Une explication des prestations (EOB) est un document qui vous est fourni par votre compagnie d’assurance après que vous avez bénéficié d’un service de santé pour lequel une réclamation a été soumise à votre régime d’assurance.
Il est important de comprendre les informations que vous trouverez sur un EOB, en quoi elles sont utiles en termes de planification financière pour l’année et pourquoi vous devez vous assurer que tous les détails sont corrects.
Explication des avantages
Votre EOB vous donne des informations sur la façon dont une réclamation d’assurance auprès d’un prestataire médical (tel qu’un médecin, un hôpital ou un laboratoire) a été payée en votre nom, le cas échéant, et combien vous êtes responsable de payer vous-même.
Vous devriez obtenir un EOB quelle que soit la partie de la facture payée par l’assureur. Selon les circonstances, l’assureur pourrait ne rien payer de la facture. Cela pourrait être le cas si le service n’était pas couvert par votre régime et que la réclamation est refusée, ou si le coût total a été appliqué à votre franchise et considéré comme votre responsabilité de payer.
Mais dans d’autres circonstances, l’EOB indiquera que l’assureur a payé une partie ou la totalité de la facture. Cela vous laisserait soit une partie des frais, soit aucun déboursé du tout.
Vous devriez obtenir un EOB si vous avez souscrit une assurance vous-même, un plan de santé auprès de votre employeur ou Medicare.
(Notez que si vous bénéficiez d’Original Medicare, cela s’appellera un avis récapitulatif Medicare et il arrivera tous les quatre mois, en supposant que vous ayez reçu des soins couverts par Medicare au cours des quatre derniers mois.Si vous disposez d’un plan Medicare Advantage ou Medicare Part D, le document s’appellera généralement une explication des avantages et arrivera après chaque service médical que vous recevez).
Et selon l’endroit où vous vivez, vous pouvez obtenir un EOB si vous êtes inscrit à Medicaid et recevez des services de santé.
Si vous êtes membre d’un organisme de maintenance de la santé (HMO) qui paie votre prestataire de soins de santé par capitation (un montant fixe chaque mois pour prendre soin de vous), vous ne recevrez peut-être pas d’EOB car votre praticien ne facture pas la compagnie d’assurance. Ce type d’arrangement n’est pas courant, mais il est possible que vous receviez simplement un reçu pour votre quote-part au lieu d’un EOB détaillé.
Informations dans une explication des avantages
Votre EOB contient de nombreuses informations utiles qui peuvent vous aider à suivre vos dépenses de santé et vous rappeler les services médicaux que vous avez reçus au cours des dernières années.
Un EOB typique contient les informations suivantes, bien que la façon dont elles sont affichées puisse varier d’un régime d’assurance à l’autre :
Nom du patient :Le nom de la personne qui a reçu le service. Il peut s’agir de vous ou d’une de vos personnes à votre charge.
Numéro d’identification de l’assuré :Le numéro d’identification qui vous a été attribué par votre compagnie d’assurance. Celui-ci doit correspondre au numéro figurant sur votre carte d’assurance.
Numéro de réclamation :Le numéro qui identifie ou fait référence à la réclamation que vous ou votre prestataire de santé avez soumise à la compagnie d’assurance. En plus de votre numéro d’identification d’assurance, vous aurez besoin de ce numéro de réclamation si vous avez des questions sur votre plan de santé.
Fournisseur:Le nom du fournisseur qui a fourni les services pour vous ou une personne à votre charge. Il peut s’agir du nom d’un médecin, d’un laboratoire, d’un hôpital ou d’autres prestataires de soins de santé.
Type de prestation :Un code et une brève description du service de santé que vous avez reçu du prestataire. (Ce code est soumis au régime d’assurance maladie par le prestataire médical, donc s’il y a une erreur dans le code, il faudra peut-être la résoudre avec le prestataire plutôt qu’avec le régime d’assurance maladie, et il devra peut-être soumettre à nouveau la demande avec le code correct.)
