Plus de 80 millions d’Américains sont assurés par des plans de santé parrainés par le gouvernement . Selon le CDC, il y a environ 1,3 million de résidents de maisons de retraite . À l’approche de l’inscription ouverte à Medicare, il est plus important que jamais de comprendre les types de soins aux personnes âgées offerts par Medicare et Medicaid. Les avantages et la couverture varient chaque année, alors ne manquez pas les dernières mises à jour.
- Medicaid couvre certains des coûts des soins infirmiers dans un établissement agréé par Medicaid lorsque cela est médicalement nécessaire.
- Les soins infirmiers à domicile ne sont généralement pas couverts par l’assurance-maladie si c’est le seul type de soins nécessaires.
- L’inscription ouverte à Medicare est du 15 octobre au 7 décembre et du 1er janvier au 31 mars pour les plans Medicare Advantage.
La différence entre Medicare et Medicaid
L’assurance-maladie s’occupe des personnes âgées. L’assurance-maladie est principalement destinée aux personnes de plus de 65 ans ou aux personnes handicapées. C’est un programme d’assurance auquel les gens ont cotisé et qui est géré par le gouvernement fédéral.
Medicaid est une aide pour ceux qui en ont besoin. Medicaid est un programme d’assistance pour les personnes dans le besoin de tout âge, y compris les enfants. Les personnes participant à un programme Medicaid peuvent ne rien payer pour leurs soins de santé ou une petite quote-part. Contrairement à Medicare, Medicaid est un programme géré par l’État fédéral, de sorte que les programmes peuvent varier en fonction de votre état de résidence.
Medicare et Medicaid présentent plusieurs similitudes , car ce sont tous deux des programmes gouvernementaux. Ils sont gérés par un organisme de réglementation appelé Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Cependant, Medicare comporte 4 «parties», appelées parties A, B, C et D. Chacun de ces plans couvre différents éléments des soins de santé.
| Partie assurance-maladie | Couverture | Exemples |
|---|---|---|
| Partie A | Patient hospitalisé/hôpital | Soins hospitaliers, soins à domicile, soins palliatifs et chirurgie |
| Partie B | Ambulatoire/Médical | Soins ambulatoires, dispositifs médicaux durables et soins préventifs |
| Partie C | Avantage de l’assurance-maladie | Option de régime privé qui regroupe d’autres couvertures Medicare. Comprend souvent la vision, l’ouïe et les soins dentaires |
| Partie D | Médicaments | Médicaments sur ordonnance et vaccins |
La partie A est la plus pertinente lorsqu’il s’agit d’examiner les avantages liés aux maisons de retraite et aux soins de longue durée. Vous pouvez opter pour les pièces Medicare séparément ou vous inscrire à un plan Medicare Advantage qui regroupe les autres options. La partie D peut ne pas être nécessaire si vous bénéficiez d’une couverture des médicaments via la partie C, mais si vous finissez par vouloir une couverture de la partie D plus tard et que vous adhérez tardivement, vous pouvez payer une pénalité d’inscription tardive.
Qu’est-ce que les soins en maison de retraite ?
Comprendre les différences entre les types de soins aux personnes âgées est important pour déterminer quel plan est le meilleur choix. Lorsque les gens pensent aux soins en maison de retraite, ils peuvent faire référence à l’un des éléments suivants.
Hospice
L’hospice est un type de soins palliatifs (de confort) offerts aux malades en phase terminale. Pour être admissible à cela, un fournisseur de soins médicaux doit déterminer que l’espérance de vie du patient est d’environ 6 mois ou moins. Le patient doit consentir à recevoir des soins palliatifs et le fournisseur de soins médicaux doit accepter ce plan de soins. Les soins palliatifs peuvent avoir lieu à domicile, en hospitalisation ou en ambulatoire selon la situation médicale.
Soins de garde
Les soins infirmiers à domicile sont souvent appelés « soins de garde ». Ce type de soins offre une aide aux patients qui ont besoin d’aide pour les activités de la vie quotidienne, comme s’habiller, se toiletter, manger et se déplacer. Les patients des établissements de longue durée reçoivent la plupart de leurs soins médicaux hors site et les prestataires de soins ne sont généralement pas présents dans l’établissement.
Des établissements de soins infirmiers qualifiés
Les établissements de soins infirmiers spécialisés (SNF) sont généralement destinés aux patients transférés d’un établissement hospitalier. Ces patients ont besoin de soins médicaux pour guérir de maladies aiguës. Un établissement SNF dispose d’infirmières, d’infirmières auxiliaires, de prestataires médicaux et de thérapeutes (physiques, professionnels et de la parole). La plupart des patients restent à court terme, mais il existe des cas où les patients atteints de maladies chroniques ont besoin de soins infirmiers qualifiés à long terme.
