Facturation du solde en assurance maladie

La facturation du solde a lieu après que vous avez payé votre franchise, votre coassurance ou votre quote-part et que votre compagnie d’assurance a également payé tout ce qu’elle est obligée de payer pour votre facture médicale. S’il existe encore unsolde dûsur cette facture et que le prestataire de soins de santé ou l’hôpital s’attend à ce que vous payiez ce solde, le solde vous est facturé.

Cet article expliquera le fonctionnement de la facturation du solde et les règles conçues pour protéger les consommateurs contre certains cas de facturation du solde.

La facturation du solde est-elle légale ou non ?

Parfois c’est légal, et parfois non ; cela dépend des circonstances.

Illégal

La facturation du solde est généralement illégal:

• Lorsque vous bénéficiez de Medicare et que vous faites appel à un prestataire de soins de santé qui accepte la mission Medicare.
• Lorsque vous bénéficiez de Medicaid et que votre médecin a conclu un accord avec Medicaid.
• Lorsque votre fournisseur de soins de santé ou votre hôpital a un contrat avec votre plan de santé et vous facture plus que ce que ce contrat le permet.
• En cas d’urgence (à l’exception des frais d’ambulance terrestre) ou dans les situations dans lesquelles vous vous rendez dans un hôpital du réseau mais recevez sans le savoir les services d’un fournisseur hors réseau.

Dans les trois premiers cas, l’accord entre le prestataire de soins de santé et Medicare, Medicaid ou votre compagnie d’assurance comprend une clause interdisant la facturation du solde.

Par exemple, lorsqu’un hôpital s’inscrit auprès de Medicare pour recevoir des patients Medicare, il doit accepter le tarif négocié par Medicare, y compris votre franchise et/ou votre coassurance, comme paiement intégral. Ceci s’appelleaccepter une mission Medicare.

Et pour le quatrième cas, le No Surprises Act, entré en vigueur en 2022, vous protège des facturations de solde « surprise ».

Légal

La facturation du solde est généralementlégal:

• Lorsque vous choisissez de faire appel à un professionnel de la santé quin’a pasavoir une relation ou un contrat avec votre assureur (y compris les frais d’ambulance terrestre, même après la mise en œuvre de la loi No Surprises).
• Lorsque vous bénéficiez de services qui ne sont pas couverts par votre police d’assurance maladie, même si vous bénéficiez de ces services auprès d’un fournisseur ayant un contrat avec votre régime de santé.

Le premier cas (un prestataire n’ayant pas de relation avec un assureur) est courant si vous choisissez de vous faire soigner en dehors du réseau de votre mutuelle.

Selon la structure de votre forfait, il peut couvrir certains coûts hors réseau en votre nom. Mais le prestataire hors réseau n’est pas obligé d’accepter le paiement de votre assureur comme paiement intégral. Ils peuvent vous envoyer une facture pour le reste des frais, même si ce montant est supérieur à la quote-part ou à la franchise hors réseau de votre forfait.

(Certains régimes de santé, en particulier les HMO et les EPO, ne couvrent tout simplement pas les services hors réseau non urgents, ce qui signifie qu’ils ne couvriraient même pas une partie de la facture si vous choisissez de sortir du réseau du régime.)

Obtenir des services qui ne sont pas couverts est une situation qui peut survenir, par exemple, si vous obtenez des interventions esthétiques qui ne sont pas considérées comme médicalement nécessaires, ou si vous remplissez une ordonnance pour un médicament qui ne figure pas sur le formulaire de votre régime d’assurance maladie. Vous serez responsable de la totalité de la facture et votre assureur n’exigera pas du prestataire médical qu’il radie une partie de la facture : la réclamation serait simplement rejetée.

Avant 2022, il était courant que les personnes soient facturées en cas d’urgence ou par des prestataires hors réseau travaillant dans des hôpitaux du réseau. Dans certains États, les lois de l’État protégeaient les personnes contre ce type de facturation surprise si elles bénéficiaient d’un régime de santé réglementé par l’État.

Mais tous les États ne disposaient pas de ces protections. Et la majorité des personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par l’employeur sont couvertes par des régimes auto-assurés, qui ne sont pas soumis aux réglementations de l’État. C’est pourquoi la loi No Surprises était si nécessaire.

