Insuffisance cardiaque aiguë décompensée : causes, symptômes, traitement, chirurgie, médicaments

L’insuffisance cardiaque décompensée aiguë (ADHF) est une condition dans laquelle le patient subit une détérioration soudaine des signes et des symptômes d’une insuffisance cardiaque existante. Ceux-ci comprennent la dyspnée (difficulté à respirer), le gonflement des pieds ou des jambes et la fatigue. L’insuffisance cardiaque aiguë décompensée est une cause fréquente et grave de détresse respiratoire aiguë. Cette condition survient à la suite d’une grave congestion de plusieurs organes en raison d’une circulation inadéquate du liquide par le cœur défaillant. L’attaque de décompensation survient en raison de maladies sous-jacentes, telles qu’un infarctus du myocarde , une maladie thyroïdienne ou une infection.

Le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée consiste à diminuer le niveau de liquide à l’aide de diurétiques ; et améliorer la fonction cardiaque avec l’utilisation de nitrates ou de lévosimendan. Un traitement d’ultrafiltration par aquaphérèse peut également être effectué si nécessaire.

La cause de la décompensation peut être une insuffisance cardiaque chronique. Cela se produit en raison d’une maladie intercurrente comme la pneumonie, les rythmes cardiaques anormaux, l’infarctus du myocarde, l’hypertension non contrôlée ou le non-respect de la restriction hydrique, des médicaments ou du régime alimentaire. D’autres causes d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée comprennent  l’hyperthyroïdie et l’anémie , qui exercent une pression supplémentaire sur les muscles du cœur.

L’infarctus aigu du myocarde peut entraîner une insuffisance cardiaque aiguë décompensée et nécessite une revascularisation urgente avec des thrombolytiques, un pontage coronarien ou une intervention coronarienne percutanée.

Une consommation excessive de sel ou de liquide et certains médicaments, tels que les AINS , qui provoquent une rétention d’eau et les thiazolidinediones, peuvent également précipiter la décompensation.

Le patient souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée a des difficultés à respirer, qui est le principal symptôme de l’insuffisance ventriculaire gauche. Cette condition devient plus profonde en aggravant progressivement les symptômes qui se produisent comme suit :

• Orthopnée, qui est une difficulté à respirer en position couchée.
• Dyspnée d’effort, qui est une difficulté à respirer avec toute activité physique.
• Dyspnée nocturne paroxystique, où le patient se réveille du sommeil à bout de souffle.
• Œdème pulmonaire aigu.
• D’autres symptômes cardiaques comprennent des palpitations et une pression/douleur thoracique.

• Nausée.
• Perte d’appétit.
• Perte de poids.
• Fatigue.
• Ballonnements.
• Faiblesse.
• Diminution du débit urinaire.
• Nycturie ou uriner fréquemment la nuit.
• Symptômes cérébraux, tels que l’anxiété, la confusion et les troubles de la mémoire.

Une distension veineuse jugulaire est le signe objectif le plus précis d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë.

L’objectif immédiat dans le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë est de rétablir une perfusion et un apport d’oxygène suffisants aux organes cibles. Cela nécessite de s’assurer que le patient obtient ou a une circulation, une respiration et des voies respiratoires adéquates. Les autres options de gestion comprennent :

• Soutenir la tête du patient.
• Gestion de la morphine.
• Administrer de l’oxygène pour corriger l’hypoxémie.
• Diurétiques tels que le furosémide.
• Utilisation de nitrates, d’inhibiteurs de l’ECA et de digoxine.
• De l’oxygène supplémentaire est administré au patient en cas d’hypoxémie ; cependant, il n’est pas recommandé de l’administrer régulièrement.

Les médicaments dans l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë qui est au stade initial comprennent la combinaison d’un diurétique, tel que le furosémide, d’un vasodilatateur tel que la nitroglycérine et le NIPPV qui est une ventilation à pression positive non invasive.

Si le patient ne présente pas de symptômes d’insuffisance cardiaque, des médicaments sont administrés pour les symptômes ressentis par le patient afin d’aider à contrôler les symptômes tout en traitant d’autres problèmes de santé qui peuvent être présents. Les médicaments contribuent également à améliorer la qualité de vie du patient, à freiner la progression de l’insuffisance cardiaque et à réduire le risque de complications associées à l’insuffisance cardiaque. Il est important que le patient souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée prenne les bons médicaments et de la manière prescrite par le médecin.