Couverture Medicare en maison de retraite
Les soins en maison de retraite (de garde) ne sont pas couverts par l’assurance-maladie si c’est le seul type de soins requis. Medicare peut couvrir certains soins SNF s’il est médicalement nécessaire d’avoir des soins infirmiers qualifiés (comme les injections, les changements de pansements, les lignes IV, etc.).
Medicare couvrira les soins SNF en fonction des critères d’éligibilité. Le patient doit avoir une couverture de la partie A, il doit être dans la période de prestations couvertes et il doit suivre directement un séjour en hospitalisation admissible. Les soins doivent également avoir lieu dans un SNF certifié par Medicare pour garantir que les exigences du CMS sont respectées. Les patients de Medicare sont généralement encore responsables d’une partie du coût global dans le cadre de leurs franchises et de leur coassurance.
Par exemple, Jean est une femme de 85 ans assurée par Medicare. Elle a eu une infection rénale il y a quelques semaines. Jean a d’abord été admis à l’hôpital et est sorti après 4 jours. Elle est sortie avec une sonde urinaire et des antibiotiques IV en cours.
Le séjour à l’hôpital de Jean a été considéré comme un séjour hospitalier qualifié avec Medicare car elle est restée au moins 3 jours calendaires, sans compter le jour de sa sortie. Dans ce cas, Jean avait une couverture pour rester dans un SNF certifié Medicare. En effet, cela faisait suite à une hospitalisation et elle avait besoin d’infirmières qualifiées pour les soins du cathéter et l’administration d’antibiotiques. Elle peut rester au SNF jusqu’à ce qu’elle n’ait plus besoin d’infirmières qualifiées.
Couverture Medicaid des maisons de retraite
Medicaid couvre les soins en maison de retraite (de garde) qui ont lieu dans un établissement de soins infirmiers agréé Medicaid (NF). Les résidents des foyers de soins peuvent devoir payer certains des coûts du foyer de soins liés à leurs préférences personnelles (comme une chambre privée ou des repas spécialement préparés).
Par exemple, Robert est un homme de 85 ans qui vit seul. Il est mentalement alerte et orienté. Robert ne prend que quelques médicaments par voie orale et se souvient de les prendre. Il a du mal à cuisiner pour lui-même et à se transférer de son lit à son fauteuil roulant
Robert n’a pas besoin de soins infirmiers qualifiés et n’a besoin que de soins de garde. Medicare ne couvrirait pas ce type de soins, donc Robert a besoin d’une couverture Medicaid. Si Robert est éligible à Medicaid, ce service serait couvert. Robert peut également souscrire une assurance privée de soins de longue durée ou envisager des soins de garde à domicile si les soins de garde sont sa principale préoccupation en matière de couverture.
Quels sont les programmes Medicare disponibles ?
Régime des besoins spéciaux (SNP)
Un SNP est un plan Medicare Advantage qui sert les personnes ayant des besoins de santé uniques. Les membres doivent avoir un type spécifique de maladie chronique, résider dans un établissement de soins ou être éligibles à la fois à Medicare et à Medicaid. Le plan est adapté aux services dont le membre a besoin, il peut donc offrir des avantages qu’un plan régulier n’offrira pas.
Programme de soins tout compris pour les personnes âgées (PACE)
Le programme PACE est géré à la fois par Medicare et Medicaid pour les personnes âgées. La prise en charge médico-sociale du PACE vise à éloigner les personnes âgées des EHPAD. Ceci est idéal pour les patients qui sont admissibles aux soins infirmiers en maison de retraite mais qui peuvent vivre en toute sécurité dans la communauté. Les membres doivent être âgés de 55 ans ou plus pour bénéficier de cet avantage.
Médigap
L’assurance privée est destinée à couvrir les coûts que Medicare ne couvre pas, comme la coassurance ou les franchises. Certains plans Medigap couvriront également le coût des soins de santé lors de voyages internationaux. Les plans Medigap ne sont pas compatibles avec les plans Medicare Advantage, vous devez donc choisir l’un ou l’autre. En règle générale, Medigap ne couvre pas les soins de longue durée ou les soins infirmiers privés.
Ne manquez pas l’inscription ouverte à Medicare
Si vous ou un membre de votre famille avez besoin de soins pour personnes âgées, assurez-vous de consulter vos plans de soins de santé disponibles pour en savoir plus sur la couverture des maisons de retraite, des soins infirmiers qualifiés et des soins palliatifs.
L’inscription ouverte à Medicare est du 15 octobre au 7 décembre, et l’inscription ouverte aux plans Medicare Advantage est du 1er janvier au 31 mars. Medicaid n’a pas de périodes d’inscription et les personnes qualifiées peuvent s’inscrire à tout moment. Si vous êtes déjà inscrit à Medicare, assurez-vous de vous connecter pour comparer les plans cette année et notez tout changement à venir dans votre plan actuel.
