La maladie du greffon contre l’hôte (GvHD) est une complication d’une greffe de cellules souches ou de moelle osseuse dans laquelle les cellules transplantées d’un donneur déclenchent une réponse immunitaire anormale chez le receveur, amenant le système immunitaire à attaquer ses propres tissus et organes. En tant que maladie caractérisée par une réponse immunitaire inappropriée, la GvHD est principalement traitée avec des médicaments appelés immunosuppresseurs.
Selon l’organe touché, les médicaments peuvent être administrés par voie topique (par application sur la peau), par voie orale (par voie orale) ou par voie intraveineuse (dans une veine). En raison de leurs effets immunosuppresseurs, les médicaments entraînent certains dommages à long terme, notamment un risque accru d’infections.
En plus de traiter la GvHD, les immunosuppresseurs sont généralement prescrits avant ou après une greffe pour prévenir le développement de la GvHD.
Remèdes maison et mode de vie
Il n’existe aucun remède maison pour traiter la GvHD, mais vous pouvez prendre certaines mesures pour mieux gérer les symptômes d’une maladie qui affecte 50 à 80 % des greffes allogéniques (de donneur à receveur) de moelle osseuse ou de cellules souches.
La GvHD affecte généralement la peau et le tractus gastro-intestinal, à la fois chez les personnes atteintes de GvHD aiguë (survenant dans les 100 jours suivant une greffe) et chez celles atteintes de GvHD chronique (survenant 100 jours ou plus après une greffe).
Bien que les médicaments immunosuppresseurs constituent la principale forme de traitement, les soins quotidiens de la peau, l’alimentation et l’hygiène bucco-dentaire peuvent grandement contribuer à une meilleure gestion des symptômes cutanés (cutanés) et gastro-intestinaux de la maladie.
Symptômes cutanés
Avec la GvHD chronique, la peau peut souvent subir des changements importants, avec un raffermissement et un durcissement progressifs de la peau similaires à ceux de la sclérodermie. Pour mieux gérer les symptômes de l’ichtyose (peau sèche et squameuse) et de la sclérose cutanée, les médecins recommanderont une hydratation fréquente avec une lotion ou une crème riche en émollients.
La crème hydratante sera généralement appliquée avant les médicaments topiques et peut aider à réduire la folliculite fréquente chez les personnes atteintes de GvHD cutanée.
Il est préférable d’appliquer les crèmes hydratantes après le bain et tout au long de la journée chaque fois que la peau démange ou est irritée. La peau affectée et non affectée doit être hydratée, ce qui peut tempérer la progression des symptômes cutanés.
Symptômes gastro-intestinaux
La GvHD aiguë et chronique se caractérise par des accès fréquents de diarrhée, des douleurs abdominales et une perte de poids. Lorsque les symptômes de la diarrhée sont graves, les médecins recommandent généralement un régime alimentaire par étapes pour faciliter la perte de liquide et fournir un soutien nutritionnel :
- Étape 1 implique généralement un régime BRAT modifié (bananes, riz, compote de pommes, pain grillé) pour aider à lier les selles molles et à soulager les crampes abdominales et les nausées. Les graisses alimentaires, les fibres, le lactose et les aliments acides sont généralement évités au cours de cette phase initiale.
- Étape 2 commence lorsque les symptômes gastro-intestinaux commencent à s’atténuer. Il vise à favoriser la prise de poids grâce à un régime riche en protéines (au moins 1,5 gramme de protéines par kilogramme de poids corporel par jour) et à prévenir la malnutrition avec des suppléments nutritionnels et des aliments riches en nutriments.
Symptômes oraux
Les personnes atteintes de GvHD gastro-intestinale chronique sont également sujettes à une inflammation des muqueuses et à des lésions de la bouche, des gencives et des glandes salivaires, entraînant une xérostomie (bouche sèche), une gingivite et d’autres maladies bucco-dentaires potentiellement graves. Ces problèmes peuvent être minimisés grâce à une bonne hygiène bucco-dentaire, notamment un brossage quotidien et l’utilisation de la soie dentaire, ainsi que des nettoyages dentaires réguliers au moins deux fois par an.
Les dentifrices doivent être exempts de laurylsulfate de sodium, un agent moussant qui peut éliminer les huiles des tissus muqueux. Les bains de bouche doivent être sans saveur et sans alcool. Pour aider à soulager les douleurs buccales, évitez les aliments épicés, acides, grossiers ou excessivement chauds ou froids.
