Diverticule Zenker

Qu’est-ce que le diverticule Zenker?

Le diverticule de Zenker est une saillie de la paroi de l’oesophage supérieur (œsophage). Il est rare et presque uniquement observé chez les personnes âgées. Les outpouchings sont des saillies de la paroi d’une cavité creuse. Il peut survenir dans n’importe quelle partie de l’intestin et un type plus courant est observé dans le gros intestin. Les diverticules de Zenker (singulier ~ diverticule) doivent être réparés chirurgicalement. Lorsqu’elle n’est pas traitée, elle peut entraîner des complications, dont certaines sont graves comme la pneumonie. Un diverticule de Zenker ou diverticule de Zenker porte le nom du professeur Frederich Albert von Zenker qui a décrit ce type de diverticule en 1877.

Emplacement Zenker Diverticule

Anatomie de l’œsophage

L’œsophage est un long tube creux qui va du pharynx (gorge) à l’estomac. Il a une paroi épaisse avec des muscles puissants qui poussent les aliments vers l’estomac. L’œsophage va du cou, à travers la cavité thoracique et dans l’abdomen. Il y a deux sphincters dans l’œsophage:

• Sphincter œsophagien supérieur (SEU) qui permet aux aliments de passer de la gorge à l’oesophage
• Sphincter œsophagien inférieur (LES) qui contrôle le mouvement des aliments dans l’estomac.

Ces deux sphincters sont sous contrôle involontaire. Il s’ouvre lorsque la nourriture s’approche du sphincter et empêche le mouvement vers l’arrière des aliments et des liquides.

Protrusions de l’œsophage

Des protubérances peuvent se produire dans la paroi de toute cavité creuse et pas seulement dans l’œsophage. Lorsqu’elle survient dans un vaisseau sanguin, on parle alors d’anévrisme. Si elle se produit dans le tube digestif, on parle alors de diverticule ou de hernie. Les diverticules les plus courants sont observés dans l’intestin inférieur, en particulier le côlon et la dernière partie de l’intestin grêle (iléon). Des diverticules œsophagiens peuvent survenir dans l’intestin supérieur, moyen et inférieur où il est connu comme:

• Diverticule Zenker – juste au-dessus de l’UES.
• Diverticule de traction – au milieu de l’œsophage.
• Diverticule épiphrénique – juste au-dessus du LES.

Les diverticules sont essentiellement des évaginations où le tissu gonfle vers l’extérieur, par opposition aux invaginations où le tissu fait saillie vers l’intérieur. Il existe trois façons de classer ces protubérances:

1. Les vrais diverticules contiennent toutes les couches de la paroi intestinale, des plus superficielles aux plus profondes.
2. Faux diverticules où seules la doublure intérieure et la couche juste en dessous sont impliquées.
3. Diverticules intra-muros où une couche interne à l’intérieur de la paroi, comme la sous-muqueuse, est uniquement impliquée.

Position de Zenker Diverticule

Les diverticules peuvent survenir n’importe où sur la longueur de l’œsophage. Un diverticule de Zenker est situé juste au-dessus du sphincter œsophagien supérieur et implique techniquement le pharynx (gorge). Par conséquent, il est également connu sous le nom de diverticules pharyngés ou pharyngo-œsophagiens. Un diverticule de Zenker se forme sur la paroi arrière (postérieure) du pharynx juste au-dessus de l’UES. Il est considéré comme un «faux» diverticule car seule la paroi interne de la paroi (muqueuse) et la couche de tissu juste en dessous (sous-muqueuse) sont impliquées.

Pathphysiologie du diverticule Zenker

Déglutition normale

Il est important de comprendre le processus de déglutition lorsque l’on considère comment un diverticule de Zenker peut survenir. Il y a trois phases de déglutition, dont l’une est volontaire tandis que les deux autres sont involontaires.

1. L’étape orale de la déglutition où la nourriture est poussée vers l’arrière de la bouche est volontaire.
2. Le stade pharyngé où la nourriture est prélevée à l’arrière de la bouche et poussé dans la gorge est involontaire.
3. Le stade œsophagien où la nourriture est propulsée jusqu’à l’estomac est involontaire.

Une fois que la déglutition volontaire est amorcée et que la nourriture passe de l’arrière de la bouche à la gorge, le reste du processus se produit «automatiquement» et ne peut être arrêté.

Affaiblissement dans le mur

Pour que la nourriture dans la gorge pénètre dans l’œsophage, le sphincter œsophagien supérieur (SEU) doit se détendre. Ce sphincter est composé de plusieurs muscles qui l’entourent. Le muscle principal est le muscle cricopharyngé. On pense qu’un diverticule de Zenker survient lorsque la relaxation du muscle cricopharyngé est perturbée. Cela applique une pression sur l’œsophage et ne permet pas à la nourriture dans le pharynx (gorge) de pénétrer correctement dans l’œsophage.