Comment fonctionne la facturation du solde

Lorsque vous recevez des soins d’un médecin, d’un hôpital ou d’un autre prestataire de soins de santé qui ne fait pas partie du réseau de prestataires de votre assureur (ou, si vous bénéficiez de Medicare, d’un prestataire qui s’est complètement retiré de Medicare, ce qui est rare mais s’applique dans certains cas), ce prestataire de soins de santé peut vous facturer ce qu’il souhaite (à l’exception des urgences ou des situations dans lesquelles vous recevez des services d’un prestataire hors réseau pendant que vous êtes dans un hôpital du réseau).

Étant donné que votre compagnie d’assurance n’a négocié aucun tarif avec ce fournisseur, elle n’est pas liée par un contrat avec votre régime d’assurance maladie.

Frais limitatifs de Medicare
Si vous bénéficiez de Medicare et que votre prestataire de soins de santé est un prestataire non participant mais ne s’est pas entièrement retiré de Medicare, vous pouvez être facturé jusqu’à 15 % de plus que le montant Medicare autorisé pour le service que vous recevez (certains États imposent une limite inférieure). Ce plafond de 15 % est connu sous le nom de frais limitatifs et sert de restriction sur la facturation du solde dans certains cas. Si votre médecin s’est complètement retiré de Medicare, il ne peut pas du tout facturer Medicare et vous serez responsable du coût total de votre visite.

Si votre compagnie d’assurance maladie accepte de payer un pourcentage de vos soins hors réseau, le plan de santé ne paie pas de pourcentage de ce qui esteffectivement facturé. Au lieu de cela, il paie un pourcentage de ce qu’il ditaurait dû être facturé,autrement appelé montant raisonnable et habituel.

Comme vous pouvez le deviner, le montant raisonnable et habituel est généralement inférieur au montant réellement facturé. La facture Gesundmd provient de l’écart entre ce que votre assureur considère comme raisonnable et habituel et ce que le prestataire de soins de santé ou l’hôpital facture réellement.

Exemple

Jetons un coup d’œil à un exemple dans lequel le plan de santé d’une personne prévoit une coassurance de 20 % pour les hospitalisations en réseau et de 40 % pour les hospitalisations hors réseau. Et nous allons supposer que la loi No Surprises ne s’applique pas (c’est-à-dire que la personne choisit d’aller dans un hôpital hors réseau et qu’il ne s’agit pas d’une situation d’urgence).

Dans ce scénario, nous supposerons que la personne a déjà atteint sa franchise de 1 000 $ en réseau et sa franchise de 2 000 $ hors réseau plus tôt dans l’année (l’exemple ne concerne donc que la coassurance).

Et nous supposerons également que le plan de santé prévoit un montant maximum de 6 000 $ pour les soins en réseau, mais aucun plafond sur les frais directs pour les soins hors réseau :

Quand la facturation du solde a-t-elle lieu ?

Aux États-Unis, la facturation du solde se produit généralement lorsque vous recevez des soins auprès d’un prestataire de soins de santé ou d’un hôpital qui ne fait pas partie du réseau de prestataires de votre compagnie d’assurance maladie ou qui n’accepte pas les tarifs Medicare ou Medicaid comme paiement intégral.

Si vous bénéficiez de Medicare et que votre fournisseur de soins de santé s’est entièrement retiré de Medicare, vous êtes responsable de payer vous-même la totalité de la facture. Mais si votre fournisseur de soins de santé ne s’est pas désisté mais n’accepte tout simplement pas de cession avec Medicare (c’est-à-dire n’accepte pas le montant payé par Medicare comme paiement intégral), le solde peut vous être facturé jusqu’à 15 % de plus que les frais autorisés par Medicare, en plus de votre franchise habituelle et/ou de votre paiement de coassurance.

Facturation du solde surprise

Recevoir des soins d’un prestataire hors réseau peut survenir de manière inattendue, même lorsque vous essayez de rester en réseau. Cela peut se produire dans des situations d’urgence – lorsque vous n’avez tout simplement pas votre mot à dire sur l’endroit où vous êtes traité ou que vous n’avez pas le temps de vous rendre dans un établissement du réseau – ou lorsque vous êtes traité par des prestataires hors réseau qui travaillent dans des établissements du réseau.

Par exemple, vous vous rendez dans un hôpital du réseau, mais le radiologue qui lit vos radiographies n’est pas en réseau. La facture de l’hôpital reflète le tarif du réseau et n’est pas soumise à la facturation du solde, mais le radiologue n’a pas de contrat avec votre assureur, il peut donc vous facturer ce qu’il veut. Et avant 2022, ils étaient autorisés à vous envoyer une facture de solde, sauf si la loi de l’État l’interdisait.