Le tabagisme devrait également être arrêté. Les personnes ayant subi une allogreffe de cellules souches sont sept à neuf fois plus susceptibles de développer un cancer de la bouche que le grand public, en particulier celles atteintes de GvHD orale chronique. Fumer ne fait qu’amplifier le risque.
Thérapies en vente libre
Il existe plusieurs remèdes en vente libre qui peuvent aider à gérer les symptômes de la GvHD, bien qu’ils soient rarement, voire jamais, utilisés seuls. Ceux-ci incluent :
- Larmes artificielles: Le syndrome de l’œil sec, une manifestation courante de la GvHD chronique, peut souvent être géré avec des larmes artificielles, idéalement des produits sans conservateurs.
- Antihistaminiques oraux : Les antihistaminiques en vente libre comme Benadryl (diphenhydramine) peuvent aider à soulager les démangeaisons chez les personnes atteintes de GvHD cutanée, surtout si les démangeaisons interfèrent avec le sommeil.
- Benzocaïne topique: Connus sous le nom de marque Orajel et autres, ces anesthésiques topiques peuvent soulager les douleurs buccales chez les personnes atteintes de GvHD orale, en particulier lorsqu’elles interfèrent avec l’alimentation.
- Hydrocortisone topique : Des symptômes cutanés légers peuvent nécessiter uniquement une crème d’hydrocortisone en vente libre de faible puissance (1,0 % à 2,5 %). Néanmoins, les médicaments sont destinés à une utilisation à court terme, généralement pas plus de trois à quatre semaines.
Les médicaments en vente libre aident au traitement symptomatique de la GvHD, mais ne font rien pour tempérer les effets sous-jacents de type auto-immune de la maladie.
Ordonnances
La GvHD est principalement traitée avec des immunosuppresseurs sur ordonnance, dont le choix varie en fonction de la gravité de la maladie. Une fois diagnostiquée, la maladie est classée en fonction de l’étendue de l’atteinte de la peau, du tractus gastro-intestinal, du foie et d’autres organes. Ces classifications diagnostiques aident à déterminer le dosage et le stade des médicaments.
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes, également appelés glucocorticoïdes ou simplement « stéroïdes », constituent le pilier du traitement de la GvHD. Les médicaments agissent en imitant le cortisol, une hormone du stress, que le corps utilise pour induire une inflammation systémique.
Lorsqu’ils sont appliqués sur la peau ou délivrés dans la circulation sanguine, les corticostéroïdes « trompent » le corps en lui faisant croire qu’il existe de grandes réserves de cortisol. En conséquence, la réponse immunitaire hyperactive est atténuée et les symptômes inflammatoires sont soulagés.
Sur la base du grade de GvHD – allant de 1 pour une maladie bénigne à 4 pour une maladie potentiellement mortelle – le corticostéroïde peut être administré par voie topique ou systémique. La GvHD aiguë de grade 1 peut nécessiter uniquement des stéroïdes topiques. Tous les autres grades, aigus ou chroniques, sont généralement traités avec des stéroïdes oraux ou intraveineux.
Les deux corticostéroïdes systémiques les plus couramment utilisés dans le traitement de la GvHD sont :
- Prednisone
- Méthylprednisolone
Les stéroïdes systémiques sont généralement prescrits à une dose initiale comprise entre 1 milligramme par kilogramme de poids corporel par jour (mg/kg/jour) et 10 mg/kg/jour, selon l’emplacement et la gravité des symptômes.
Une fois les symptômes contrôlés, la dose de corticostéroïdes est progressivement réduite pour éviter les complications à long terme, notamment la cataracte, le glaucome, le diabète de type 2, l’ostéoporose, une cicatrisation lente des plaies, un risque accru d’infection et une insuffisance surrénalienne. Dans certains cas, la corticothérapie peut être arrêtée si une rémission est obtenue ; dans d’autres, un traitement d’entretien peut être nécessaire.
Même un stéroïde topique de faible puissance devra peut-être être réduit progressivement pour éviter un amincissement et une décoloration irréversibles de la peau. Selon la dose et la durée du traitement, la période de diminution peut prendre des semaines ou des mois.
Autres immunosuppresseurs
Aussi efficaces que soient les corticostéroïdes pour maîtriser les symptômes de la GvHD, ils ne fonctionnent pas éternellement. Non seulement les stéroïdes sont arrêtés lorsque les risques dépassent les avantages du traitement, mais ils peuvent également cesser de fonctionner à mesure que l’organisme développe une résistance progressive à leur égard.
