Choisir – et utiliser – une assurance maladie peut être déroutant. Que vous soyez déjà assuré ou que vous soyez à la recherche d’une couverture santé, vous avez peut-être du mal à comprendre les modalités de votre régime ou de ceux que vous envisagez. Les conditions, procédures et tests médicaux couverts varient d’un régime à l’autre, tout comme les détails financiers et vos options lors du choix d’un fournisseur de soins de santé. Connaître les détails des régimes d’assurance maladie est essentiel pour prendre des décisions éclairées avant une urgence.
Accédez aux points clés à retenir.
Sources d’informations sur l’assurance maladie
Selon un rapport de 2023 du Bureau du recensement des États-Unis, 92 % des Américains disposaient d’une assurance maladie en 2022. Plus de la moitié obtiennent leur assurance auprès d’un employeur. Environ 37 % de la population américaine est couverte par Medicaid ou Medicare, qui sont des programmes de couverture santé gérés par le gouvernement.
Plus de 24 millions de personnes ont obtenu une assurance maladie grâce aux plans Marketplace (échange) proposés dans le cadre de l’Affordable Care Act (ACA) en 2025.D’autres ont trouvé une couverture grâce à un plan hors bourse (c’est-à-dire un plan de marché individuel acheté directement auprès d’un assureur, plutôt que via la bourse), la couverture TRICARE de l’armée et l’Administration des anciens combattants.
Quelle que soit la manière dont vous obtenez votre couverture, il existe des ressources pour vous aider à sélectionner le meilleur plan pour vous et votre famille, à terminer le processus d’adhésion et à utiliser votre assurance maladie lorsque vous en avez besoin.
Si vous bénéficiez d’une assurance maladie par le biais de votre travail, contactez le service des ressources humaines de votre entreprise. N’hésitez pas à poser autant de questions que nécessaire : c’est le travail de ce service de vous aider à comprendre les options de régime de santé qui font partie de vos avantages sociaux.
Si vous travaillez pour une petite entreprise qui ne dispose pas d’équipe de ressources humaines, il existe plusieurs sources d’information vers lesquelles se tourner :
- La caisse d’assurance maladie
- Le courtier qui a aidé votre employeur à choisir la protection (demandez à votre gestionnaire de vous orienter)
- Bourse d’assurance maladie pour petites entreprises de votre État, si disponible (la plupart des États n’ont pas de bourse d’assurance maladie pour petites entreprises)
- L’entreprise tierce de paie/avantages sociaux de votre employeur, s’il y en a une
Si vous magasinez vous-même une assurance(parce que vous êtes travailleur autonome, par exemple), des courtiers sont disponibles pour vous aider en ligne, par téléphone ou en personne, sans frais. Ils peuvent vous aider à comparer les forfaits en bourse et hors bourse.
Si vous savez que vous souhaitez vous inscrire à la bourse d’assurance maladie, des navigateurs et des conseillers certifiés sont disponibles pour vous aider. Les courtiers peuvent également vous aider dans ce processus. Vous pouvez utiliser l’outil « Trouver de l’aide locale » de HealthCare.gov pour trouver des navigateurs, des conseillers d’inscription et des courtiers qui se trouvent dans votre région et certifiés par la bourse. Si votre État gère sa propre bourse, il disposera d’un outil similaire que vous pourrez utiliser pour trouver une assistance locale.
Conseil de recherche sur le marché
Pour trouver l’échange dans votre état, allez sur Healthcare.gov et sélectionnez votre état. Si vous vous trouvez dans un État qui possède son propre échange, vous serez dirigé vers ce site.
Pour Medicaid ou le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP),votre agence d’État peut vous aider à comprendre si vous ou votre famille avez droit à des prestations et à quoi elles correspondent, et également vous aider à vous inscrire. Selon l’endroit où vous vivez, vous pourrez peut-être vous inscrire à Medicaid ou CHIP via la bourse d’assurance maladie de votre État. Sinon, l’échange vous dirigera vers l’agence nationale Medicaid pour compléter la demande.