La pression s’accumule dans le pharynx pendant la déglutition lorsque la nourriture est poussée. Cependant, l’activité anormale du muscle cricopharyngé fait monter la pression dans le pharynx à un niveau beaucoup plus élevé lors de la déglutition. Cela provoque un renflement du mur au fil du temps. La paroi du fond (paroi postérieure) étant la partie la plus faible, le débordement se développe ici. Il se produit plus spécifiquement dans une zone connue sous le nom de triangle de Killian qui n’est pas supportée par les muscles qui entourent normalement l’œsophage de l’extérieur pour former le sphincter œsophagien supérieur (SEU).

Causes de Zenker Diverticule

Bien que le mécanisme possible par lequel un diverticule de Zenker peut se former soit décrit ci-dessus d’une manière plutôt simpliste, la cause exacte de cette condition n’est pas claire. Pour l’instant, on peut dire qu’un diverticule de Zenker est formé par une incoordination du muscle cricopharyngeus qui ne parvient essentiellement pas à se détendre suffisamment pendant le processus de déglutition. Cependant, il peut y avoir d’autres facteurs qui contribuent à la condition. Il est possible qu’il y ait une autre cause d’affaiblissement de la paroi qui la rend sujette à une hernie.

Symptômes de Zenker Diverticule

Les symptômes d’un diverticule de Zenker dépendent de sa taille. Au début, il peut avoir peu ou pas de symptômes alors qu’il est petit. Parfois, les patients ignorent les symptômes jusqu’à ce qu’ils deviennent sévères ou entraînent des complications telles qu’une pneumonie.

Avaler des symptômes

Ce sont les symptômes les plus courants et les plus évidents. Il comprend :

• Difficulté à avaler, en particulier la gorge.
• Régurgitation d’aliments mâchés mais non digérés. Le vomissement ne se produit pas.
• Avale bruyante.

Symptômes respiratoires

La mauvaise haleine (halitose) peut être signalée lorsque la nourriture emprisonnée dans le diverticule se décompose.

Symptômes vocaux

Des changements vocaux peuvent être remarqués chez les patients et dépendent également de l’aspiration, de la durée d’existence du diverticule et de sa taille.

Autres symptômes

Parfois, un diverticule de Zenker peut provoquer une masse palpable dans le cou. Ceci est rare cependant, même avec un grand diverticule. La présence d’autres symptômes est plus susceptible d’être liée aux complications qui surviennent avec un diverticule de Zenker.

• Toux et suffocation par aspiration.
• Douleur thoracique, toux et difficulté à respirer avec pneumonie.

Diagnostic de diverticule Zenker

Le signalement des symptômes par le patient doit soulever la suspicion d’un diverticule de Zenker ou parfois d’autres affections œsophagiennes comme l’achalasie. La condition peut être diagnostiquée de manière concluante avec une hirondelle barytée. Une substance spéciale connue sous le nom de sulfate de baryum est consommée et peut ensuite être suivie par rayons X lorsqu’elle passe dans la gorge et l’œsophage comme on le voit sur l’image. Ce test confirmera ou exclura définitivement un diverticule Zenker.

Traitement Zenker Diverticule

Un diverticule de Zenker ne peut pas être traité avec des médicaments. Il faut une intervention chirurgicale pour réparer les outpouching. Bien que les petites poches ne puissent pas être réparées immédiatement, elles doivent être surveillées et une intervention chirurgicale envisagée une fois que les symptômes se développent ou qu’il y a des complications. Deux procédures doivent être effectuées en chirurgie réparatrice:

1. Division du muscle cricopharyngé pour soulager la pression. Cette procédure est connue sous le nom de myotomie.
2. Retrait de la poche (divertculum). Ceci est connu comme une diverticulotomie.

Chirurgie réparatrice

Une myotomie seule était pratiquée dans le passé, mais un faible soulagement des symptômes et de la maladie réapparaissait souvent. Il existe trois types de procédures chirurgicales pour retirer ou sceller la poche et diviser le muscle.

1. Diverticulectomie avec myotomie cricopharyngée
2. Diverticulopexie avec myotomie cricopharyngée
3. Myotomie endoscopique

Références

1. http://emedicine.medscape.com/article/194265-overview
2. http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal_disorders/esophageal_and_swallowing_disorders/esophageal_diverticula.html
3. http://www.uptodate.com/contents/zenkers-diverticulum