Date de prestation :Les dates de début et de fin du service de santé que vous avez reçu du prestataire. Si la demande concerne une visite chez un médecin, les dates de début et de fin seront les mêmes.
Frais (également appelés frais facturés) :Le montant que votre fournisseur a facturé à votre compagnie d’assurance pour le service.
Montant autorisé (ou à l’inverse, montant non couvert) :Tant que vous avez vu un fournisseur qui est en réseau avec votre plan de santé, il a signé un contrat avec le plan en vertu duquel il accepte d’accepter un tarif négocié réduit en guise de paiement intégral. Cela signifie que même s’ils facturent le montant total, ils comprennent que leur contrat avec le plan de santé ne permet qu’un montant inférieur. L’EOB indiquera donc soit le montant autorisé, soit, à l’inverse, le montant qui n’est pas couvert car supérieur au montant autorisé. (Si l’EOB indique le montant non couvert, vous pouvez le soustraire du montant facturé pour déterminer le montant autorisé en vertu du contrat du plan avec le fournisseur).
Les détails doivent être clairs sur l’EOB, mais d’une manière ou d’une autre, ils doivent indiquer le montant – qui est généralement inférieur au montant facturé – que leur contrat avec le plan de santé autorise comme paiement intégral. Une description de ces codes se trouve généralement au bas de l’EOB, au dos de votre EOB ou dans une note attachée à votre EOB.
Montant payé par le plan de santé :Il s’agit du montant réellement payé par votre régime d’assurance maladie pour les services que vous avez reçus. Même si vous avez déjà satisfait à vos besoins pour l’année et que vous n’avez pas à payer une partie de la facture, le montant payé par le plan de santé est probablement inférieur à celui facturé par le prestataire médical.
Cela est dû aux accords négociés en réseau entre les assureurs et les prestataires médicaux (ou dans le cas des prestataires hors réseau, aux montants raisonnables et habituels qui sont payés si votre régime d’assurance comprend une couverture pour les soins hors réseau et que vous avez déjà atteint votre franchise hors réseau).
Coût total pour les patients :Le montant d’argent que vous devez comme part de la facture. Ce montant dépend des exigences financières de votre plan de santé, telles que la franchise annuelle, les quotes-parts et la coassurance. De plus, vous avez peut-être reçu un service qui n’est pas couvert par votre régime d’assurance maladie, auquel cas vous êtes responsable du paiement du montant total.
Votre EOB indiquera généralement également quelle part de votre franchise annuelle et de votre maximum à payer a été atteinte. Si vous recevez un traitement médical continu, cela peut vous aider à planifier à l’avance et à déterminer quand vous êtes susceptible d’atteindre votre maximum de dépenses. À ce stade, votre plan de santé paiera tous les services en réseau couverts dont vous avez besoin pour le reste de l’année du plan.
Un exemple d’EOB :
Frank F. est un homme de 67 ans atteint de diabète de type 2 et d’hypertension artérielle. Il est inscrit à un plan Medicare Advantage et consulte son médecin tous les trois mois pour un suivi de son diabète. Six semaines après sa dernière visite, Frank a reçu un EOB contenant les informations suivantes :
- Patient:Franck F.
- Numéro d’identification de l’assuré :82921-804042125-00—Numéro d’identification du plan Frank’s Medicare Advantage
- Numéro de réclamation :64611989 : le numéro attribué à cette réclamation par Frank’s Medicare Advantage Plan
- Fournisseur:David T. MD – le nom du médecin traitant de Frank
- Type de prestation :Visite de suivi au bureau
- Date de prestation :21/01/22 – le jour où Frank a eu une visite au cabinet du Dr David T.
