intestin grêle est bloquée partiellement ou complètement. Cette partie de l’estomac où se trouve le blocage est connue sous le nom de pylore, d’où le terme alternatif pour l’obstruction de la sortie gastrique – obstruction pylorique. Ce n’est pas une maladie mais plutôt une conséquence d’une maladie sous-jacente touchant l’estomac et plus particulièrement le pylore de l’estomac.

Obstruction de la sortie gastrique Signification

Mouvement normal de la nourriture dans l’estomac

Les aliments et les liquides pénètrent dans l’estomac depuis l’œsophage par le haut de l’estomac, appelé cardia. Il est ensuite mélangé avec de l’acide gastrique et des enzymes digestives. De fortes contractions musculaires de l’estomac remuent la nourriture avec ces enzymes. Cela facilite la digestion chimique mais aide également à décomposer les aliments en petits morceaux dans le cadre de la digestion mécanique. Finalement, il est transformé en mélange semi-solide qui est ensuite pompé hors de l’estomac à travers le pylore. Les plus gros solides restent dans l’estomac jusqu’à ce qu’il se décompose davantage.

Obstruction dans l’ouverture de l’estomac

Lorsque la sortie de l’estomac est bloquée, ce mélange semi-solide connu sous le nom de chyme ne peut pas être pompé aussi facilement hors de l’estomac. L’obstruction à l’écoulement, associée aux fortes contractions de l’estomac, peut pousser le chyme vers le haut dans le tuyau d’alimentation et la bouche. Par conséquent, une personne présente des vomissements dans une obstruction de la sortie gastrique. Cela peut ne pas être constant et dépend de ce qu’une personne mange. Les liquides sont mieux tolérés car ils peuvent contourner l’obstruction pour se vider dans le duodénum (première partie de l’intestin grêle). Les aliments solides sont généralement le problème.

Conséquences graves d’un estomac bloqué

À mesure que la maladie progresse, la perte de poids peut devenir perceptible. Dans les derniers stades où la condition est sévère, une personne peut également souffrir de malnutrition car la nourriture est insuffisante. Les aliments qui peuvent s’accumuler et mettre de longues périodes à sortir de l’estomac provoquent un étirement de l’estomac. Dans le processus, l’estomac perd sa capacité à se contracter fortement lorsqu’il est rempli d’aliments. L’estomac a alors encore plus de difficultés à pousser les aliments partiellement digérés dans le duodénum. Cela peut passer à l’envers et même se vider dans les poumons.

Emplacement de l’obstruction de la sortie gastrique

Le blocage peut être classé comme intrinsèque ou extrinsèque. Bien que le terme obstruction de la sortie gastrique se réfère à l’estomac, parfois la cause de l’obstruction se situe dans l’intestin grêle et empêche la sortie du contenu de l’estomac.

Blocage intrinsèque de l’estomac

Un blocage intrinsèque est l’endroit où l’obstruction se trouve à l’intérieur de l’estomac ou du duodénum. Cela peut inclure des masses et des lésions qui provoquent un rétrécissement de l’estomac et du duodénum tels que des polypes et des ulcères.

Blocage extrinsèque de l’estomac

Un blocage extrinsèque est l’endroit où une masse ou un élargissement d’un organe situé autour de l’estomac et du duodénum comprime et rétrécit la sortie de l’estomac. Cela se voit principalement dans les tumeurs du pancréas et de la vésicule biliaire.

Causes d’obstruction de la sortie gastrique

Les causes de l’obstruction de la sortie gastrique peuvent être globalement classées comme bénignes (non cancéreuses) ou malignes (cancéreuses).

Obstruction bénigne de la sortie gastrique

Cette catégorie comprend toutes les causes non cancéreuses d’obstruction de la sortie gastrique.

