L’antisélection en matière d’assurance maladie se produit lorsque des personnes plus malades – ou celles qui présentent un risque plus élevé pour l’assureur – achètent une assurance maladie alors que les personnes en meilleure santé ne la souscrivent pas. Cela peut également se produire si les personnes les plus malades achètent davantage d’assurance maladie ou des plans de santé plus solides tandis que les personnes en meilleure santé achètent moins de couverture.
L’antisélection est mauvaise pour un pool de risques d’assurance maladie, et les assureurs maladie tentent de l’éviter ; cependant, les programmes gouvernementaux peuvent atténuer les problèmes de sélection adverse.
Comment fonctionne la sélection adverse
L’antisélection expose l’assureur au risque de perdre plus d’argent que prévu en raison de coûts de sinistres plus élevés. Cela entraînerait des primes plus élevées, ce qui, à son tour, entraînerait une sélection plus adverse, dans la mesure où les personnes en meilleure santé choisiraient de ne pas souscrire une couverture de plus en plus coûteuse.
Si l’on permettait à l’antisélection de continuer sans contrôle, la « spirale de la mort » qui en résulterait rendrait les compagnies d’assurance maladie non rentables et finiraient par faire faillite.
Voici un exemple extrêmement simplifié. Disons qu’une compagnie d’assurance maladie vendait un abonnement à un régime de santé pour 500 $ par mois. Des hommes de 20 ans en bonne santé pourraient examiner cette prime mensuelle et penser : ” Bon sang, si je ne suis pas assuré, je ne dépenserai probablement pas 500 $ toute l’année en soins de santé. Je ne vais pas gaspiller mon argent en primes mensuelles de 500 $ alors que le risque d’avoir besoin d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure de soins de santé coûteuse est si faible. “
Pendant ce temps, une personne de 64 ans souffrant de diabète et de maladie cardiaque est susceptible de considérer la prime mensuelle de 500 $ et de penser : “Waouh, pour seulement 500 $ par mois, cette compagnie d’assurance maladie paiera la majeure partie de mes factures de soins de santé pour l’année ! Même après avoir payé la franchise, cette assurance reste une bonne affaire. Je l’achète !”
Cette sélection adverse fait que les membres du régime de santé sont principalement composés de personnes ayant des problèmes de santé qui pensaient qu’elles dépenseraient probablement plus de 500 $ par mois si elles devaient payer leurs propres factures de soins de santé.
Parce que le plan de santé ne perçoit que 500 $ par mois et par membre, mais verse plus de 500 $ par mois par membre en réclamations, le plan de santé perd de l’argent. Si la compagnie d’assurance maladie ne fait rien pour empêcher cette sélection adverse, elle finira par perdre tellement d’argent qu’elle ne pourra plus continuer à payer les indemnités.
La capacité de l’assureur ACA Limitée à prévenir la sélection défavorable
Il existe plusieurs façons pour les compagnies d’assurance maladie d’éviter ou de décourager la sélection adverse. Cependant, les réglementations gouvernementales empêchent les assureurs maladie d’utiliser certaines de ces méthodes et limitent l’utilisation d’autres méthodes.
Dans un marché de l’assurance maladie non réglementé, les compagnies d’assurance maladie utiliseraient la souscription médicale pour tenter d’éviter la sélection adverse. Au cours du processus de souscription, le souscripteur examine les antécédents médicaux, les données démographiques, les réclamations antérieures et les choix de style de vie du demandeur. Il tente de déterminer le risque auquel l’assureur sera confronté en assurant la personne qui demande une police d’assurance maladie.
L’assureur pourrait alors décider de ne pas vendre d’assurance maladie à une personne qui présente un risque trop élevé ou de facturer à une personne plus risquée des primes plus élevées que celles qu’il facture à une personne susceptible d’avoir moins de sinistres.