Appelé GvHD réfractaire aux stéroïdes, cet effet peut survenir chez les personnes atteintes de GvHD aiguë ou chronique. Dans de tels cas, d’autres médicaments immunosuppresseurs peuvent être prescrits, seuls ou en association. Chacun a des indications d’utilisation, des mécanismes d’action et des risques différents.
| Type GvHD | Médicament | Type de médicament | Effets secondaires courants |
|---|---|---|---|
| Aigu | Globuline antithymocytaire (ATG) | Anticorps d’origine animale | Fortes fièvres, frissons, frissons |
| Campath (alemtuzumab) | Anticorps monoclonal | Infection des voies respiratoires supérieures, rythme cardiaque rapide, éruption cutanée, fièvre, fatigue | |
| CellCept (acide mycophénolique) | inhibiteur de l’IMPDH | Maux de ventre, fatigue, maux de tête, problèmes respiratoires, caillots sanguins | |
| Cytoxane (cyclophosphamide) | Chimiothérapie | Douleurs à l’estomac, sang dans les urines, perte de cheveux, diarrhée, nausées, vomissements, fatigue, ecchymoses faciles | |
| Jakafi (ruxolitinib) | Chimiothérapie | Faible nombre de plaquettes, de globules rouges ou blancs, infections et rétention d’eau | |
| Nipent (pentostatine) | Chimiothérapie | Douleurs musculaires, nausées, vomissements, éruption cutanée, fièvre, fatigue | |
| Rapamune (sirolimus) | Macrolide immunosuppresseur | Œdème, douleurs à l’estomac, maux de tête, nausées, diarrhée, douleurs thoraciques, maux de gorge, douleurs musculaires, infection des voies respiratoires supérieures | |
| Remicade (Infliximab) | Anticorps monoclonal | Infections graves, réactivation de l’hépatite B et de la tuberculose, psoriasis, vitiligo | |
| Ryoncil (remestemcel-L-rknd) | Cellule stromale mésenchymateuse (CSM) | Fièvre, risque accru d’infections, fatigue, douleurs abdominales, diarrhée, éruption cutanée | |
| Zinbryta (Daclizumab) | Anticorps monoclonal | Éruption cutanée, risque accru d’infections, lésions hépatiques | |
| Chronique | Campath (alemtuzumab) | Anticorps monoclonal | Idem que ci-dessus |
| CellCept (acide mycophénolique) | inhibiteur de l’IMPDH | Idem que ci-dessus | |
| Gleevec (imatinib) | Chimiothérapie | Nausées, vomissements, diarrhée, maux de tête, crampes dans les jambes, œdème, éruption cutanée, risque accru d’infection, ecchymoses faciles | |
| Imbruvica (ibrutinib) | Inhibiteur de kinase | Fatigue, diarrhée, éruption cutanée, caillots sanguins, risque accru d’infection, douleurs musculaires et osseuses | |
| Nipent (pentostatine) | Chimiothérapie | Idem que ci-dessus | |
| Rapamune (sirolimus) | Macrollide immunosuppresseur | Idem que ci-dessus | |
| Rituxan (rituximab) | Anticorps monoclonal | Risque accru d’infection virale, réactivation de l’hépatite B, selles noires, saignements des gencives, courbatures, difficultés respiratoires | |
| Thalomide (thalidomide) | Chimiothérapie | Caillots sanguins, tremblements, étourdissements, constipation, œdème, malformations congénitales | |
| Trexall (méthotrexate) | Chimiothérapie | Ulcères buccaux, risque accru d’infection, douleurs à l’estomac, nausées, étourdissements, fièvre, fatigue, lésions hépatiques |
Thérapie prophylactique
Les immunosuppresseurs ne sont pas seulement utilisés pour traiter la GvHD, mais également pour la prévenir. À moins que vous n’ayez reçu une greffe d’un jumeau identique, une certaine forme de traitement prophylactique (préventif) sera nécessaire.
En plus des médicaments couramment utilisés pour traiter la GvHD (tels que la prednisone et le méthotrexate), il existe deux autres immunosuppresseurs qui peuvent aider à la prévention de la GvHD, appelés Prograf (tacrolimus) et Sandimmune (cyclosporine).