Dans la plupart des États, la couverture Medicaid est administrée par une ou plusieurs compagnies d’assurance privées, vous pouvez donc avoir le choix entre plusieurs assureurs lorsque vous configurez votre couverture.
Si vous êtes éligible à Medicare, vous pouvez utiliser votre programme national d’assistance à l’assurance maladie comme ressource. Il existe également des courtiers dans tout le pays qui aident les bénéficiaires à s’inscrire aux plans Medicare Advantage (comme alternative à Original Medicare), ou aux plans de prescription Part D et aux plans Medigap pour compléter Original Medicare. Vous pouvez également appeler le 1-800-MEDICARE pour obtenir des réponses à vos questions et vous aider dans le processus d’inscription.
Peser vos options
Dans certains cas, les options en matière de régime d’assurance sont limitées (si un employeur n’offre qu’une seule option, par exemple). Mais la plupart des gens ont au moins quelques choix.
Votre employeur peut proposer une gamme de régimes avec différents niveaux de couverture et primes mensuelles. Si vous souscrivez votre propre assurance maladie, vous pouvez choisir parmi n’importe quel plan disponible sur le marché individuel de votre région, en bourse ou hors bourse. Selon l’endroit où vous habitez, il peut exister des dizaines d’options de régime.
Il est important de comprendre que les subventions aux primes ne sont disponibles qu’en bourse. Les subventions aux primes sont plus importantes qu’auparavant, en raison du plan de sauvetage américain et de la loi sur la réduction de l’inflation. Ces améliorations des subventions seront disponibles jusqu’à la fin de 2025 ; une action supplémentaire du Congrès serait nécessaire pour les prolonger jusqu’en 2026 ou au-delà.
(Si les améliorations des subventions expirent à la fin de 2025, les règles en matière de subventions reviendront à ce qu’elles étaient avant 2021. Il y aura toujours des subventions, mais elles ne seront tout simplement pas aussi importantes ou aussi largement disponibles qu’elles l’étaient de 2021 à 2025.)
Si vous êtes éligible pour vous inscrire à Medicare, vous avez la possibilité de souscrire à un plan Medicare Advantage ou de vous en tenir à Medicare d’origine et de le compléter avec une couverture sur ordonnance Medigap et Part D. Dans certains comtés, les plans Medicare Advantage ne sont pas disponibles, bien que cela soit limité à un très petit pourcentage de comtés ruraux.
Pour tous les types de couverture autres que Medicaid/CHIP, des périodes d’inscription annuelles ouvertes s’appliquent. Des périodes d’adhésion spéciales sont toutefois disponibles si vous vivez certains événements de votre vie admissibles, comme une perte involontaire de couverture ou un mariage.
Comment choisir le meilleur plan de soins de santé
Il n’existe pas de solution universelle en matière d’assurance maladie. Le plan qui vous conviendra le mieux dépend de divers facteurs.
Avez-vous une maladie préexistante ?
Grâce à l’Affordable Care Act (ACA), aucun assureur ne peut refuser une personne parce qu’elle souffre d’une maladie chronique ou d’un autre problème médical lorsqu’elle demande une couverture (une pratique qui peut faire partie de la souscription médicale).
A noter que les réformes de l’ACA ne s’appliquent pas aux plans Medigap, qui peuvent toujours être souscrits médicalement sous certaines conditions. Elles ne s’appliquent pas non plus à des régimes tels que l’assurance maladie à court terme et les polices d’indemnisation fixe, qui font toujours appel à la souscription médicale.
Cependant, si vous souffrez d’une maladie préexistante, réfléchissez à ce dont vous avez besoin de votre assurance pour la gérer, car les prestations, les dépenses personnelles, les médicaments sur ordonnance couverts et les réseaux de prestataires varient considérablement d’un régime à l’autre.
Un plan ou deux ?