De plus, une compagnie d’assurance maladie peut limiter son risque en imposant une limite annuelle ou à vie au montant de la couverture qu’elle offre à une personne, en excluant la couverture des maladies préexistantes ou en excluant de la couverture certains types de produits ou services de santé coûteux (tels que les médicaments spécialisés).
Aux États-Unis, la plupart des compagnies d’assurance maladie ne sont plus autorisées à utiliser la plupart de ces techniques, alors qu’elles étaient largement utilisées sur le marché individuel/familial (hors groupe) avant 2014.
Les changements entrés en vigueur en 2014 sont le résultat de la loi sur les soins abordables, qui :
- Interdit aux assureurs maladie de refuser de vendre une assurance maladie aux personnes souffrant de maladies préexistantes
- Interdit aux assureurs de facturer davantage aux personnes souffrant de maladies préexistantes qu’aux personnes en bonne santé.
- Exige que les plans de santé individuels et en petits groupes couvrent un ensemble uniforme de prestations de santé essentielles, avec des règles de couverture spécifiques fixées par chaque État ; les régimes de santé ne peuvent pas exclure de la couverture des catégories entières de services ou de produits de santé coûteux.
- Interdit aux régimes de santé d’imposer des plafonds monétaires annuels ou à vie sur les services considérés comme des prestations de santé essentielles (les régimes de santé de grands groupes ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles – bien que la plupart le fassent – mais s’ils le font, ils ne peuvent pas imposer de plafonds à vie ou annuels sur les montants qu’ils paieront pour ces services.)
- La souscription médicale a été essentiellement supprimée pour l’assurance maladie complète pour les principaux soins médicaux (la souscription est toujours autorisée pour les couvertures qui ne sont pas réglementées par l’ACA, y compris des éléments tels que l’assurance maladie à court terme, les polices à prestations limitées et les plans Medigap achetés après la fenêtre d’inscription initiale de l’inscrit)
- Pour les régimes conformes à l’ACA vendus sur les marchés individuels et en petits groupes, le tabagisme est le seul facteur lié à la santé et au mode de vie que les assureurs peuvent utiliser pour justifier de facturer à un demandeur une prime supérieure à la norme, bien que les États puissent modifier ou éliminer la possibilité pour les assureurs d’imposer un supplément pour le tabac.
Mais l’ACA a également été conçue pour aider les assureurs à prévenir la sélection adverse
Bien que l’Affordable Care Act ait éliminé ou restreint de nombreux outils utilisés par les assureurs maladie pour prévenir la sélection adverse sur le marché individuel/familial (et dans une certaine mesure, sur le marché des petits groupes), elle a établi d’autres moyens pour aider à prévenir la sélection adverse incontrôlée.
Programme d’ajustement des risques
Le programme d’ajustement des risques de l’ACA est spécifiquement conçu pour protéger les assureurs contre l’impact de la sélection adverse. Si les régimes d’un assureur sont conçus de manière à attirer les inscrits les plus malades, l’assureur recevra une indemnité dans le cadre du programme d’ajustement des risques. Et à l’inverse, les assureurs dont les régimes attirent des assurés en meilleure santé devront cotiser au programme d’ajustement des risques.
Sans le programme d’ajustement des risques, les assureurs seraient incités à concevoir des plans – dans le cadre des paramètres généraux des règles étatiques et fédérales – qui ne plaisent pas aux personnes souffrant de problèmes médicaux coûteux. Mais grâce à l’ajustement des risques, rien n’incite les assureurs à le faire puisqu’ils finiront par cotiser au programme d’ajustement des risques pour soutenir les assureurs dont les plans séduisent les assurés les plus malades.
Vous pouvez voir un aperçu des assureurs qui ont dû de l’argent au programme d’ajustement des risques pour 2023, ainsi que des assureurs qui ont reçu un paiement dans le cadre de ce programme. Le gouvernement fédéral publie chaque été un document similaire contenant des détails sur l’année précédente.
