Pourquoi un déni de service se produit avec les médicaments contre les MII et que faire à ce sujet

Il s’agit d’un problème courant chez les personnes atteintes d’une maladie inflammatoire de l’intestin (MII) : un gastro-entérologue prescrit un médicament, mais la compagnie d’assurance refuse de le couvrir. C’est ce qu’on appelle souvent un déni de service.

Un refus de service peut faire l’objet d’un appel, mais cela nécessite que le patient et/ou son médecin prennent des mesures pour ce faire.Il est important de comprendre pourquoi des refus peuvent survenir et ce que les médecins et les patients peuvent faire pour faire appel de la décision. 

Pourquoi le déni se produit

Dans certains cas, une compagnie d’assurance peut refuser de couvrir le coût d’un médicament particulier prescrit à un patient afin de traiter la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

Les produits biologiques constituent la dernière classe de médicaments approuvés pour traiter les MII. Les produits biologiques sont des médicaments fabriqués à partir d’organismes vivants et ont tendance à être plus chers que les autres classes de médicaments.

Certains médicaments approuvés pour le traitement des MII peuvent toujours être couverts par un brevet, ce qui signifie qu’il n’existe qu’une seule version (celle d’origine) du médicament disponible. À mesure que les brevets de certains médicaments biologiques expirent, d’autres versions, appelées biosimilaires, deviennent disponibles. Cependant, les biosimilaires sont encore nouveaux sur le marché et des économies de coûts peuvent ou non y être associées.

Les régimes d’assurance maladie peuvent refuser de couvrir le coût d’un médicament même lorsqu’il est prescrit par un médecin. La compagnie d’assurance peut revenir vers le médecin avec une recommandation de commencer à prendre un autre médicament ou un médicament biologique.

Cependant, les médicaments contre les MII ne sont pas toujours interchangeables. Ils ont des mécanismes d’action différents et sont administrés de différentes manières. Puisqu’il existe désormais plusieurs types de produits biologiques disponibles, les patients et les médecins ont le choix entre ces médicaments.

Souvent, le patient et le médecin travaillent ensemble pour trouver le produit biologique approprié qui répond aux besoins du patient non seulement en fonction de sa maladie, mais également en fonction de son mode de vie et de sa capacité à recevoir le médicament (par exemple par perfusion ou par injection).

Si un type de médicament n’est pas couvert par le régime d’assurance maladie du patient, un autre type de médicament peut être recommandé à sa place. Souvent, ce qui est recommandé est un traitement moins coûteux. La pratique des compagnies d’assurance qui recommandent une option moins coûteuse avant d’en essayer une plus coûteuse est appelée « échec d’abord » ou « thérapie par étapes ».

Thérapie par étapes

La thérapie par étapes est une pratique dans laquelle un régime de santé recommande d’essayer un médicament particulier avant qu’un médicament différent (et généralement plus coûteux) puisse être couvert par le régime.

Dans le domaine des MII, cela pourrait signifier essayer de gérer les symptômes avec un médicament à petites molécules avant de pouvoir utiliser un produit biologique. Un patient devrait d’abord essayer la petite molécule, puis ne pas se sentir mieux avant que l’autre médicament ne soit approuvé et couvert par le régime d’assurance maladie.

Les groupes de défense des patients ne sont pas favorables à la thérapie par étapes dans le domaine des MII, car elle n’est pas considérée comme une pratique conviviale pour les patients. Dans certains cas, l’état des patients peut s’aggraver avec le médicament le moins cher avant que l’option initialement recommandée par leur médecin ne soit couverte.

Cela pourrait signifier non seulement une augmentation des symptômes, mais également des complications potentielles et, par conséquent, des coûts. Une étude de 2017 publiée dans la revueMaladies inflammatoires de l’intestinont montré que presque toutes les compagnies d’assurance ne suivent pas les directives de gestion des MII énoncées par l’American Gastroenterological Association lors de l’élaboration de leurs politiques d’approbation des médicaments.

Lorsqu’un médecin n’est pas d’accord avec la thérapie par étapes pour son patient, il peut faire appel auprès du plan de santé du patient.