Des situations similaires pourraient se produire avec :

• Anesthésistes
• Pathologistes (médecins de laboratoire)
• Néonatologues (médecins pour nouveau-nés)
• Intensivistes (médecins spécialisés dans les patients en soins intensifs)
• Hospitalistes (médecins spécialisés dans les patients hospitalisés)
• Radiologues (médecins qui interprètent les radiographies et les scanners)
• Médecins urgentistes
• Services d’ambulance pour vous emmener à l’hôpital, en particulier les services d’ambulance aérienne, où la facturation du solde était terriblement courante
• Fournisseurs d’équipements médicaux durables (entreprises qui fournissent les béquilles, les orthèses, les fauteuils roulants, etc. dont les gens ont besoin après une intervention médicale)

Ces situations de facturation « surprise » étaient particulièrement exaspérantes pour les patients, qui avaient tendance à croire que tant qu’ils avaient choisi un établissement médical en réseau, tous leurs soins seraient couverts selon les conditions en réseau de leur plan de santé.

Pour remédier à cette situation, de nombreux États ont adopté des règles de protection des consommateurs qui limitaient la facturation surprise des soldes avant 2022.Mais comme indiqué ci-dessus, ces règles étatiques ne protègent pas les personnes bénéficiant de régimes de santé auto-assurés parrainés par l’employeur, qui couvrent la majorité des personnes bénéficiant d’une couverture parrainée par l’employeur.

Il existe depuis longtemps un large soutien bipartite en faveur de l’idée selon laquelle les patients ne devraient pas avoir à payer des frais supplémentaires inattendus simplement parce qu’ils avaient besoin de soins d’urgence ou qu’ils recevaient par inadvertance des soins d’un prestataire extérieur à leur réseau, malgré le fait qu’ils avaient délibérément choisi un établissement médical en réseau. Il y a cependant eu des désaccords sur la manière de gérer ces situations : l’assureur doit-il payer plus, ou le fournisseur hors réseau doit-il accepter des paiements inférieurs ? Ce désaccord a fait dérailler de nombreuses tentatives législatives fédérales visant à remédier à la facturation surprise.

Mais la loi de crédits consolidée de 2021, promulguée en décembre 2020, comprenait des dispositions générales (connues sous le nom de loi sans surprise) pour protéger les consommateurs contre la facturation surprise du solde à partir de 2022. La loi s’applique à la fois aux régimes auto-assurés et entièrement assurés, y compris les régimes bénéficiant de droits acquis, les régimes parrainés par l’employeur et les régimes de marché individuels.

Il protège les consommateurs contre les frais de facturation surprise dans presque toutes les situations d’urgence et dans les situations où des fournisseurs hors réseau offrent des services dans des installations en réseau, mais il existe une exception notable pour les frais d’ambulance terrestre.

Cela reste une préoccupation, car les ambulances terrestres sont parmi les prestataires médicaux les plus susceptibles d’équilibrer la facture des patients et les moins susceptibles d’être en réseau, et les patients n’ont généralement pas leur mot à dire sur le prestataire d’ambulance qui viendra à leur secours en cas d’urgence. Mais hormis les ambulances terrestres, les patients ne sont plus soumis à des factures surprises à partir de 2022.

La loi No Surprises a appelé à la création d’un comité chargé d’étudier les tarifs des ambulances terrestres et de formuler des recommandations pour une future législation visant à protéger les consommateurs. L’administration Biden a annoncé les membres de ce comité fin 2022,et le comité a commencé à se réunir en mai 2023.

La facturation du solde continue d’être autorisée dans d’autres situations (par exemple, le patient choisit simplement de recourir à un fournisseur hors réseau). La facturation du solde peut également se produire lorsque vous utilisez un fournisseur en réseau, mais vous bénéficiez d’un service qui n’est pas couvert par votre assurance maladie. Puisqu’un assureur ne négocie pas les tarifs des services qu’il ne couvre pas, vous n’êtes pas protégé par cette réduction négociée par l’assureur. Le fournisseur peut facturer ce qu’il veut et vous êtes responsable de la totalité de la facture.