Il existe différents types de médicaments pour l’insuffisance cardiaque, notamment les inhibiteurs de l’ECA, les bêta-bloquants, les vasodilatateurs, l’aspirine, les statines et les inhibiteurs calciques. Le type de médicament utilisé ou une combinaison de différents médicaments pouvant être utilisés dépend de la cause sous-jacente de l’insuffisance cardiaque et des dommages subis par le patient. Certains des médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë sont :

Vasodilatateurs : Ceux-ci incluent les nitrates, tels que la nitroglycérine et sont couramment utilisés initialement pour traiter l’ADHF. Le nésiritide peut également être utilisé si le traitement conventionnel est contre-indiqué ou inefficace. Le nésiritide est plus cher que la nitroglycérine et présente les mêmes avantages.

Diurétiques: L’insuffisance cardiaque survient généralement à la suite d’une surcharge liquidienne dans le corps. Par conséquent, les diurétiques intraveineux de l’anse sont administrés aux patients qui présentent des symptômes de surcharge volémique. Si le patient ne présente pas d’hypotension symptomatique, la nitroglycérine intraveineuse est généralement administrée en association avec un traitement diurétique afin de soulager les symptômes congestifs.

Il est important d’évaluer l’état volémique du patient, car il existe un risque de surdiuration chez les patients insuffisants cardiaques qui prennent des diurétiques chroniques. Si le patient n’a qu’un dysfonctionnement diastolique, la réanimation liquidienne aide à améliorer la circulation en ralentissant le rythme cardiaque. Cela donne plus de temps aux ventricules pour se remplir. Dans les cas où le patient est œdémateux, mais hypotendu, la réanimation liquidienne peut être la première ligne de traitement.

Si la cause de l’hypotension chez un patient est un choc cardiogénique, un excès de liquide aggravera la situation. Si le volume circulatoire du patient est adéquat, mais que la perfusion des organes cibles est insuffisante, dans de tels cas, des inotropes peuvent être administrés. Dans certaines situations, un LVAD ou un dispositif d’assistance ventriculaire gauche devient nécessaire.

Après la stabilisation du patient souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë, le traitement de l’œdème pulmonaire pour améliorer l’oxygénation devient l’objectif principal. La première ligne de traitement dans un tel cas consiste à administrer du furosémide par voie intraveineuse. Cependant, les patients atteints d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë qui prennent des diurétiques chroniques ont tendance à devenir tolérants, de sorte que dans de tels cas, la posologie doit être progressivement augmentée. Si les doses élevées de furosémide ne sont pas efficaces, des bolus ou des perfusions continues de bumétanide sont recommandés. Une combinaison de diurétiques de l’anse avec des diurétiques thiazidiques peut également être administrée pour un effet supplémentaire.

Bêta-bloquants : les patients ayant une pression artérielle basse doivent arrêter les bêta-bloquants ou la posologie doit être réduite. Si la pression artérielle est adéquate, les bêta-bloquants peuvent être poursuivis en toute sécurité.

Inotropes : Des agents inotropes sont administrés si le patient souffre d’hypotension, c’est-à-dire si la TA est inférieure à 90.

Opiacés : les opiacés sont fréquemment utilisés pour traiter l’œdème pulmonaire aigu qui survient à la suite d’une insuffisance cardiaque aiguë décompensée.

Inhibiteurs de l’ECA et ARA : L’innocuité et l’efficacité des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée n’ont pas été bien étudiées. Cependant, ces médicaments peuvent être potentiellement nocifs. Il est important que le patient soit stabilisé avant de commencer un traitement avec l’une de ces classes de médicaments. Il existe un risque d’insuffisance rénale chez les patients ayant une mauvaise perfusion rénale, caractéristique de ces médicaments.

