Neuropathie diabétique (lésions nerveuses dues au diabète)

Qu’est-ce que la neuropathie diabétique?

La neuropathie diabétique est le dysfonctionnement du nerf et des dommages qui est le résultat du diabète de longue date et souvent mal contrôlée sucré ( diabète de sucre ). C’est la complication la plus courante du diabète sucré et ces troubles neurologiques peuvent affecter plus de la moitié de tous les cas de diabète à long terme.

La neuropathie diabétique est un vaste domaine qui englobe une variété de syndromes neurologiques cliniques. Cela peut prendre la forme d’une neuropathie focale, d’une polyneuropathie ou d’une neuropathie autonome. Bien que la neuropathie soit une complication courante du diabète sucré de longue date et incontrôlé, elle est souvent ignorée jusqu’aux derniers stades de la maladie. À ce stade, des symptômes tels que paresthésie, engourdissement ou picotements, en particulier au niveau des jambes, affectent le fonctionnement quotidien et entraînent des blessures répétées qui prédisposent à la formation d’ulcères diabétiques.

 

Comment le diabète endommage-t-il les nerfs?

Le mécanisme exact de la neuropathie diabétique n’est pas entièrement compris, mais il est généralement admis qu’il est dû à de nombreux facteurs. Il existe de nombreux autres types de neuropathie, mais dans ce cas, il est attribué au diabète sucré si la condition est présente chez un patient diabétique et qu’aucune autre cause de neuropathie n’est évidente.

Neuropathie diabétique aiguë

Le diabète peut produire des neuropathies aiguës et souvent autolimitantes susceptibles de résulter des effets vasculaires du diabète. Cela signifie que les lésions nerveuses surviennent à la suite d’une circulation sanguine compromise dans les vaisseaux sanguins des nerfs.

Neuropathie diabétique chronique

Le type de neuropathie chronique le plus courant dans le diabète résulte souvent de facteurs métaboliques liés au diabète. Le facteur le plus important lié au développement de la neuropathie diabétique est l’hyperglycémie de longue date (glycémie élevée).

Avec une hyperglycémie de longue date, un excès de glucose dans les cellules nerveuses peut conduire à l’activation de la voie des polyols avec la production de sorbitol et de fructose. Ces sucres, le sorbitol et le fructose, peuvent s’accumuler dans les cellules nerveuses et augmenter la teneur en eau intracellulaire en raison de l’osmose conduisant ainsi à un dysfonctionnement nerveux.

L’hyperglycémie peut également conduire à une glycation non enzymatique des protéines présentes dans les nerfs périphériques. La voie des polyols et la glycation non enzymatique peuvent également augmenter la formation de radicaux libres et augmenter le stress oxydatif conduisant à des dommages aux nerfs périphériques.

On constate également que divers autres facteurs sont liés à la neuropathie diabétique . Un mécanisme auto-immun peut également jouer un rôle dans la mesure où les monocytes (un type de globule blanc) s’infiltrent dans les faisceaux nerveux autonomes et les anticorps contre les ganglions sympathiques peuvent également contribuer à la neuropathie diabétique . De plus, une réduction du facteur de croissance nerveuse observée chez les patients diabétiques peut limiter la capacité des nerfs à se régénérer.

Types de neuropathie diabétique

Polyneuropathie distale symétrique (sensorimotrice)

C’est le type le plus courant de neuropathie diabétique et on le voit à la fois dans le diabète de type 1 et 2. Il affecte les parties distales des membres – avant-bras, main et doigts du membre supérieur ou inférieur de la jambe, pied, orteils du membre inférieur.

Bien que les nerfs sensorimoteurs soient touchés, c’est la composante sensorielle qui est la plus gravement atteinte. Cela signifie que les fibres sensorielles impliquant la douleur, le toucher, la température et les vibrations sont affectées et ces sensations sont perturbées. Ce type de neuropathie diabétique ne s’installe pas immédiatement mais évolue progressivement au fil des mois et des années.

Dans les premiers stades, un patient est asymptomatique mais un examen neurologique approfondi peut révéler un certain niveau de déficience. Au fur et à mesure que la condition progresse, le patient développe des picotements et un engourdissement des extrémités distales réparties selon le modèle «bas de gants». Les patients peuvent également se plaindre de douleurs dont la gravité augmente progressivement.

Une perte sensorielle sévère n’est observée que dans les derniers stades. Il y a aussi une fonte des petits muscles des mains et des pieds et cela peut même causer des difficultés à marcher. Il peut également y avoir une atteinte articulaire (articulations de Charcot / articulations neuropathiques).

Neuropathie autonome

La neuropathie autonome peut affecter l’approvisionnement nerveux autonome de n’importe quel organe du corps. Il est plus fréquemment observé dans le diabète de type 1 et survient fréquemment chez les patients atteints de polyneuropathie symétrique distale (ci-dessus). Les symptômes de neuropathie autonome peuvent aller de très légers à très graves. Le pronostic de la neuropathie diabétique autonome est médiocre et les formes sévères peuvent même provoquer une mort subite.

La majorité des patients présentant des symptômes cliniquement significatifs ont une neuropathie autonome qui affecte principalement les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal ou génito-urinaire. Les symptômes dépendent de l’organe impliqué.

1. Cardiaque

La neuropathie autonome cardiovasculaire peut entraîner une augmentation de la fréquence cardiaque au repos, des réponses de fréquence cardiaque défectueuses à l’effort et une ischémie myocardique indolore. Ces patients présentent un risque élevé d’ infarctus du myocarde (crise cardiaque) et de mort cardiaque subite .

2. Vasculaire

Une altération des réponses vasoconstricteurs sympathiques et des réflexes cardiaques défectueux conduit à une hypotension orthostatique . Cela peut être suffisamment grave pour justifier l’utilisation de médicaments.