Il est important de noter que même si la loi No Surprises interdit les factures de solde provenant de travaux hors réseau dans des établissements en réseau, la règle finale de mise en œuvre de la loi définit les établissements comme « les hôpitaux, les services ambulatoires des hôpitaux, les hôpitaux à accès critique et les centres chirurgicaux ambulatoires ». Les autres établissements médicaux ne sont pas couverts par les protections des consommateurs prévues par la loi No Surprises.

La facturation du solde ne se produit généralement pas avec les fournisseurs en réseau ou les fournisseurs qui acceptent l’affectation Medicare. En effet, s’ils vous facturent un solde, ils enfreignent les termes de leur contrat avec votre assureur ou Medicare. Ils pourraient perdre le contrat, faire face à des amendes, subir des pénalités sévères et même faire face à des accusations criminelles dans certains cas.

Si vous recevez une facture de solde inattendue

Recevoir une facture de solde est une expérience stressante, surtout si vous ne vous y attendiez pas. Vous avez déjà payé votre franchise et votre coassurance et vous recevez ensuite une facture supplémentaire importante, que faire ensuite ?

Tout d’abord, vous voudrez essayer de déterminer si le projet de loi Gesundmd est légal ou non. Si le prestataire médical est en réseau avec votre compagnie d’assurance, ou si vous bénéficiez de Medicare ou Medicaid et que votre prestataire accepte cette couverture, il est possible que la facture Gesundmd soit une erreur (ou, dans de rares cas, une fraude pure et simple).

Et si votre situation est couverte par la loi No Surprises (c’est-à-dire une urgence ou un fournisseur hors réseau qui vous a soigné dans un établissement en réseau), vous ne devriez pas être soumis à une facture de solde. Assurez-vous donc de comprendre de quels frais vous êtes réellement responsable avant de payer des factures médicales.

Si vous pensez que la facture Gesundmd était une erreur, contactez le bureau de facturation du prestataire médical et posez des questions. Gardez une trace de ce qu’ils vous disent afin de pouvoir faire appel au service des assurances de votre État si nécessaire.

Si le cabinet du prestataire médical précise que la facture Gesundmd n’était pas une erreur et que vous devez effectivement de l’argent, réfléchissez à la situation : avez-vous commis une erreur en sélectionnant un prestataire de soins de santé hors réseau ? Ou le service n’est-il pas couvert par votre plan de santé ?

Si vous vous êtes rendu dans un établissement du réseau pour une raison non urgente, avez-vous renoncé à vos droits en vertu de la No Surprises Act (NSA) et avez-vous ensuite reçu une facture de solde d’un fournisseur hors réseau ? Cela est toujours possible dans des circonstances limitées, mais vous auriez dû signer un document indiquant que vous aviez renoncé à vos protections NSA.

Négocier avec le cabinet médical

Si vous avez reçu une facture de solde légitime, vous pouvez demander au cabinet médical de vous donner un peu de répit. Ils peuvent être disposés à accepter un plan de paiement et à ne pas envoyer votre facture en recouvrement tant que vous continuez à effectuer des paiements.

Ou encore, ils pourraient être disposés à réduire votre facture totale si vous acceptez de payer un certain montant à l’avance. Soyez respectueux et poli, mais expliquez que le projet de loi vous a pris au dépourvu. Et si cela vous cause des difficultés financières importantes, expliquez-le également.

Le cabinet du prestataire de soins de santé préfère recevoir au moins une partie du montant facturé plutôt que de devoir attendre que la facture soit envoyée aux collections. Alors plus tôt vous les contacterez, mieux ce sera.

Négociez avec votre compagnie d’assurance

Vous pouvez également négocier avec votre assureur. Si votre assureur a déjà payé le tarif hors réseau sur la base des frais raisonnables et habituels, vous aurez du mal à déposer un recours formel puisque l’assureur je n’ai pas réellement nié votre réclamation. Il a payé votre réclamation, mais au tarif hors réseau.

Demandez plutôt un réexamen. Vous souhaitez que votre compagnie d’assurance reconsidérer la décision de couvrir cela comme des soins hors réseau, et couvrez-le plutôt comme un service de soins en réseau. Vous aurez plus de chance avec cette approche si vous aviez une raison médicale ou logistique impérieuse de choisir un fournisseur hors réseau.

Si vous sentez que vous avez été traité injustement par votre compagnie d’assurance, suivez le processus interne de résolution des plaintes de votre régime d’assurance maladie.

