Comprendre l’écart de couverture Medicare Part D

Le trou du beignet, ou écart de couverture, a longtemps été l’un des éléments les plus controversés du bénéfice des médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Cela affecte le montant que vous paierez pour vos médicaments au cours de l’année.

La bonne nouvelle est que l’Affordable Care Act (ACA) a fermé le trou du beignet à partir de 2020, après plusieurs années de réduction lente. Le trou du beignet a fermé en 2019 pour les médicaments de marque (un an plus tôt, grâce à la loi budgétaire bipartite de 2018), et en 2020 pour les médicaments génériques.

Cependant, en raison de la manière dont les plans Medicare Part D sont conçus, le concept du beignet joue toujours un rôle important dans le montant que les gens doivent payer pour leurs médicaments. Cet article expliquera comment tout cela fonctionne et ce que vous devez savoir sur votre couverture médicamenteuse Medicare une fois que les coûts de vos médicaments atteignent différents niveaux.

Si vous êtes inscrit à un plan Medicare Part D, vous payez désormais un maximum de 25 % du coût de vos médicaments une fois que vous avez atteint la franchise de votre plan (si vous en avez une).

Certains régimes sont conçus avec des quotes-parts qui s’élèvent à moins de 25 % du coût du médicament, mais une fois la franchise atteinte, les régimes de la partie D ne peuvent pas imposer de partage des coûts dépassant 25 % du coût du médicament.

Comment fonctionnait le Donut Hole avant 2020

Avant que l’ACA ne ferme le beignet, certains bénéficiaires de Medicare devaient payer des coûts beaucoup plus élevés pour leurs médicaments après avoir atteint un certain niveau de dépenses en médicaments au cours de l’année. Ces coûts plus élevés continueraient jusqu’à ce que la personne atteigne un autre seuil, après quoi les coûts diminueraient à nouveau.

Lorsque les régimes de la partie D sont devenus disponibles pour la première fois en 2006, les bénéficiaires payaient 100 % de leurs coûts de médicaments pendant qu’ils se trouvaient dans cette fenêtre de dépenses (connue sous le nom d’écart de couverture, ou plus communément sous le nom de « trou de beignet »).

En d’autres termes, ils paieraient une franchise, puis le régime Part D paierait une part importante de leurs coûts en médicaments, mais seulement jusqu’à ce que leurs dépenses deviennent suffisamment élevées pour entrer dans le trou du beignet.

À ce stade, la personne inscrite commencerait à payer 100 % de ses frais de médicaments et devrait continuer à le faire jusqu’à ce qu’elle atteigne ce que l’on appelle le niveau de couverture catastrophique. Les coûts de l’inscrit diminueraient à ce stade, bien qu’ils ne descendent jamais à 0 $ puisque Medicare Part D n’a pas de plafond supérieur sur le total des dépenses personnelles. (Cela changera en 2024, en raison de la loi sur la réduction de l’inflation, qui fixe un plafond tant attendu aux coûts des médicaments pour les bénéficiaires de Medicare.)

L’article 3301 de la loi sur les soins abordables, promulguée en 2010, a commencé à réduire progressivement le pourcentage des coûts des médicaments que les inscrits à la partie D devaient payer pendant qu’ils étaient dans le trou du beignet.

En 2020, il était tombé à 25 %, ce qui équivaut à la façon dont un régime « standard » de la partie D couvre les coûts des médicaments pendant la fenêtre de couverture initiale (après la franchise, mais avant le début du trou du beignet). Ainsi, sur un plan standard, l’inscrit paie désormais la franchise, puis paie 25 % du coût des médicaments jusqu’à la limite de couverture catastrophique, sans aucun changement pendant le trou du beignet.

Le Donut Hole est toujours d’actualité même s’il est “fermé”

Mais la plupart des régimes de la partie D n’utilisent pas la conception de régime standard. Ils ont tendance à utiliser les quotes-parts pendant la période de couverture initiale, au lieu de demander aux inscrits de payer 25 % du coût de leurs médicaments. Ces quotes-parts représentent souvent moins de 25 % du coût d’un médicament, ce qui signifie que les coûts des médicaments d’une personne peuvent encore augmenter une fois qu’elle atteint le seuil de dépenses où se termine le niveau de couverture initial et où commence le trou du beignet.

Ainsi, bien que le trou du beignet soit désormais « fermé », les bénéficiaires doivent toujours payer une partie de leurs coûts de médicaments pendant qu’ils étaient dans le trou du beignet, et cette partie pourrait être plus importante que celle qu’ils payaient pendant la période de couverture initiale (c’est-à-dire après la franchise et avant le trou du beignet).