Il n’existe pas de traitement standard pour la prophylaxie de la GVHD. Différents médicaments et combinaisons de médicaments peuvent être utilisés par différents médecins et institutions.
| Médicament | Type de médicament | Posologies |
|---|---|---|
| Globuline antithymocytaire (ATG) | Anticorps d’origine animale | Entre 1,5 et 2,5 mg/kg/jour, administrés par voie intraveineuse pendant quatre jours consécutifs |
| CellCept (acide mycophénolique) | inhibiteur de l’IMPDH | Entre 2 et 3 grammes (g) par jour, administrés par voie orale pendant trois semaines à quatre mois |
| Méthylprednisolone | Corticostéroïde | 1 à 2 mg/kg/jour pendant jusqu’à 12 mois |
| Prednisone | Corticostéroïde | 1 à 2 mg/kg/jour jusqu’à 12 mois |
| Prograf (tacrolimus) | Macrolide immunosuppresseur | Une dose initiale de 0,02 mg/kg/jour, administrée par voie intraveineuse, éventuellement remplacée par une dose orale pour une durée totale de sept mois. |
| Rapamune (sirolimus) | Macrolide immunosuppresseur | Une dose initiale de 12 mg/jour, prise par voie orale, diminuant à 4 mg/jour pendant au moins deux semaines |
| Sandimmun (cyclosporine) | Immunosuppresseur non ribosomique | Une dose initiale de 3 à 5 mg/kg/jour, administrée par voie intraveineuse, progressivement réduite à une dose toutes les deux semaines pour une durée totale de six mois. |
| Trexall (méthotrexate) | Chimiothérapie | Entre 10 et 15 mg par m2 (une mesure de la surface corporelle), administrés par voie intraveineuse pendant quatre jours consécutifs |
Chirurgies et procédures dirigées par des spécialistes
Bien que les immunosuppresseurs soient la pierre angulaire du traitement de la GvHD, des procédures spécialisées sont parfois utilisées pour les personnes présentant une GvHD de haut grade ou des manifestations spécifiques de GvHD chronique.
Photophorèse extracorporelle
La photophorèse extracorporelle est une procédure thérapeutique approuvée par la Food and Drug Administration en 1988 pour traiter une forme de cancer connue sous le nom de lymphome cutané à cellules T. Ces dernières années, il s’est avéré efficace dans le traitement de la GvHD aiguë et chronique en association avec des thérapies immunosuppressives.
La photophérèse extracorporelle combine deux procédures appelées leucaphérèse et thérapie photodynamique. Cela implique l’élimination des globules blancs du sang, qui sont ensuite exposés aux rayons ultraviolets (UV) avant d’être réinjectés dans le corps.
Le traitement tempère l’activité auto-immune des globules blancs, réduisant considérablement les symptômes cutanés, hépatiques et gastro-intestinaux de la GvHD.
Photothérapie
La photothérapie, également connue sous le nom de thérapie par la lumière UV, est une procédure thérapeutique couramment utilisée pour traiter le psoriasis, l’eczéma, le vitiligo et d’autres affections cutanées chroniques. Il peut également être utilisé chez les personnes atteintes de GvHD cutanée pour réduire la taille des éruptions cutanées et des lésions squameuses et, ce faisant, réduire le besoin de stéroïdes topiques ou oraux.
La procédure est parfois utilisée avec un agent photosensibilisant appelé psoralène qui renforce les effets du rayonnement UVA (appelé thérapie PUVA).
Une étude de 2018 publiée dans la revue Bone Marrow Transplantation a rapporté que la thérapie PUVA entraînait une rémission durable chez 70 % des personnes atteintes de GvHD cutanée après 31 mois.
Chirurgie
La chirurgie est parfois indiquée pour les personnes atteintes de GvHD chronique, le plus souvent pour réparer les lésions intestinales, oculaires, hépatiques, articulaires, rénales ou cardiaques causées par la maladie.
La chirurgie de résection intestinale, par exemple, est souvent utilisée pour les personnes présentant une occlusion intestinale grave ou une perforation du côlon. De même, une kératoplastie cornéenne peut être nécessaire pour remplacer une cornée endommagée causée non seulement par la GvHD, mais aussi par les corticostéroïdes utilisés pour traiter la GvHD.
Il existe également des interventions chirurgicales qui peuvent traiter de manière préventive une complication de la GvHD et restaurer une fonction normale. Un tel exemple est l’occlusion lacrymale, une procédure mini-invasive utilisée pour ouvrir un canal lacrymal bloqué afin de remédier au syndrome de l’œil sec.
Pour réduire la douleur pendant les rapports sexuels causée par la sténose vaginale (le rétrécissement du vagin fréquent chez les femmes atteintes de GvHD), la vaginoplastie peut être utilisée en tandem avec des dilatateurs pour maintenir la forme du vagin.
D’autres interventions chirurgicales peuvent être nécessaires pour traiter la sténose vertébrale, la péricardite, l’obstruction des voies biliaires et d’autres complications de la GvHD chronique.