L’ACA disposait également d’un programme de réassurance et d’un programme de corridors de risques, qui servaient également tous deux à atténuer les effets de la sélection adverse. Mais ces programmes étaient temporaires et n’ont fonctionné que jusqu’en 2016 (le programme du corridor de risque était également sous-financé et n’a pas fonctionné comme prévu initialement).
De nombreux États ont mis en œuvre leurs propres programmes de réassurance au cours des dernières années, utilisant 1 332 dérogations pour obtenir un financement fédéral pour leurs programmes.
Une obligation de maintenir la couverture
De 2014 à 2018, l’ACA exigeait que tous les résidents légaux des États-Unis aient une assurance maladie ou paient une pénalité fiscale. Cela a encouragé des personnes plus jeunes et en meilleure santé, qui autrement auraient pu être tentées d’économiser de l’argent en se passant d’assurance maladie, à adhérer à un plan de santé. S’ils ne s’inscrivaient pas, ils risquaient une pénalité sur leur déclaration de revenus fédérale.
L’obligation de maintenir la couverture existe toujours, mais la pénalité a été supprimée après la fin de 2018 par la loi sur les réductions d’impôts et l’emploi, promulguée fin 2017.
Le Congressional Budget Office a estimé que l’élimination de la pénalité pour mandat individuel entraînerait des primes de marché individuelles 10 % plus élevées (chaque année) que ce qu’elles auraient été si la pénalité avait été maintenue.
L’augmentation des primes – par rapport à ce qu’elles auraient été autrement – est le résultat direct d’une sélection adverse. En effet, seules les personnes en bonne santé sont susceptibles d’abandonner leur couverture sans menace de pénalité, ce qui laisse un groupe de personnes plus malades dans le pool d’assurance.
Il convient toutefois de noter que le nombre de personnes bénéficiant d’une couverture de marché individuelle achetée via les bourses d’assurance maladie est resté assez stable après l’élimination de la pénalité pour mandat individuel. En fait, les inscriptions ont considérablement augmenté ces dernières années, principalement en raison de l’amélioration des crédits d’impôt sur les primes, c’est-à-dire des subventions aux primes.
À titre de perspective : au cours de la période d’inscription ouverte pour la couverture 2025, plus de 24 millions de personnes se sont inscrites à une couverture santé via les Marketplaces à l’échelle nationale.C’était presque le double du nombre d’inscriptions à Marketplace en 2017, la dernière année où il y avait une pénalité pour ne pas avoir de couverture.
Les subventions de l’ACA (et les améliorations temporaires créées par le plan de sauvetage américain et prolongées par l’Inflation Reduction Act) constituent un élément crucial de la prévention de la sélection adverse et sont abordées dans la section suivante.
À Washington DC et dans quatre États (New Jersey, Massachusetts, Rhode Island et Californie), les résidents sont toujours tenus de maintenir une couverture maladie ou de payer une pénalité sur leurs déclarations de revenus d’État/district. Ces États ont agi de leur propre chef pour prendre cette mesure afin d’empêcher l’antisélection sur leurs marchés d’assurance.
Dans le Massachusetts, l’obligation d’avoir une couverture santé est antérieure à l’ACA ; il était largement considéré comme un modèle pour le mandat individuel de l’ACA. DC et les autres États ont imposé leurs propres mandats individuels après que le gouvernement fédéral a éliminé la pénalité fédérale pour ne pas avoir de couverture minimale essentielle.
Subventions aux primes
L’ACA offre des subventions basées sur le revenu, sous la forme de crédits d’impôt sur les primes, pour aider les gens à souscrire une assurance maladie sur le marché/bourse de l’assurance maladie. L’aide financière directe visant à rendre la couverture santé abordable permet aux personnes en bonne santé d’être plus susceptibles de s’inscrire à un plan de santé.