Comment fonctionne le Donut Hole en 2024

Chaque année, le gouvernement fédéral fixe une franchise maximale pour les régimes de la partie D et établit les montants en dollars pour les seuils de début et de fin du trou de beignet. Voici comment fonctionnent ces chiffres en 2023 (à noter que tous ces montants sont indexés chaque année, ils ont donc tendance à augmenter avec le temps) :

• Déductible: Si vous êtes inscrit à un régime d’assurance médicaments sur ordonnance Medicare, vous devrez peut-être payer jusqu’à 545 $ de vos frais de médicaments, selon votre régime.C’est ce qu’on appelle la franchise. Certains régimes n’ont pas de franchise ou ont une franchise plus petite, mais aucun régime de la partie D ne peut avoir une franchise supérieure à ce montant.
• Niveau de couverture initial: Pendant la phase de couverture initiale (une fois la franchise atteinte, en supposant que le régime ait une franchise), vous payez une quote-part ou une coassurance, et votre régime d’assurance médicaments partie D paie sa part pour chaque médicament couvert jusqu’à ce que votre montant combiné (y compris votre franchise) atteigne 5 030 $ en 2024.Le coût de détail total des médicaments, et pas seulement ce que vous ou votre régime partie D payez, compte dans le montant de 5 030 $.
• Entrer dans le trou du beignet: Une fois que vous et votre régime d’assurance médicaments de la partie D aurez dépensé 5 030 $ en médicaments couverts en 2024, vous serez dans le trou du beignet. Avant 2011, vous auriez dû payer le coût total de vos médicaments sur ordonnance à ce stade. Mais maintenant que l’ACA a fermé le trou du beignet, vous paierez 25 % du coût de vos médicaments pendant que vous êtes dans le trou du beignet. Encore une fois, le trou du beignet est « fermé » car 25 % du coût est le même que ce que vous paieriez dans le niveau de couverture initial avec une conception de plan standard. Mais comme la plupart des régimes n’ont pas de conception standard, il est très probable que 25 % du coût de vos médicaments (pendant que vous êtes dans le trou du beignet) s’élèvera à plus que ce que vous payiez avant d’entrer dans le trou du beignet.
• Quitter le trou du beignet: Le trou des beignets continue jusqu’à ce que votre débours total atteigne 8 000 $ en 2024.Ce montant annuel des dépenses personnelles comprend les montants de votre franchise annuelle, de votre quote-part et de votre coassurance,et cela comprend également la remise du fabricant sur les médicaments que vous obtenez pendant la période de couverture.Cela signifie que même si vous ne payez que 25 % du coût de vos médicaments lorsque vous êtes dans le trou du beignet, 95 % du coût de vos médicaments de marque seront pris en compte pour vous amener au niveau de 8 000 $ où vous sortirez du trou du beignet et entrerez dans le niveau de couverture catastrophique.Mais pour les médicaments génériques, seuls les 25 % que vous payez compteront pour amener vos dépenses à ce niveau de 8 000 $ où vous quitterez le trou du beignet, puisqu’il n’y a pas de remise du fabricant pour ces médicaments.
• Niveau de couverture catastrophique: Lorsque vos dépenses en médicaments (y compris le rabais du fabricant) atteignent 8 000 $ en 2024, l’écart de couverture prend fin et votre régime d’assurance-médicaments paie tous les coûts des médicaments pour le reste de l’année. Avant 2024, vous seriez tenu de payer une petite quote-part ou 5 % du coût des médicaments, selon le montant le plus élevé.Cependant, la loi sur la réduction de l’inflation. a supprimé tout partage des coûts pendant la phase catastrophique de la couverture à partir de 2024. Il s’agit d’un changement important, car 5 % du coût peut encore représenter un montant important chaque mois si le patient a besoin de médicaments coûteux. (Notez que la couverture en cas de catastrophe au titre de Medicare Part D n’est pas la même chose qu’une assurance maladie en cas de catastrophe.)

Remarque : Les dépenses décrites ci-dessus incluent uniquement le coût des médicaments sur ordonnance. Ils n’incluent pas la prime mensuelle que vous payez pour le régime d’assurance médicaments sur ordonnance.

La couverture peut différer selon votre forfait

Il est important de comprendre que votre régime d’assurance médicaments sur ordonnance Partie D peut différer du régime Medicare standard uniquement si le régime vous offre de meilleurs avantages. Par exemple, votre régime peut éliminer ou réduire le montant de la franchise, ou fixer vos coûts au niveau de couverture initial à un peu moins de 25 % du coût total du médicament. Mais il ne peut pas offrir des avantagesmoinsgénéreux que la conception du plan standard.

