Le rôle d’un navigateur en assurance maladie

Les navigateurs d’assurance maladie aident les personnes qui ont besoin d’aide pour s’inscrire à une couverture maladie via les bourses/marchés d’assurance maladie de l’Affordable Care Act (ACA). Ils peuvent également fournir de l’aide pour résoudre divers problèmes qui pourraient survenir une fois qu’une personne est déjà inscrite.

Le poste de navigateur a été créé par l’ACA, avec des détails énoncés dans l’article 1311(i) de la loi.Les premiers Navigateurs ont commencé à aider les consommateurs à l’automne 2013, lorsque les bourses ont débuté.

Quelle assistance les navigateurs peuvent-ils fournir ?

Les navigateurs offrent une large gamme de soutien aux personnes qui ont besoin d’obtenir leur propre assurance maladie. Ils assurent la sensibilisation et l’éducation sur la couverture maladie disponible et peuvent aider les candidats à déterminer s’ils sont éligibles à Medicaid, au CHIP (Children’s Health Insurance Program) ou à des subventions sur le marché. Ils peuvent également aider à l’inscription, ainsi qu’à certaines questions post-inscription.

Les navigateurs sont particulièrement utiles pour les personnes s’inscrivant à Medicaid/CHIP, car ces personnes sont plus susceptibles d’entrer en contact avec des organisations communautaires de navigation et moins susceptibles de pouvoir obtenir de l’aide auprès des courtiers. (Les courtiers gagnent des revenus sous forme de commissions uniquement auprès des compagnies d’assurance ; ils ne reçoivent aucune compensation pour aider les personnes à s’inscrire à Medicaid.)

Les responsabilités des navigateurs ont évolué au fil du temps. En 2018, le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) a ajouté des tâches supplémentaires pour les navigateurs, notamment une assistance ciblée pour les populations mal desservies et vulnérables/non assurées et une assistance post-inscription.

L’assistance post-inscription comprenait l’aide aux consommateurs pour les appels (pour des problèmes d’éligibilité, des refus de réclamation ou des refus de préautorisation), des problèmes de paiement de primes, des questions sur la façon d’utiliser la couverture maladie et les bases du fonctionnement du rapprochement des subventions.

Lorsque le HHS a mis à jour les règles pour 2020, il a rendu ces tâches supplémentaires facultatives pour les navigateurs. Les organisations Navigator pourraient continuer à fournir des services plus complets (c’est-à-dire au-delà de la simple aide aux personnes souscrivant à une couverture), mais elles n’étaient pas tenues de le faire.

Cependant, pour 2022 et au-delà, le HHS a annulé les orientations de 2020 relatives à l’assistance des navigateurs après l’inscription, faisant de ces tâches une exigence pour le programme et élargissant la gamme d’assistance générale fournie par les navigateurs.Cela permet de garantir que les consommateurs ont accès à de l’aide pour des détails tels que le processus d’appel en matière d’éligibilité, les rapprochements des subventions et la manière d’utiliser l’assurance maladie une fois qu’ils l’ont obtenue.

À partir de 2024, les règles fédérales permettent aux navigateurs d’entrer en contact avec des inscrits potentiels, puis de fournir une aide à l’inscription immédiatement, sans avoir à attendre que la personne demande de l’aide pour le processus d’inscription. Avant 2024, les navigateurs ne pouvaient pas inscrire une personne qu’ils avaient « appelée à froid » à moins que la personne n’initie un autre contact avec le navigateur, mais ce n’est plus le cas. En apportant ce changement de règle, le HHS a noté que cela « permettrait aux navigateurs et autres assistants des FFE d’aider davantage de consommateurs ».

Les navigateurs sont certifiés par l’ACA Marketplace, mais ils ne sont pas agréés par l’État comme le sont les courtiers. Ils ne peuvent donc pas fournir de recommandations politiques comme le peuvent les courtiers. Au lieu de cela, les navigateurs sont là pour fournir des informations impartiales aux consommateurs afin qu’ils puissent prendre des décisions sur le plan qui répondra le mieux à leurs besoins.

Formation de navigateur

Les navigateurs sont formés et certifiés par la bourse/Marketplace. Les bourses gérées par les États fixent leurs propres normes de formation et de certification des navigateurs, tandis que le gouvernement fédéral s’en charge pour les États qui utilisent HealthCare.gov.

Les exigences fédérales comprennent des cours pouvant durer de cinq à 20 heures de formation annuelle, ainsi que des examens de certification pour chaque cours.Le gouvernement fédéral offre des programmes annuels de recertification aux navigateurs, en plus d’une formation continue pour tenir les navigateurs au courant des enjeux en développement.

Les exigences générales pour les navigateurs sont clarifiées dans le Code des réglementations fédérales : 45 CFR 155.210 et 45 CFR 155.215.