• L’ulcère gastroduodénal (PUD) est la cause la plus fréquente. Ce sont les plaies ouvertes qui se forment dans la paroi de la sortie de l’estomac (pylore) ou du duodénum. Le rétrécissement des ulcères aigus est le résultat du gonflement de la zone touchée. Dans les cas chroniques, du tissu cicatriciel se forme dans la zone touchée et cela provoque un rétrécissement localisé.
• Les polypes de l’estomac sont des excroissances dans la paroi de l’estomac. Les polypes plus petits sont généralement bénins, mais les polypes plus gros ont le potentiel de devenir cancéreux. Il s’agit d’une affection rare liée à la gastrite chronique et à l’utilisation à long terme de médicaments antiacides appelés inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).
• La sténose du pylore signifie simplement un rétrécissement du pylore. C’est une cause plus fréquente d’obstruction de la sortie gastrique chez les bébés et les enfants. Les muscles du pylore s’épaississent anormalement, rétrécissant ainsi la sortie de l’estomac. Il s’agit généralement d’un problème congénital, ce qui signifie qu’il est présent dès la naissance.
• Les voiles duodénaux sont une cause rare d’obstruction de la sortie gastrique. Il est présent dès la naissance lorsqu’une membrane avec un trou central se forme à l’intérieur de la sortie de l’estomac créant ainsi une obstruction partielle.
• L’obstruction des calculs biliaires (syndrome de Bouveret) est l’endroit où un calcul biliaire se coince dans la sortie de l’estomac ou dans la première partie du duodénum. La plupart des calculs biliaires s’évanouissent sans une telle impaction, mais une très grosse pierre peut provoquer un blocage. Globalement pensée, c’est rare.
• Les pseudokystes pancréatiques ne sont pas de vrais kystes car ils n’ont pas la paroi interne d’un kyste régulier. Ces poches sont remplies d’enzymes digestives. La plupart des kystes du pancréas sont des pseudokystes et peuvent varier en taille. Les pseudokystes plus gros sont plus susceptibles de provoquer une obstruction de la sortie gastrique.
• Les Bezoars sont des masses coincées dans la sortie de l’estomac. Il peut s’agir de morceaux d’aliments non digérés, de médicaments, de cheveux ou d’objets étrangers non digestibles qui sont avalés. Il peut être retiré et le mouvement normal à travers l’estomac est alors immédiatement rétabli.

Obstruction maligne de la sortie gastrique

Les cancers dans et autour de l’estomac sont les principales raisons de l’obstruction de la sortie gastrique après l’ulcère gastroduodénal (PUD). Ceci comprend :

• Cancer du pancréas qui est le principal type de malignité qui provoque le blocage de la sortie de l’estomac.
• Cancer ampullaire qui est un cancer de la dernière partie du canal cholédoque qui transporte la bile dans le duodénum.
• Cholangiocarcinome qui est une tumeur maligne dans n’importe quelle partie du système des voies biliaires.
• Cancer de l’estomac, en particulier lorsque la malignité se situe dans le pylore de l’estomac.
• Les cancers métastatiques qui se propagent d’autres sites à l’estomac ou au duodénum pour conduire à un blocage.

Symptômes d’obstruction de la sortie gastrique

Les premiers symptômes où le blocage partiel n’entrave pas de manière significative le mouvement des aliments hors de l’estomac entraîneront peu ou pas de symptômes. Une personne peut ne pas être au courant de la condition dans ces cas. Les premiers symptômes sont en grande partie dus à une vidange gastrique retardée. Cependant, à mesure que l’obstruction progresse, les symptômes deviennent sévères souvent liés aux complications de l’obstruction de la sortie gastrique.

Premiers symptômes

Une fois que les symptômes deviennent évidents, une personne présentant une obstruction de la sortie gastrique peut présenter:

• Vomissements après avoir mangé, généralement dans l’heure qui suit la consommation d’un repas avec des aliments solides. Vomit contenant des particules alimentaires non digérées.
• Des nausées sont généralement présentes mais peuvent survenir sans vomissements.
• Douleur dans la région abdominale moyenne supérieure (région épigastrique) qui peut ne pas toujours être présente en fonction de la cause de l’obstruction.
• Ballonnements qui est une sensation de plénitude dans la région abdominale supérieure.
• Satiété précoce où une personne se sent rassasiée après avoir mangé seulement quelques bouchées de nourriture.
• Perte de poids modérée qui ne pose aucun problème.

Symptômes tardifs

À mesure que la condition s’aggrave, des symptômes supplémentaires peuvent être remarqués en plus des premiers symptômes.

• Vomissement de projectile.
• Perte de poids sévère.
• Déshydratation due à des vomissements excessifs.
• Perte d’appétit.
• Changements dans les selles comme la constipation.
• Distension abdominale.
• Modifications de la chimie sanguine telles que l’hypokaliémie et l’alcalose métabolique dues à une déshydratation sévère.

