Cholécystite acalculeuse (inflammation de la vésicule biliaire sans calculs)

Définition

La cholécystite acalculeuse est le terme pour une inflammation de la vésicule biliaire qui n’est pas due à la présence de calculs biliaires. La plupart des cas de cholécystite aiguë (inflammation de la vésicule biliaire) surviennent en raison de calculs de la vésicule biliaire (dans la vésicule biliaire) ou de calculs biliaires (logés dans le canal biliaire). Dans ces cas, on parle de cholécystite calculeuse. Comme elle est si courante, la cholécystite aiguë est considérée comme synonyme de cholécystite calculeuse. Il est donc important de différencier spécifiquement la cholécystite acalculeuse. Bien qu’elle soit moins fréquente, la cholécystite acalculeuse est associée à des complications plus graves, dont certaines peuvent mettre la vie en danger.

 

Incidence

La cholécystite est une affection assez courante et l’ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est la chirurgie majeure la plus couramment pratiquée par les chirurgiens généraux aux États-Unis. La cholécystite aiguë est plus fréquente après l’âge de 40 ans et le risque augmente progressivement avec l’âge. Seuls 10% environ des cas de cholécystite aiguë ne sont pas dus à des calculs biliaires (cholécystite acalculeuse). Les 90% restants sont donc une cholécystite calculeuse – inflammation de la vésicule biliaire due à des calculs biliaires.

Physiopathologie

La vésicule biliaire est le réservoir de la bile, la substance liquide contenant du cholestérol et des déchets produits par le foie. La vésicule biliaire est un organe creux à paroi mince qui peut se distendre pour accueillir la bile qu’elle contient. Cette bile est d’abord drainée par le canal cystique, puis par le canal biliaire commun pour être évacuée dans l’intestin grêle. Bien que la vésicule biliaire ne soit pas essentielle à la vie, elle joue un rôle important dans la digestion. En libérant de grandes quantités de bile lors de la digestion, en particulier en réponse à la présence d’aliments gras dans l’intestin, la bile émulsionne les graisses.

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L’inflammation est la réponse du corps aux blessures. C’est un mécanisme de protection destiné à limiter les dommages corporels. L’inflammation de la vésicule biliaire signifie simplement que l’organe subit une sorte de blessure et que le corps répond à ce stimulus. Une fois que le stimulus est éliminé et que l’inflammation disparaît, les processus de guérison du corps peuvent réparer les dommages dans la mesure du possible. Bien que le mécanisme de l’inflammation de la vésicule biliaire due aux calculs biliaires (cholécystite calculeuse) soit mieux compris, il n’est pas toujours aussi clair avec la cholécystite acalculeuse.

Il semble que l’inflammation de la vésicule biliaire dans la cholécystite acalculeuse, où la lésion n’est pas toujours clairement identifiable, est le résultat d’une ischémie dans de nombreux cas. Il s’agit d’un type de blessure qui survient en cas d’interruption de l’approvisionnement en sang. La raison la plus favorisée derrière la physiopathologie de la cholécystite acalculeuse chez les patients gravement malades est l’inflammation due à la stase biliaire. Cela signifie que la vésicule biliaire ne se contracte pas et ne libère pas de bile comme d’habitude. La bile devient plus visqueuse (consistance plus épaisse) et peut former des boues biliaires qui ne sont pas un véritable calcul biliaire mais peuvent provoquer une inflammation de la même manière que la cholécystite calculeuse.

Symptômes

Les symptômes de la cholécystite acalculeuse sont en grande partie les mêmes que ceux de la cholécystite aiguë calculeuse. Cependant, les patients qui souffrent habituellement de cholécystite acalculeuse sont souvent extrêmement malades et les symptômes des troubles sous-jacents peuvent être plus importants. Certains patients affaiblis peuvent ne pas être en mesure de signaler tous les symptômes et le seul signe clinique présent est un abdomen distendu, généralement accompagné de fièvre. Parfois même ces symptômes peuvent être attribués à la cause sous-jacente et donc difficiles à isoler comme étant dus à une cholécystite acalculeuse.