Si un membre de votre famille souffre d’une maladie préexistante ou prévoit des dépenses médicales importantes au cours de l’année à venir, vous pouvez envisager d’inscrire la famille dans des régimes distincts avec une couverture plus solide pour la personne qui en a besoin. Mais il est évident qu’une personne en parfaite santé peut soudainement développer une maladie qui nécessite beaucoup de soins. Et si les membres de la famille ont des régimes distincts, ils auront également des montants maximum à payer distincts pour chaque régime, plutôt qu’un maximum à payer pour la famille combinée.
Prenez-vous des médicaments sur ordonnance ?
Vérifiez les formulaires (liste des médicaments couverts) des régimes de santé que vous envisagez. Les régimes d’assurance maladie divisent les médicaments couverts en catégories, généralement appelées Niveau 1, Niveau 2, Niveau 3, Niveau 4 et Niveau 5 (tous les régimes n’ont pas cinq niveaux, les détails varient donc selon le régime). Vous constaterez peut-être qu’un régime couvre vos médicaments à un niveau inférieur à celui d’un autre, ou que certains régimes ne couvrent pas du tout vos médicaments.
Les médicaments du niveau 1 sont les moins chers, tandis que ceux des niveaux 4 ou 5 sont pour la plupart des médicaments spécialisés. Les médicaments des niveaux 4 et 5 sont généralement couverts par une coassurance (vous payez un pourcentage du coût) par opposition à une quote-part forfaitaire.
Étant donné le prix élevé des médicaments spécialisés, certaines personnes finissent par atteindre le montant maximum de leur régime très tôt dans l’année s’ils ont besoin de médicaments coûteux de niveau 4 ou 5. Certains États ont toutefois imposé des limites aux coûts des patients pour les médicaments spécialisés.
Si vous êtes inscrit à Medicare ou si vous êtes déjà couvert par Medicare, vous pouvez utiliser l’outil de recherche de plan de Medicare lors de votre première inscription et chaque année lors de l’inscription ouverte. Il vous permettra de saisir vos ordonnances et vous aidera à déterminer quel plan de prescription vous conviendra le mieux. La couverture des ordonnances de Medicare est fournie par Medicare Part D, qui peut être achetée en tant que plan autonome ou intégrée à un plan Medicare Advantage.
Souhaitez-vous des soins d’un prestataire en particulier ?
Les réseaux de fournisseurs varient d’un opérateur à l’autre, alors comparez les listes de fournisseurs pour les différents forfaits que vous envisagez. Si votre fournisseur n’est pas connecté au réseau, vous pourrez toujours l’utiliser, mais à un coût plus élevé, ou vous ne disposerez peut-être d’aucune couverture en dehors du réseau. Les spécificités varient d’un régime à l’autre selon qu’ils couvrent ou non les soins hors réseau et, si oui, quels sont les frais restant à la charge du prestataire.
Il est également important de comprendre que les prestataires médicaux hors réseau peuvent vous envoyer une facture de solde ; ils n’ont pas à amortir aucun coût comme le font les fournisseurs de réseau. (Sauf s’il s’agit d’une urgence ou d’une situation dans laquelle vous êtes allé dans un établissement du réseau mais avez reçu des soins d’un prestataire hors réseau pendant que vous y étiez ; les patients sont protégés des factures de solde dans ces scénarios, en raison de la loi No Surprises.)
Dans certains cas, vous devrez décider si le maintien de votre fournisseur actuel vaut la peine de payer des primes d’assurance maladie plus élevées. Si vous n’avez pas de relation particulièrement bien établie avec un fournisseur de soins de santé spécifique, vous constaterez peut-être que la sélection d’un plan avec un réseau étroit pourrait entraîner une baisse des primes.
Prévoyez-vous bientôt des soins médicaux coûteux ?
Si vous savez que vous ou un membre couvert de votre famille allez subir une intervention chirurgicale, par exemple, ou si vous envisagez d’avoir un bébé, il peut être judicieux de payer des primes plus élevées pour un régime avec une limite de remboursement inférieure.
Vous pouvez obtenir une meilleure valeur avec un plan avec une limite totale de dépenses inférieure, quel que soit le montant que le plan vous oblige à payer pour des services individuels avant d’atteindre ce seuil.