D’autres symptômes peuvent également être présents qui ne sont pas dus à l’obstruction elle-même mais à la cause de l’obstruction.

Diagnostic d’obstruction de la sortie gastrique

Les antécédents médicaux du patient et les résultats d’un examen clinique peuvent être suffisants pour poser un diagnostic préliminaire d’obstruction de la sortie gastrique. Cependant, des tests supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic et isoler la cause. La principale voie d’investigation implique diverses études d’imagerie comme une radiographie ou une endoscopie gastro-intestinale haute. Les tests sanguins peuvent aider à surveiller les complications comme les changements dans la chimie du sang.

Radiographie

Une radiographie est généralement la première étude d’imagerie menée qui révèle une possible obstruction. L’estomac semble distendu lorsque la nourriture s’y accumule et parfois la sténose (rétrécissement) peut être visible surtout s’il est calcifié.

Repas au baryum

Un repas de baryum, également connu sous le nom d’hirondelle barytée, est l’une des méthodes préférées pour identifier de manière concluante une obstruction. En avalant une solution connue sous le nom de sulfate de baryum, l’estomac, le duodénum et l’obstruction peuvent être mis en évidence sur une radiographie. Cela n’aidera pas nécessairement à identifier la cause de l’obstruction.

Endoscopie

Une endoscopie gastro-intestinale supérieure (GI) est la méthode préférée pour confirmer une obstruction et même identifier une cause possible. Un tube flexible mince avec une caméra et une source de lumière à l’extrémité est inséré à travers la bouche, dans l’œsophage et à travers l’estomac jusqu’au site de l’obstruction. Cela permettra non seulement de visualiser l’obstruction, mais un échantillon de tissu (biopsie) peut être prélevé et analysé plus en détail.

Image d’un pylore sain vu à l’endoscopie (provenant de Wikimedia Commons)

Traitement de l’obstruction de la sortie gastrique

L’obstruction de la sortie gastrique doit généralement être traitée chirurgicalement si elle ne disparaît pas en quelques jours.

Médicament

Les médicaments offrent peu d’avantages dans l’obstruction de la sortie gastrique. Les médicaments pour accélérer le mouvement dans l’intestin supérieur, connus sous le nom de procinétique, ne doivent pas être utilisés. Les médicaments antiacides comme les inhibiteurs de la pompe à protons et les anti-H2 peuvent être utiles pour réduire l’irritation de l’estomac et du duodénum. Cela aidera à soulager le gonflement de la zone et lui permettra de guérir en cas d’ulcère gastroduodénal. Le traitement de soutien est crucial dans les cas graves. Une perfusion intraveineuse peut aider à la déshydratation et une sonde nasogastrique aidera à éliminer le contenu de l’estomac.

Chirurgie

Plusieurs interventions chirurgicales peuvent être envisagées en fonction de la gravité de l’obstruction, de la cause sous-jacente et d’autres complications. Ces procédures comprennent:

• La dilatation endoscopique du ballon élargit temporairement la sortie de l’estomac, mais n’est utile que si la cause sous-jacente est traitée simultanément.
• L’antrectomie est l’endroit où une partie de la partie inférieure de l’estomac (antrum) est enlevée chirurgicalement. Elle est généralement réalisée avec une vagotomie et parfois en combinaison avec une gastro-jéjunostomie.
• La pyloroplastie est une procédure qui élargit la sortie de l’estomac (pylore). Cela peut être fait seul ou avec une vagotomie.
• La vagotomie est l’endroit où une partie du nerf vague est coupée chirurgicalement (résection), ce qui contribue à réduire la sécrétion d’acide gastrique. Elle peut être réalisée seule, avec une antrectomie ou avec une pyloroplastie. Elle est rarement réalisée avec une dilatation endoscopique du ballon en raison du risque de complications.
• La gastro-jéjunostomie (reconstruction Biliroth II) est l’endroit où l’estomac est connecté à la deuxième partie de l’intestin grêle connue sous le nom de jéjunum, contournant ainsi efficacement le duodénum. Cela peut être fait avec une antrectomie et une vagotomie pour les meilleurs résultats.

Références :

1. http://emedicine.medscape.com/article/190621-overview
2. http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/gastritis_and_peptic_ulcer_disease/peptic_ulcer_disease.html#v892383