Comment trouver un navigateur

Vous pourriez tomber sur un navigateur dans un hôpital, une clinique ou une organisation à but non lucratif de votre communauté. Mais si vous recherchez activement l’aide d’un navigateur, vous pouvez commencer sur le site Web d’échange de votre état et rechercher une aide à l’inscription.

L’outil « Trouver de l’aide locale » de HealthCare.gov vous montrera les assistants d’inscription dans votre région. Vous pouvez le configurer pour qu’il vous montre tous les assistants disponibles, y compris les courtiers, ou vous pouvez le limiter uniquement aux navigateurs et aux conseillers d’application certifiés (CAC).

Vous pouvez également utiliser les liens « Navigator Grant Recipients » pour trouver des organisations Navigator dans votre état. Utilisez le lien le plus récent, car les organisations participantes peuvent changer d’une année à l’autre.

Notez que ce financement s’applique uniquement aux États qui utilisent l’échange géré par le gouvernement fédéral ; les États qui ont leurs propres bourses financent leurs propres programmes Navigator, même s’ils comptent sur HealthCare.gov pour l’inscription. À partir de l’année du plan 2025, 28 États reçoivent un financement fédéral du Navigateur.

Comment les navigateurs sont payés

Les organisations Navigator reçoivent un financement de la bourse de l’assurance maladie. Contrairement aux courtiers en assurance maladie, les Navigators ne reçoivent aucune compensation de la part des compagnies d’assurance maladie.

À partir de l’année de couverture 2025, les 28 États dotés d’échanges gérés par le gouvernement fédéral (HealthCare.gov) accordent des subventions Navigator aux organisations qui opèrent dans ces États.

Dans les États qui gèrent leurs propres bourses (22 États et DC en 2025), la bourse gérée par l’État finance les organisations Navigator. (Notez que trois de ces échanges gérés par l’État utilisent la plateforme HealthCare.gov gérée par le gouvernement fédéral, mais ils ne reçoivent pas de financement fédéral Navigator).

Le financement du Navigateur fédéral a considérablement fluctué au fil des ans, reflétant l’évolution des approches des administrations en matière de réforme des soins de santé.

Des subventions de navigateur sont accordées à la fin de l’été, avec un financement pour l’année à venir. Pour les années du plan 2016 et 2017 (c’est-à-dire le financement fourni à l’été 2015 et 2016), le financement du Navigateur du gouvernement fédéral s’élevait à 63 millions de dollars chaque année.

Pour l’année du plan 2018, le financement fédéral du Navigateur est tombé à 36 millions de dollars. Et pour les trois années suivantes (années du plan 2019, 2020 et 2021), le financement fédéral du Navigateur s’élevait à seulement 10 millions de dollars chaque année. Sans surprise, le nombre d’organisations Navigateurs a diminué et de nombreuses zones rurales du pays n’avaient pas de Navigateurs locaux.

Mais l’administration Biden a précisé qu’elle était pleinement déterminée à renforcer la loi sur les soins abordables et Medicaid. Le président Biden a signé un décret à cet effet en janvier 2021.

Quelques mois plus tard, le HHS a annoncé que le financement fédéral du Navigator passerait à 80 millions de dollars pour l’année du plan 2022, les subventions devant être accordées à la fin de l’été 2021.

Le financement était encore plus élevé avant la période d’inscription ouverte pour 2023, avec près de 100 millions de dollars de financement fournis à 59 organisations Navigator dans les 30 États qui dépendaient entièrement de l’échange géré par le gouvernement fédéral.

Le financement du Navigateur fédéral est resté à environ 100 millions de dollars par an pour 2024 et 2025.Alors que de plus en plus d’États ont commencé à gérer leurs propres bourses ces dernières années, le financement fédéral du Navigateur a été réparti entre un moins grand nombre d’États, ce qui permet d’aller plus loin au sein de chaque État.

Mais pour l’année de couverture 2026, l’administration Trump a annoncé début 2025 que le financement fédéral du Navigateur serait à nouveau réduit à 10 millions de dollars.Cela entraînera une diminution du nombre de navigateurs disponibles pour aider les gens pendant la période d’inscription ouverte à l’automne 2025.

Pour les États qui reçoivent un financement fédéral Navigator, vous pouvez voir quelles organisations ont reçu un financement Navigator chaque année sur CMS.gov dans la section « Récipiendaires des subventions Navigator ».

Notez que les subventions sont répertoriées sur cette page par année au cours de laquelle elles ont été distribuées, mais le financement est utilisé pour l’année du régime à venir. L’inscription ouverte à la couverture santé auto-achetée a lieu chaque automne (à partir du 1er novembre) et l’argent est distribué aux organisations Navigator avant cela.