Par exemple, si vous savez que vous aurez besoin d’une arthroplastie du genou, un plan avec une limite totale à payer de 3 000 $ pourrait être plus avantageux qu’un plan avec une limite à payer de 5 000 $ (selon la comparaison des primes mensuelles). Même si ce dernier plan offre une quote-part pour les visites chez le médecin, le premier plan compte les visites de votre médecin dans la franchise.
En fin de compte, il serait préférable de payer le coût total de vos visites chez le médecin si vous savez que toutes vos dépenses de santé pour les services couverts cesseront une fois que vous atteindrez 3 000 $ pour l’année.
Mais il est également important de tenir compte des primes dans ce calcul. Si vous savez que vous allez atteindre le maximum à débourser sur n’importe quel plan, vous devez ajouter la limite de débours de chaque plan au total des primes que vous auriez à payer pour acheter le plan. Vous constaterez peut-être qu’un plan avec une limite de dépenses plus élevée finit par avoir une meilleure valeur globale une fois que vous ajoutez les primes.
En 2025, la plupart des régimes non Medicare se limitent à des montants maximum à payer qui ne peuvent pas dépasser 9 200 $ pour une seule personne.Mais de nombreux régimes ont des plafonds de dépenses bien inférieurs à cette limite.
Payer une quote-part – au lieu du coût total – pour la visite d’un médecin est avantageux à court terme. Mais pour les personnes qui auront besoin de soins médicaux approfondis, le plafond total des dépenses personnelles peut être un facteur plus important.
Voyagez-vous beaucoup ?
Vous souhaiterez peut-être envisager une organisation de fournisseur privilégié (PPO) dotée d’un vaste réseau et d’une solide couverture hors réseau. Cela coûtera probablement plus cher qu’un organisme de maintenance de la santé (HMO) à réseau étroit, en supposant que les deux plans aient des coûts directs similaires. Mais la flexibilité qu’il offre en vous permettant d’utiliser des fournisseurs dans plusieurs domaines pourrait en valoir la peine.
Les PPO ont tendance à être largement disponibles pour les personnes qui obtiennent leur couverture auprès d’un employeur, mais elles sont beaucoup moins courantes sur le marché individuel/familial (où les gens achètent leur couverture s’ils n’ont pas accès au plan d’un employeur).
De nombreuses régions du pays ne disposent pas de plans PPO ou POS disponibles sur le marché individuel, ce qui signifie que les inscrits n’auront pas la possibilité de sélectionner un plan avec une couverture hors réseau.
Si vous vous inscrivez à Medicare et voyagez beaucoup, Original Medicare (plus une couverture supplémentaire) est probablement un meilleur choix que Medicare Advantage, car ce dernier dispose de réseaux de fournisseurs limités qui ont tendance à être localisés.
Mais Original Medicare peut être utilisé dans tout le pays, auprès de n’importe quel fournisseur acceptant Medicare. Et un plan Medigap (qui couvre les frais remboursables dans le cadre d’Original Medicare) peut également être utilisé auprès de tout fournisseur acceptant Medicare.
Un HMO ou un PPO est-il meilleur ?
Un organisme de prestataire privilégié (PPO) peut offrir davantage d’options de couverture en dehors de votre région de résidence, tandis qu’une couverture généralement moins coûteuse d’un organisme de maintenance de la santé (HMO) peut s’appuyer sur un réseau de prestataires plus petit (mais ce n’est pas toujours le cas). La différence peut affecter vos décisions, surtout si vous êtes inscrit à la couverture Medicare.
Dans quelle mesure êtes-vous à l’aise face au risque ?
Préférez-vous dépenser davantage en primes chaque mois en échange de dépenses moindres ? Le fait de payer une quote-part au cabinet du prestataire de soins de santé, au lieu de payer tous les soins jusqu’à ce que vous atteigniez votre franchise, vaut-il des primes plus élevées ? Avez-vous de l’argent en épargne qui pourrait être utilisé pour payer vos frais de santé si vous optez pour un régime avec une franchise plus élevée ? Ce sont des questions pour vous aider à déterminer vos besoins.