Vous pouvez obtenir des informations sur le processus de résolution des plaintes de votre assureur dans votre manuel d’avantages sociaux ou auprès de votre service des ressources humaines. Si cela ne résout pas le problème, vous pouvez porter plainte auprès du service des assurances de votre État.

• Apprenez-en davantage sur vos droits d’appel internes et externes.
• Trouvez les coordonnées de votre service des assurances à l’aide de cette ressource.

Si votre plan de santé est autofinancé, ce qui signifie que votre employeur est l’entité qui paie réellement les factures médicales même si une compagnie d’assurance peut administrer le plan, votre plan de santé ne relèvera pas de la compétence du département des assurances de votre État.

Les régimes autofinancés sont plutôt réglementés par l’Administration des services aux avantages sociaux du ministère du Travail. Obtenez plus d’informations sur la page Web d’assistance aux consommateurs de l’EBSA ou en appelant un conseiller en avantages sociaux de l’EBSA au 1-866-444-3272.

Si vous savez que vous serez légalement facturé au solde

Si vous savez à l’avance que vous utiliserez un fournisseur hors réseau ou un fournisseur qui n’accepte pas l’affectation Medicare, vous disposez de plusieurs options. Cependant, aucune d’entre elles n’est facile et toutes nécessitent des négociations.

Demandez une estimation des tarifs du fournisseur. Ensuite, demandez à votre assureur quels sont, selon lui, les frais raisonnables et habituels pour ce service. Obtenir une réponse à cette question peut être difficile, mais soyez persévérant.

Une fois que vous aurez estimé ce que votre fournisseur facturera et ce que votre compagnie d’assurance paiera, vous saurez à quel point les chiffres sont éloignés et quel est votre risque financier. Avec ces informations, vous pouvez réduire l’écart. Il n’y a que deux façons de procéder : demander à votre fournisseur de facturer moins ou demander à votre assureur de payer plus.

Demandez au prestataire s’il acceptera le tarif raisonnable et habituel de votre compagnie d’assurance comme paiement intégral. Si tel est le cas, obtenez l’accord par écrit, y compris une clause de non-facturation du solde.

Si votre fournisseur n’accepte pas le taux raisonnable et habituel comme paiement intégral, commencez à travailler avec votre assureur. Demandez à votre assureur d’augmenter le montant qu’il juge raisonnable et habituel pour ce cas particulier.

Présentez un argument convaincant en soulignant pourquoi votre cas est plus compliqué, plus difficile ou plus long à traiter que le cas moyen sur lequel l’assureur fonde ses frais raisonnables et habituels.

Contrat à cas unique

Une autre option consiste à demander à votre assureur de négocier un contrat à cas unique avec votre fournisseur hors réseau pour ce service spécifique.

Un contrat à cas unique a plus de chances d’être approuvé si le fournisseur propose des services spécialisés qui ne sont pas disponibles auprès des fournisseurs en réseau disponibles localement, ou si le fournisseur peut faire valoir auprès de l’assureur que les services qu’il fournit finiront par être moins chers à long terme pour la compagnie d’assurance.

Parfois, ils peuvent convenir d’un contrat unique pour le montant que votre assureur paie habituellement à ses fournisseurs en réseau. Parfois, ils conviennent d’un contrat unique au taux réduit que votre prestataire de soins de santé accepte des compagnies d’assurance avec lesquelles il est déjà en réseau.

Ou encore, ils peuvent parfois convenir d’un contrat unique pour un pourcentage des frais facturés par le fournisseur. Quel que soit l’accord, assurez-vous qu’il comporte une clause de non-facturation du solde.

Demandez le taux de coassurance en réseau

Si toutes ces options échouent, vous pouvez demander à votre assureur de couvrir ces soins hors réseau en utilisant votre taux de coassurance en réseau. Bien que cela n’empêche pas la facturation du solde, au moins votre assureur paiera un pourcentage plus élevé de la facture puisque votre coassurance pour les soins en réseau est inférieure à celle pour les soins hors réseau.

Si vous optez pour cette option, ayez un argument convaincant expliquant pourquoi l’assureur devrait traiter cela comme étant en réseau. Par exemple, il n’existe aucun chirurgien local du réseau expérimenté dans votre intervention chirurgicale particulière, ou les taux de complications des chirurgiens du réseau sont nettement plus élevés que ceux de votre chirurgien hors réseau.