  • Fièvre inexpliquée
  • Distension abdominale
  • Tendresse de l’abdomen
  • Inconfort ou douleur abdominale, généralement dans le quadrant supérieur droit (RUQ)
  • Augmentation du nombre de globules blancs (leucocytose)
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Les vomissements, la perte d’appétit, la faiblesse et le malaise sont des symptômes non spécifiques de la cholécystite aiguë. Dans la cholécystite acalculeuse, ces symptômes sont plus probablement dus à la cause sous-jacente de l’inflammation de la vésicule biliaire.

Complications

Une cholécystite sévère et non traitée peut entraîner des complications telles que:

  • Perforation de la vésicule biliaire – déchirure de la paroi de la vésicule biliaire avec son contenu se répandant dans la cavité abdominale.
  • Gangrène de la vésicule biliaire – une partie de la paroi de la vésicule biliaire meurt et se décompose.

Les patients présentant ces complications peuvent entrer en état de choc, présenter une péritonite ou développer une septicémie.

Les causes

La cholécystite acalculeuse a tendance à survenir chez les patients gravement malades. On pense qu’un trouble sous-jacent qui altère la circulation vers la vésicule biliaire via l’artère kystique conduit alors à une ischémie. Une autre possibilité est que puisque les patients gravement malades ne mangent pas, la vésicule biliaire n’est pas stimulée pour se contracter et libérer de la bile. Une dysmotilité de la vésicule biliaire peut également être observée pendant la grossesse et certains troubles hépatiques. La stase biliaire et la formation de boues ultérieures provoquent une inflammation. L’infection est une autre cause possible de cholécystite acalculeuse.

Facteurs de risque

Certains facteurs augmentent le risque de développer une cholécystite acalculeuse.

  • Traumatisme abdominal
  • Coma
  • Déshydratation
  • Les diabétiques
  • Personnes âgées
  • Brûlures étendues
  • Insuffisance cardiaque
  • Infection à VIH et SIDA
  • Infection de la voie biliaire
  • Malnutrition
  • En postopératoire, en particulier après une chirurgie de l’abdomen
  • Travail prolongé
  • Septicémie («empoisonnement du sang»)
  • Infections sévères et prolongées accompagnées de fortes fièvres

Diagnostic

Divers tests de laboratoire sont effectués pour identifier la cause de la cholécystite acalculeuse. Ces tests ne confirment généralement pas le diagnostic. D’autres investigations qui devraient être menées sont des études d’imagerie. Ceci comprend :

  • Échographie du quadrant supérieur droit (RUQ)
  • Tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen
  • Scan de Cholescintigraphie (HIDA)
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La plupart de ces études d’imagerie sont menées pour confirmer ou exclure la présence de calculs biliaires , identifier les complications de la cholécystite et évaluer la gravité de la maladie. La paroi de la vésicule biliaire apparaîtra épaissie et il peut y avoir du liquide autour de la vésicule biliaire (liquide péricholécystique) en raison de l’inflammation.

Traitement

Les patients doivent être gérés en milieu hospitalier. L’administration intraveineuse (IV) de liquides est généralement nécessaire. Les médicaments pour la gestion de la douleur doivent être évités chez les patients gravement malades. Les antibiotiques sont les seuls médicaments à envisager et uniquement pour la cholécystite calculeuse associée à des infections bactériennes.

Le traitement de la cholécystite acalculeuse est l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire (cholécystectomie). Cependant, la cholécystite acalculeuse survient souvent chez les patients gravement malades et, par conséquent, la chirurgie n’est pas toujours souhaitable à ce moment-là. Les mesures provisoires comprennent:

  • Placement endoscopique de stent de vésicule biliaire
  • Cholécystostomie percutanée

Ces procédures facilitent le drainage de la vésicule biliaire soit directement dans le duodénum de l’intestin grêle, soit à l’extérieur dans l’environnement par un cathéter. Une fois que le patient s’améliore, une cholécystectomie doit être pratiquée. La procédure peut être réalisée par voie laparaoscopique ou par chirurgie ouverte. Idéalement, une cholécystectomie ne doit pas être retardée en raison du risque élevé de complications de la cholécystite acalculeuse, qui est souvent grave et met la vie en danger.

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Références :

www.merckmanuals.com/professional/hepatic_and_biliary_disorders/gallbladder_and_bile_duct_disorders/cholecystitis.html

www.nhs.uk/Conditions/cholecystitis-acute/Pages/Causes.aspx

www.uptodate.com/contents/acalculous-cholecystitis

emedicine.medscape.com/article/171886-overview

 

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