La majorité des États ont adopté une législation qui aide les patients et les médecins dans le processus d’appel. Dans la plupart des cas, cela signifie que les plans de santé doivent répondre aux appels en matière de thérapie par étapes dans un délai de quelques jours (les détails varient selon les États) et doivent ignorer l’exigence de thérapie par étapes si le médecin fournit des détails sur les raisons pour lesquelles le médicament moins cher est contre-indiqué ou ne fonctionnera pas pour ce patient.

Il est important de noter que les lois des États sur l’assurance ne s’appliquent pas aux régimes de santé auto-assurés et que la majorité des personnes bénéficiant d’une assurance maladie parrainée par leur employeur aux États-Unis sont inscrites à des régimes auto-assurés.Les appels en matière de thérapie par étapes peuvent toujours être soumis à ces régimes, mais ils ne sont pas tenus de respecter les règles qui s’appliquent aux régimes réglementés par l’État.

Ce que les médecins peuvent faire

Les médecins déclarent consacrer une partie importante de leur temps à la paperasse. Pour les gastro-entérologues qui voient des patients atteints de MII, le processus d’appel pour les médicaments peut être inclus dans le temps consacré à la paperasse.

Pour faire appel auprès d’une compagnie d’assurance, un médecin peut non seulement être tenu de déposer une demande écrite, mais également de téléphoner. C’est ce qu’on appelle souvent une évaluation « peer-to-peer ». Cela signifie que le gastro-entérologue discute de la nécessité du médicament prescrit avec un médecin de la compagnie d’assurance, généralement un directeur médical. Le directeur médical peut avoir une formation dans n’importe quelle spécialité, pas nécessairement en gastro-entérologie.

Discuter du besoin du patient d’une thérapie particulière avec le directeur médical, ainsi que remplir tous les documents nécessaires, peuvent aider à faire annuler le refus de service. Malheureusement, cela peut prendre beaucoup de temps et les médecins supportent souvent le fardeau de la perte de productivité au cours de ce processus.

Ce que les patients peuvent faire

Les patients peuvent également faire appel des décisions prises par les régimes de santé. Dans la plupart des cas, il sera plus judicieux de demander à l’équipe médicale de travailler sur l’appel et d’aboutir à une réponse plus rapide. Les patients peuvent toutefois déposer un recours écrit. Cela peut impliquer de remplir les documents déterminés par le plan de santé.

En vertu de la loi sur les soins abordables, les patients bénéficiant d’un régime de santé sans droits acquis ont droit à un appel interne (soumis directement au régime de santé) et, en cas d’échec, à un examen externe facilité par un tiers indépendant.

Un déni de service est souvent décrit dans une lettre écrite envoyée au patient. Cette lettre décrira également le processus d’appel et les documents à remplir. Les patients peuvent également appeler le numéro indiqué au dos de leur carte d’assurance et se renseigner sur la procédure d’appel. 

C’est pourquoi il est important de noter chaque visite chez le médecin et chaque appel à la compagnie d’assurance. Ces notes seront extrêmement utiles pour communiquer avec les payeurs sur les raisons pour lesquelles un médicament doit être approuvé. Certaines des choses qui seront utiles incluent les noms et les dates auxquelles les médicaments précédents ont été essayés et la raison pour laquelle un gastro-entérologue a prescrit le nouveau médicament.

Si le plan de santé est réglementé par l’État, il y a de fortes chances que l’État ait mis en place des règles concernant le temps que le plan de santé peut prendre pour examiner l’appel à la thérapie par étapes et y répondre.

Si ce recours, appelé « recours interne », échoue, un réexamen externe peut être demandé. Un examen externe signifie contacter le bureau du commissaire aux assurances de l’État (dans la plupart des États) ou le ministère de la Santé et des Services sociaux du gouvernement fédéral et demander un examen. CMS.gov dispose d’une liste d’États qui mènent un processus d’examen des appels externes.

Les patients peuvent demander un examen externe ou celui-ci peut également être demandé par un médecin ou un autre membre de l’équipe soignante. Dans certains cas, des frais (pas plus de 25 $) peuvent être exigés pour un examen externe.