Ce facteur est la principale raison pour laquelle les marchés individuels conformes à l’ACA n’ont pas été confrontés à une spirale mortelle, malgré des augmentations de tarifs significatives en 2017 et 2018. Les subventions aux primes augmentent pour suivre le rythme des primes, ce qui signifie que la couverture reste abordable pour les personnes éligibles aux subventions, quel que soit le niveau des prix de détail.
Les taux se sont pour l’essentiel stabilisés en 2019 dans la majorité des États, ont à peine bougé pour 2020 et sont restés à nouveau assez stables pour 2021. Les taux n’ont augmenté que d’une très faible quantité en 2022 et légèrement plus en 2023. Des changements de taux similaires à un chiffre étaient applicables en 2024 et 2025.
Mais encore une fois, les montants des subventions aux primes changent chaque année pour suivre le rythme des primes moyennes des régimes de référence. Si ces primes augmentent, le montant des subventions aux inscrits augmentera également.
Avant 2021, il y avait une « falaise des subventions » à 400 % du seuil de pauvreté. Au-dessus de cette limite de revenu, les ménages n’étaient pas éligibles aux subventions de primes, quel que soit le pourcentage de leur revenu qu’ils devraient payer pour souscrire une couverture. L’American Rescue Plan (ARP) a éliminé la falaise des subventions jusqu’à la fin de 2022, et l’Inflation Reduction Act (IRA) a prolongé ce changement de règle jusqu’en 2025.
Cela permet d’éviter une sélection adverse parmi les ménages aux revenus plus élevés. Avec la falaise des subventions en place, les personnes en bonne santé dont le revenu est supérieur à 400 % du seuil de pauvreté sont plus susceptibles de renoncer à la couverture. Mais une fois la falaise des subventions éliminée, ces candidats ont accès à une couverture abordable.
Début 2024, 93 % des inscrits à Marketplace recevaient des subventions de primes qui rendaient leur couverture plus abordable.L’ARP et l’IRA ont rendu la couverture du marché plus abordable pour la plupart des inscrits, rendant ainsi plus facile et plus attrayante l’achat d’une couverture, même s’ils étaient en bonne santé à 100 %.
Et en effet, les inscriptions aux marchés/échanges ont atteint un niveau record en 2022, 2023, 2024 et 2025, en grande partie grâce à l’amélioration des subventions ARP/IRA.
Fenêtres d’inscription limitées
L’ACA impose également des restrictions sur le moment où les gens sont autorisés à s’inscrire à un plan de santé individuel du marché. Cela signifie que les gens ont hâte de souscrire une assurance maladie jusqu’à ce qu’ils soient malades et sachent qu’ils auront à payer des dépenses de santé.
Les gens ne sont autorisés à souscrire à une assurance maladie que pendant la période d’inscription annuelle ouverte (du 1er novembre au 15 janvier dans la plupart des États) ou pendant une période d’inscription spéciale limitée dans le temps déclenchée par certains événements de la vie comme la perte de l’assurance maladie professionnelle, le mariage ou le déménagement dans une nouvelle région.
Les règles ultérieures ont renforcé les réglementations relatives à ces périodes d’inscription spéciales, exigeant dans de nombreux cas que la personne ait déjà mis en place une sorte de couverture avant l’événement de qualification.
Ces fenêtres d’inscription limitées s’appliquaient déjà à l’assurance maladie parrainée par l’employeur et à Medicare, mais des plans de marché individuels étaient disponibles toute l’année avant 2014, bien qu’avec une souscription médicale dans presque tous les États.
Dans la plupart des cas, la couverture ne prend pas effet immédiatement
La réglementation fédérale autorise une courte période d’attente entre le moment où une personne s’inscrit à l’assurance maladie et le moment où la couverture commence.
Ainsi, dans la plupart des cas, une personne ne peut pas adhérer à un plan de santé après un événement médical et obtenir une couverture pour cet événement. (Il existe des exceptions, telles que COBRA et Medicaid rétroactif, mais celles-ci ne font pas partie du marché de l’assurance maladie individuelle souscrite par soi-même.)