3. Gastro-intestinal

La manifestation la plus courante de la neuropathie gastro-intestinale est la constipation . Une autre plainte fréquente est la diarrhée . La diarrhée diabétique peut également être causée par une augmentation de la motilité intestinale, une irritation intestinale causée par la bile, une diminution de la motilité avec prolifération bactérienne ou un dysfonctionnement pancréatique. Les patients peuvent souffrir d’une gastroparésie invalidante qui se manifeste par des nausées, des vomissements, des ballonnements abdominaux et une perte d’appétit.

4. Génito-urinaire

La neuropathie autonome du système génito-urinaire entraîne des ruissellements , une vidange incomplète de la vessie et une incontinence urinaire . Les patients diabétiques de sexe masculin sont également sensibles à la dysfonction érectile .

5. Dysfonction sudomotrice

Le dysfonctionnement sudomoteur est caractérisé par une production anormale de sueur qui peut affecter l’humidité de la peau et la thermorégulation (contrôle de la température). Cela peut entraîner une xérose (peau sèche), des gerçures cutanées , une intolérance à la chaleur , un coup de chaleur et un risque d’ infections cutanées . D’autres dysfonctionnements du sudomoteur peuvent inclure une transpiration réduite dans les membres inférieurs avec transpiration excessive dans le haut du corps ou augmentation de la transpiration liée à l’alimentation (transpiration gustative).

Neuropathies diabétiques focales (mononeuropathie)

Les neuropathies diabétiques focales ont généralement un début brutal et sont fréquemment associées à la douleur . Il peut affecter les nerfs périphériques et crâniens. Ces types de neuropathies sont généralement spontanément résolutifs et les patients peuvent se rétablir spontanément dans les 6 à 8 semaines. Les nerfs couramment affectés comprennent les nerfs poplités médian, radial, oculomoteur et latéral.

Les patients diabétiques présentent également des neuropathies par piégeage qui sont chroniques et progressent lentement. Les neuropathies par piégeage courantes peuvent concerner les nerfs médian (syndrome du canal carpien), ulnaire, radial, poplité latéral, péronier et plantaire.

Neuropathie motrice proximale (amyotrophie diabétique)

La neuropathie motrice proximale affecte généralement les patients de type 2 et est plus fréquemment observée chez les hommes âgés. La maladie entraîne classiquement des douleurs et une faiblesse dans les cuisses, les hanches et les fesses.

Diagnostic de la neuropathie diabétique

Une anamnèse détaillée et un examen neurologique sont essentiels pour parvenir à un diagnostic différentiel. Les tests sensoriels détaillés sont un élément essentiel pour le diagnostic de la neuropathie diabétique et comprendront une discrimination en deux points, une discrimination thermique, un seuil de perception des vibrations, une sensation de toucher léger, un examen de la marche et des fonctions motrices et des tests des réflexes tendineux.

Les études de conduction nerveuse et l’électromyographie (EMG) sont utiles pour confirmer le diagnostic. La biopsie nerveuse est une option mais rarement indiquée. Le test de table inclinable est utile pour confirmer le diagnostic d’hypotension orthostatique dans la neuropathie autonome. Des enquêtes visant à exclure d’autres types de neuropathies (comme le VIH, la syphilis, l’empoisonnement aux métaux lourds) sont menées au besoin.

Traitement de la neuropathie diabétique

Le développement et la progression de la maladie peuvent être limités avec un bon contrôle du diabète. Les options de traitement sont actuellement limitées à la gestion des symptômes tandis que d’autres traitements spécifiques comme les médicaments pour la régénération nerveuse sont encore expérimentaux.

Douleur neuropathique

Plusieurs thérapies ont été utilisées pour la douleur neuropathique, notamment:

  • anticonvulsivants comme la carbamazépine et la prégabaline
  • antidépresseurs tricycliques comme l’amitriptyline, la désipramine et la nortriptyline
  • inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline comme la duloxétine

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La duloxétine et la prégabaline sont des ajouts relativement récents à l’arsenal thérapeutique contre la douleur neuropathique Des analgésiques comme le tramadol peuvent également être utilisés.

Les applications topiques comprennent:

  • crème de capsaïcine
  • gel de lidocaïne

La neuropathie focale est principalement gérée par un contrôle de la douleur et une thérapie physique si la fonction musculaire est affectée. La neuropathie par piégeage est gérée par des anti-inflammatoires, tandis que les cas graves peuvent nécessiter une correction chirurgicale.

Hypotension orthostatique

L’hypotension posturale dans la neuropathie autonome cardiovasculaire peut être gérée par des mesures conservatrices comme l’élévation de la tête du lit la nuit et des bas élastiques de soutien dans les cas bénins. Un traitement médicamenteux est envisagé dans les cas graves d’hypotension orthostatique.

Troubles gastro-intestinaux diabétiques

La gastroparésie diabétique est gérée avec des médicaments procinétiques comme le métoclopramide ou le mosapride et de petits repas fréquents. Si la diarrhée est le problème prédominant, un traitement approprié avec des antidiarrhéiques, des antibiotiques à large spectre (pour la sur-croissance bactérienne), des enzymes pancréatiques (pour l’insuffisance pancréatique) ou de la cholestyramine (pour l’irritation intestinale avec la bile) est également envisagé.

Conditions génito-urinaires

Les symptômes génito-urinaires sont favorisés par des agents parasympathomimétiques comme le béthanéchol. La dysfonction érectile est prise en charge par des inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase-5 (comme le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil). Si les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 sont contre-indiqués, des injections intracaverneuses d’alprostadil ou de papavérine peuvent être envisagées.

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