- Charge:135,00 $ – le montant que le Dr David T. a facturé au plan Medicare Advantage de Frank
- Montant non couvert :70 $ – le montant de la facture du Dr David T que le régime de Frank ne paiera pas. Le code à côté était 264, qui était décrit au dos de l’EOB de Frank comme « Au-dessus de ce que Medicare autorise » (à l’inverse, l’EOB pourrait à la place afficher lemontant autorisé, ce qui serait 65 $ dans ce cas : 135 $ – 70 $).
- Coût total pour les patients :15,00 $ : quote-part pour la visite au cabinet de Frank (Frank a probablement payé ce montant lorsqu’il a vu son médecin, mais sinon, le cabinet de son médecin lui enverra une facture pour cela).
- Montant payé au fournisseur :50 $ : le montant d’argent que le plan Medicare Advantage de Frank a envoyé au Dr David T.
Le Dr David T. a droit à 65 $ (ses frais de 135 $ moins le montant non couvert de 70 $). Il reçoit 15 $ de Frank et 50 $ de Medicare.
Pourquoi votre explication des avantages est-elle importante ?
Les cabinets de prestataires de soins de santé, les hôpitaux et les sociétés de facturation médicale commettent parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières à long terme ennuyeuses, voire potentiellement graves.
Votre EOB doit avoir un numéro de téléphone du service client. N’hésitez pas à appeler ce numéro si vous avez des questions ou des préoccupations concernant les informations contenues dans l’EOB.
Votre EOB est une fenêtre sur votre historique de facturation médicale. Examinez-le attentivement pour vous assurer que vous avez bien reçu le service facturé, que le montant reçu par votre médecin et votre part sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.
Il peut être tentant d’ignorer les EOB, surtout si vous avez des réclamations importantes et que de nombreux EOB arrivent dans votre boîte aux lettres. Mais il est important d’analyser au moins chaque EOB pour s’assurer que les détails ont un sens. Cela vous donnera une bonne idée de ce à quoi vous attendre en termes de factures médicales de la part des prestataires, puisqu’ils utilisent leur propre version de ce même EOB afin de traiter les relevés de facturation. Et cela vous aidera également à savoir à quoi vous attendre en termes de vos futures factures médicales potentielles pour le reste de l’année.
Une fois que vous aurez atteint votre franchise, votre régime d’assurance maladie commencera à payer une plus grande partie de vos soins. Et une fois que vous aurez atteint votre maximum de dépenses, le plan commencera à payer 100 % de vos coûts en réseau couverts pour le reste de l’année. (Notez que Medicare Part A fonctionne avec des périodes de prestations plutôt qu’une couverture annuelle et ni la partie A ni la partie B n’ont de plafond sur les dépenses personnelles.)Il est donc important de s’assurer que ces montants sont reflétés avec précision sur chaque EOB.
EOB et confidentialité
Les assureurs envoient généralement des EOB à l’assuré principal, même si les services médicaux sont destinés à un conjoint ou à une personne à charge.Cela peut entraîner des problèmes de confidentialité, en particulier dans les situations où les jeunes adultes sont couverts par le régime d’assurance maladie d’un parent, ce qui peut être le cas jusqu’à l’âge de 26 ans.
Pour résoudre ce problème, certains États ont pris des mesures pour protéger la confidentialité médicale des personnes couvertes en tant que personnes à charge par le régime d’assurance maladie d’un autre.Mais il est important de comprendre qu’en règle générale, les États ne peuvent pas réglementer les régimes de santé auto-assurés, et ceux-ci représentent la majorité des régimes de santé parrainés par les employeurs.
Résumé
Une explication des prestations (EOB) est un document qu’un régime de santé envoie à un membre après le traitement d’une réclamation médicale. L’EOB affichera diverses informations, notamment des détails sur le traitement médical, le montant facturé, le montant autorisé par le plan de santé pour ce service, le montant payé par le plan de santé (le cas échéant) et le montant que le patient doit. L’EOB indiquera également généralement combien le membre a accumulé jusqu’à présent cette année-là pour sa franchise et son montant maximum à payer.