La couverture prend effet le 1er janvier (ou en février ou mars, selon la date d’inscription) si une personne s’inscrit pendant la période d’inscription ouverte d’automne (qui s’étend du 1er novembre au 15 janvier dans la plupart des États).
Pour ceux qui s’inscrivent lors d’une période particulière d’inscription, la couverture entre généralement en vigueur le premier du mois suivant. Dans le cas d’un nouveau-né ou d’un enfant adopté, la couverture est antidatée à la date de naissance ou d’adoption. Toutes les autres inscriptions ont des dates d’effet prospectives.
Supplément tabac
Bien que l’ACA ait éliminé presque toute souscription médicale sur le marché individuel, elle permet aux assureurs maladie des marchés individuels et des petits groupes de facturer aux fumeurs des primes jusqu’à 50 % plus élevées que les non-fumeurs. Certains États ont toutefois restreint ou supprimé cette disposition.
Ratio de notation de 3 : 1 pour les candidats plus âgés
Bien que les primes sur les marchés individuels et en petits groupes ne puissent pas varier en fonction de l’état de santé ou du sexe, l’ACA permet aux assureurs maladie de facturer aux personnes âgées jusqu’à trois fois plus que ce qu’ils facturent aux jeunes. Les personnes âgées ont tendance à avoir plus de frais médicaux que les plus jeunes et présentent donc un risque plus élevé pour l’assureur.
Il existe cependant quelques États qui n’autorisent pas les assureurs à facturer aux personnes âgées trois fois plus cher qu’aux plus jeunes.
Il est important de souligner que les subventions aux primes sont également plus importantes pour les personnes âgées, afin de compenser ces primes plus élevées. Si deux personnes ont le même revenu, les subventions aux primes ramèneront leur coût après subvention pour le plan de référence au même niveau. Cela nécessite une subvention plus importante pour les personnes âgées, car leur prime de plein tarif est également plus élevée.
Différences de valeur actuarielle
L’ACA a établi des niveaux de couverture uniformes basés sur la valeur actuarielle (le pourcentage des coûts d’une population standard qu’un régime couvrira). Cela permet aux assureurs de facturer davantage pour les régimes de santé ayant une valeur actuarielle plus élevée.
C’est pourquoi les forfaits Or (et les forfaits Platine, lorsqu’ils sont disponibles) coûtent généralement plus cher que les forfaits Bronze. Les consommateurs qui souhaitent bénéficier de la couverture plus robuste offerte par un plan Gold doivent généralement payer plus pour l’obtenir.
Mais il existe certaines bizarreries en matière de prix sur chaque marché en raison de la décision de la première administration Trump de cesser de rembourser aux assureurs les réductions de partage des coûts ; Dans de nombreux États, les plans argent peuvent donc être plus chers que certains plans or.
Résumé
La sélection adverse fait référence à une situation dans laquelle les personnes en bonne santé ne bénéficient pas d’une couverture maladie, alors que les personnes malades le font. Cela peut entraîner une perte trop importante d’argent pour un régime de santé et l’incapacité de continuer à fournir une couverture.
Pour éviter la sélection adverse, les régimes de santé du marché individuel/familial utilisaient la souscription médicale pour garantir que tous leurs inscrits étaient en assez bonne santé. L’ACA a éliminé cette pratique, mais elle a également inclus une variété de réformes pour empêcher la sélection adverse, notamment un programme d’ajustement des risques, des subventions aux primes, des primes calculées en fonction de l’âge et des fenêtres d’inscription limitées.
Même si l’assurance maladie peut sembler coûteuse si vous êtes en parfaite santé et n’avez pas besoin de soins, vous ne savez jamais quand vos besoins médicaux pourraient changer. Vous ne pouvez pas simplement souscrire à une couverture à tout moment, c’est pourquoi il est important de maintenir une couverture tout au long de l’année.