Mais au-delà des primes mensuelles, le montant que vous paierez tout au long de l’année dépend du type de couverture dont vous disposez et du nombre de soins médicaux dont vous avez besoin. Tous les régimes sans droits acquis couvrent certains types de soins préventifs sans partage des coûts, ce qui signifie qu’il n’y a pas de quote-part et que vous n’avez pas à payer de franchise pour ces services.
La couverture des autres types de soins peut varier considérablement d’un régime à l’autre. Si vous choisissez le plan avec les primes les plus basses, sachez que vos coûts seront probablement plus élevés si et quand vous avez besoin de soins médicaux.
Combien coûte une assurance maladie ?
De nombreuses variables, notamment l’âge, le statut de fumeur, l’emplacement, votre niveau de franchise et vos options de partage des coûts, ainsi que la nécessité ou non d’une police familiale, sont toutes prises en compte dans les coûts des régimes. En 2021, les 5 % de personnes ayant les dépenses de santé les plus importantes avaient en moyenne annuelle 71 067 $ en dépenses de santé ; ils représentaient près de la moitié de tous ces coûts aux États-Unis. Les 50 % de la population ayant les dépenses totales de santé les plus faibles ont payé en moyenne 385 $ par an et ne représentaient que 3 % de toutes les dépenses de santé.
Voulez-vous un compte d’épargne santé (HSA) ?
Si vous souhaitez un compte d’épargne santé (HSA), vous devez vous assurer que vous vous inscrivez à un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié pour le HSA. Les HDHP sont réglementés par l’IRS, et il est important de comprendre que le terme ne fait pas simplement référence à n’importe quel plan avec une franchise élevée.
Ces régimes paient les soins préventifs avant la franchise, mais rien d’autre. Les plans qualifiés HSA ont des exigences minimales de franchise ainsi que des limites sur les frais remboursables maximaux.
Vous et/ou votre employeur pouvez financer votre HSA et il n’y a pas de disposition « utilisez-le ou perdez-le ». Vous pouvez utiliser l’argent pour payer des frais médicaux avec des dollars avant impôts, mais vous pouvez également laisser l’argent dans le HSA et le laisser fructifier (il peut être sur un compte portant intérêt ou investi dans des actions, des obligations, etc.).
Il sera reporté d’une année sur l’autre et pourra toujours être utilisé en franchise d’impôt pour payer des frais médicaux admissibles, même si vous n’avez plus de plan de santé admissible par la HSA. (Vous devez disposer d’une couverture HDHP actuelle pourcontribuerà un HSA, mais pas pour effectuer des retraits.)
Meilleures compagnies d’assurance maladie
Choisir la meilleure compagnie d’assurance maladie signifie trouver celle qui correspond le mieux à votre situation spécifique.
Les retraités ont des besoins différents de ceux des jeunes mais sans emploi. De la même manière, les personnes ayant des besoins minimes ont besoin d’une couverture d’assurance maladie différente de celles vivant avec des maladies chroniques comme le diabète ou des invalidités de longue durée impliquant des fournitures médicales et des médicaments.
De nombreux plans Marketplace et Medicare ont des notes par étoiles, ce qui peut être utile pour comparer les assurances.Vous pouvez également contacter le service des assurances de votre état pour vous renseigner sur les taux de réclamations et s’ils maintiennent des systèmes de notation pour les plans disponibles dans votre région.
Résumé
- Tenez compte des coûts mensuels des primes, du réseau de prestataires, de la liste des médicaments couverts (formulaire) et de l’exposition aux dépenses personnelles, y compris le plafond des dépenses directes, ainsi que de la façon dont cela est structuré tout au long de l’année.
- Si vous souhaitez pouvoir cotiser à un HSA, assurez-vous de vous inscrire à un plan de santé à franchise élevée (HDHP) qualifié par le HSA.