• Ventilation : la pression positive continue (CPAP) est plus bénéfique pour améliorer rapidement les symptômes par rapport à l’oxygénothérapie seule. CPAP diminue également le risque de décès. L’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont nécessaires en cas d’insuffisance respiratoire sévère.
• Ultrafiltration: L’ultrafiltration est utilisée pour éliminer les fluides chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque décompensée aiguë associée à une insuffisance rénale.

Dans certaines situations, une nécessité peut survenir qui nécessite une consultation en chirurgie cardiothoracique et ces situations sont :

• Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque due à une régurgitation aortique aiguë ont besoin d’une intervention chirurgicale immédiate, car il s’agit d’une situation hautement mortelle.
• La rupture de l’anévrisme ventriculaire, qui peut se former après un infarctus du myocarde, peut également entraîner une insuffisance cardiaque. Si l’anévrisme se rompt sur la paroi libre, il en résulte une tamponnade cardiaque. Si l’anévrisme s’est rompu sur le septum interventriculaire, il peut en résulter une communication interventriculaire.
• La tamponnade cardiaque due à d’autres causes peut également nécessiter une intervention chirurgicale ; cependant, dans certains cas, un traitement d’urgence au chevet du patient peut suffire.
• Il est également important de savoir si le patient a eu des antécédents de cardiopathie congénitale réparée, car ces patients ont généralement une anatomie cardiaque complexe avec des shunts et des greffes artificielles, qui peuvent subir des dommages entraînant une insuffisance cardiaque décompensée aiguë.
• Chez certains patients, la chirurgie est recommandée pour traiter le problème sous-jacent, qui a causé une insuffisance cardiaque aiguë décompensée.

Il existe différentes procédures disponibles, qui peuvent être effectuées en fonction des besoins du patient. Ces interventions chirurgicales comprennent la réparation ou le remplacement d’une valve cardiaque, un pontage coronarien ou une transplantation cardiaque. Différents dispositifs peuvent être implantés au cours de ces procédures, tels que des stimulateurs cardiaques, des pompes cardiaques ou des défibrillateurs .

Certaines des interventions chirurgicales effectuées dans l’insuffisance cardiaque décompensée aiguë sont :

• Chirurgie de pontage : dans cette procédure, une artère de la poitrine ou une veine du bras ou de la jambe est retirée et est utilisée pour remplacer l’artère bloquée dans le cœur. Cela permet la libre circulation du sang dans le cœur.
• Réparation de la valve : dans cette procédure, la valve responsable de l’insuffisance cardiaque est modifiée en coupant les tissus valvulaires en excès, qui provoquent une fermeture trop serrée de la valve. Si la réparation valvulaire n’est pas possible, une valve cardiaque artificielle est placée à la place.
• Annuloplastie : Il s’agit d’une procédure où l’anneau entourant les valves est remplacé. Le remplacement cardiaque est effectué en dernier recours lorsque le patient souffre d’insuffisance cardiaque grave et ne bénéficie pas de médicaments ou d’autres procédures cardiaques. Dans de tels cas, le remplacement du cœur malade est effectué.
• L’angioplastie est une procédure courante qui est pratiquée pour traiter l’insuffisance cardiaque. Cette procédure est également effectuée pour réduire les dommages au muscle cardiaque après que le patient a eu une crise cardiaque, pour améliorer les symptômes de la maladie coronarienne et pour réduire le risque de décès chez certains patients. Dans l’angioplastie, un ballon est placé dans le cœur afin d’élargir l’artère, qui est bloquée par l’accumulation de plaque ou l’athérosclérose. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque due à une maladie coronarienne bénéficient également de l’angioplastie.
• Pacemaker est un appareil qui aide à contrôler les rythmes cardiaques anormaux. Il est placé dans la poitrine ou l’abdomen et fonctionne en transmettant des impulsions électriques pour stimuler le cœur afin qu’il puisse battre à un rythme normal. Pacemaker aide également les patients qui ont des arythmies. Les stimulateurs cardiaques peuvent également être utilisés pour traiter les rythmes cardiaques trop rapides (tachycardie) ou trop lents (bradycardie).

Il existe de nombreux nouveaux traitements en cours de recherche pour les maladies cardiaques et de nouvelles thérapies sont introduites pour traiter l’insuffisance cardiaque aiguë afin de sauver de plus en plus de patients de ces types d’attaques massives.