Exemples de Medicare partie D

Afin de mieux comprendre combien les médicaments sur ordonnance pourraient vous coûter avec Medicare D, voici quelques exemples :

Charley Smith
Charley Smith prend trois médicaments pour traiter son hypertension artérielle et son taux de cholestérol élevé. Ces médicaments coûtent environ 1 300 $ en 2024. Charley s’est inscrit à un régime d’assurance médicaments sur ordonnance Medicare qui a une prime faible et offre le bénéfice standard des médicaments Medicare, y compris une franchise et une couverture médicamenteuse standard dans le trou du beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le plan qu’il a choisi :

• Charley paiera une franchise de545 $.
• Il paiera alors 25 % (coassurance) du coût restant de 755 $ de ses médicaments (1 300 $ – 545 $ = 755 $). Son débours supplémentaire au cours de cette période de couverture initiale sera d’environ189 $. (755 $ x 25 % = 188,75 $).
• Puisque Charley n’a pas atteint la limite de couverture initiale de 5 030 $ (c’est-à-dire que le prix de détail de ses médicaments était de 1 300 $), il n’entrera pas dans le trou du beignet.

Le coût annuel total estimé de Charley en médicaments sur ordonnance avec son plan Medicare Part D sera de 545 $ (franchise) + 189 $ (sa part de 25 % de ses coûts de médicaments) =734 $(plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D).

Marie Jones
Mary Jones prend trois médicaments de marque pour traiter son diabète de type 2, son hypertension artérielle et son taux de cholestérol élevé. Ces médicaments coûtent environ 5 500 $ en 2024. Mary a adhéré à un régime d’assurance médicaments sur ordonnance Medicare qui offre le bénéfice standard des médicaments Medicare, y compris une franchise et une couverture standard pendant qu’elle est dans le trou du beignet.

Voici ce que coûteront ses médicaments sur ordonnance dans le cadre du régime qu’elle a choisi :

• Mary paiera une franchise de545 $.
• Elle paiera ensuite 25 % du coût de ses médicaments pour les 4 955 $ suivants de médicaments (soit le plafond de 5 030 $ moins la franchise de 545 $) jusqu’à ce qu’elle atteigne l’écart de couverture. Son débours supplémentaire au cours de cette période de couverture initiale sera d’environ1 238 $(puisque 25 % de 4 955 $ équivaut à 1 238,75 $).
• Puisque Marie a effectivement dépensé 5 030 $ en médicaments (c’est-à-dire que le prix de détail de ses médicaments était de 5 500 $), elle entrera dans le trou du beignet. Avant 2011, Mary aurait été responsable de 100 % de ses coûts à ce stade. Mais en 2024, elle ne sera responsable que de 25 % de ses coûts en médicaments lorsqu’elle sera au beignet. Elle restera dans le trou du beignet jusqu’à ce que le coût total de ses médicaments atteigne 8 000 $. Ce montant comprend sa franchise de 545 $, les 1 238 $ qu’elle a payés lors du niveau de couverture initial, plus 95 % du coût de ses médicaments de marque pendant qu’elle était dans le beignet (même si elle ne paie que 25 % du coût). Elle devra donc accumuler 6 217 $ en frais de médicaments supplémentaires – pendant qu’elle est dans le trou du beignet – afin d’atteindre le niveau de couverture catastrophique. Mais la majorité de cette somme sera couverte par la réduction de 95 % du fabricant qui s’applique aux médicaments de marque pendant que la personne est dans le trou du beignet. Étant donné que le coût total des médicaments de Mary n’est que d’environ 5 500 $ en 2024, elle n’atteindra pas le niveau de couverture catastrophique. Au lieu de cela, elle restera dans le trou des beignets pour le reste de l’année.

Le coût annuel total estimé de Mary en matière de médicaments sur ordonnance pour l’année avec son plan Medicare Part D sera de 545 $ (franchise) + 1 238 $ (sa part de 25 % de sa couverture médicaments avant et pendant le trou du beignet) =1 783 $(plus ses primes mensuelles pour le plan Medicare Part D).

Bien que le trou du beignet ait été fermé pour les médicaments de marque (ce qui signifie que l’inscrit ne paie que 25 % du coût lorsqu’il se trouve dans le trou du beignet), le concept du trou du beignet reste important en termes desortirdu trou du beignet et le passage à une couverture catastrophique où les médicaments ne nécessitent plus de partage des coûts. Si Mary se voyait prescrire des médicaments supplémentaires coûteux au cours de l’année et que ses dépenses en médicaments augmentaient considérablement, le seuil supérieur du beignet lui offrirait une protection financière.