Comment remarquer et éviter les erreurs sur votre EOB

Une explication des prestations (EOB) est un formulaire ou un document qui peut vous être envoyé par votre compagnie d’assurance après que vous avez bénéficié d’un service de soins de santé et qu’une réclamation a été soumise à votre assureur.

Il est important de vérifier cette déclaration pour détecter les erreurs pouvant inclure une double facturation, une coassurance incorrecte, une fraude, un vol d’identité, etc.

Examen de votre EOB

Notez que l’EOB est envoyé par votre plan de santé et n’est pas une facture ; si vous recevez une facture, elle proviendra du prestataire de soins de santé ou de l’hôpital qui vous a traité, mais le montant facturé doit refléter ce qui figure sur l’EOB. (Si ce n’est pas le cas, vous devez clarifier toute anomalie avant de payer la facture.)

Selon les circonstances, votre assureur peut ou non avoir payé une partie ou la totalité des frais après la réduction négociée par le réseau – et vous pouvez ou non recevoir une facture pour une partie des frais.

Examinez attentivement l’EOB pour vous assurer que vous avez réellement reçu les services pour lesquels une demande a été soumise, que le montant reçu par votre médecin et votre part de la facture sont corrects, et que votre diagnostic et votre procédure sont correctement répertoriés et codés.

Les cabinets de praticiens, les hôpitaux et les sociétés de facturation médicale commettent parfois des erreurs de facturation. De telles erreurs peuvent avoir des conséquences financières gênantes et potentiellement graves à long terme. Un EOB peut également être un indice de fraude à la facturation médicale. Votre plan de santé paie peut-être des services facturés en votre nom que vous n’avez pas reçus, et cela est plus facile à comprendre si vous faites attention à vos EOB.

Double facturation

Disons que Mary J. a rendu visite à son médecin de soins primaires (PCP) et a passé une radiographie pulmonaire en raison d’une toux chronique. Son PCP a envoyé la radiographie à un radiologue pour qu’elle la lise.

Le mois suivant, Mary a reçu son EOB et une facture du radiologue. Lorsqu’elle a regardé son EOB, elle a remarqué que son PCP et le radiologue facturaient sa compagnie d’assurance pour lire la radiographie. La compagnie d’assurance a rejeté cette réclamation du PCP – bien qu’elle ait payé le PCP pour la visite au cabinet – et n’a payé le radiologue que pour la lecture de la radiographie.

Dans ce cas, le bureau du PCP de Mary pourrait détecter l’erreur et supprimer le montant facturé. Mais il est également important que Mary prête attention à la facture qu’elle reçoit du bureau du PCP, pour s’assurer qu’ils ne lui ont pas répercuté les frais après que l’assureur a rejeté la facture.

Dans certains cas, les patients sont responsables de frais que l’assureur ne couvre pas. Mais dans une situation comme celle-ci, où la facture a été envoyée par erreur, le patient n’est pas responsable de la payer. Cela doit être clairement communiqué sur l’EOB, mais encore une fois, les patients peuvent se protéger en étant conscients de situations comme celle-ci.

Erreur de calcul du montant de votre coassurance

Disons que Robert M. a subi une opération ambulatoire de la main. Il est dans un PPO et il paie une coassurance de 20 % pour les interventions ambulatoires (nous supposerons qu’il a déjà atteint sa franchise pour l’année).

Après l’opération, la société de facturation du chirurgien lui a envoyé une facture de 1 000 $, soit 20 % de la facture de 5 000 $ du chirurgien. Cependant, lorsque Robert a reçu son EOB, il a noté que même si le chirurgien avait facturé 5 000 $, le plan de santé de Robert avait négocié un tarif de 3 000 $ pour cette opération, et l’EOB indiquait que les 2 000 $ restants devaient être radiés dans le cadre de l’accord de réseau du chirurgien avec l’assureur de Robert.

Robert a fait le calcul et a estimé qu’il devrait payer 600 $ au lieu de 1 000 $, puisqu’il ne devrait avoir à payer que 20 % de 3 000 $, et non 20 % de 5 000 $. Son plan de santé a confirmé que c’était exact et Robert a pu payer 600 $ au lieu de 1 000 $.

De telles situations peuvent parfois survenir si le cabinet médical facture le patient avant que la réclamation ne soit traitée par la compagnie d’assurance. Cela peut se produire si le cabinet demande au patient de payer au moment du service plutôt que d’attendre l’arrivée d’une facture. En général, vous devez vous attendre à devoir payer au moment du service si vous êtes responsable d’un montant forfaitaire de quote-part, et éventuellement si vous êtes responsable d’un montant forfaitaire déductible.

Mais la coassurance doit être traitée par l’assureur avant que le patient ne soit invité à payer, car il s’agira finalement d’un pourcentage du tarif négocié par le réseau, plutôt que d’un pourcentage du montant facturé.

Tant que les patients utilisent les installations du réseau et les prestataires de soins de santé, le montant de leur coassurance est toujours calculé sur la base du coût autorisé en vertu de l’accord du plan de santé avec le prestataire, et NON sur le montant initialement facturé par le prestataire.
La loi No Surprises protège les patients contre la facturation hors réseau dans certaines situations où le patient n’avait pas le choix de recourir à un fournisseur en réseau.

Mauvais diagnostic ou procédure

Zahara D. s’est rendue à son PCP pour un mal de gorge. Lorsqu’elle a reçu son EOB, elle a remarqué qu’au lieu de facturer une culture de gorge, le cabinet de son médecin avait facturé par erreur un test sanguin pour le diabète. Le programme informatique utilisé par la société de facturation de son prestataire de soins de santé établit automatiquement un diagnostic de diabète, ce que Zahara n’a pas.

Zahara a très judicieusement appelé son plan de santé et le cabinet de son médecin pour corriger l’erreur de diagnostic et s’assurer que toutes les parties de ses antécédents médicaux étaient enregistrées avec précision.

Son prestataire de soins de santé a soumis à nouveau la demande avec le bon code et l’assureur l’a retraitée. Étant donné qu’une culture de gorge et un test de diabète peuvent avoir des prix très différents, Zahara a attendu que la deuxième réclamation soit traitée avant d’envoyer de l’argent au cabinet de son médecin pour sa coassurance.

Erreur du plan de santé lors du traitement de la réclamation

Leandra a emmené ses enfants faire des vaccins de routine, qui doivent être entièrement couverts par des régimes de santé sans droits acquis.

Mais quelques semaines plus tard, elle a reçu une facture du cabinet médical de plusieurs centaines de dollars. Elle a également reçu un EOB de son assureur, indiquant qu’une partie de la facture avait été radiée en raison de la réduction négociée par le réseau, et que le reste avait été appliqué à la franchise (c’est-à-dire qu’elle devait la payer parce que ses enfants n’avaient pas encore atteint leurs franchises cette année-là).

Heureusement, Leandra savait que les règles de l’Affordable Care Act (ACA) exigent que son plan de santé couvre les vaccins recommandés sans aucun partage des coûts. Cela signifie que le patient n’a pas à payer de franchise, de quote-part ou de coassurance. (Cela est vrai pour la grande majorité de tous les régimes de santé, mais pas pour les régimes bénéficiant de droits acquis ou les régimes qui ne sont pas soumis aux réglementations de l’ACA, comme l’assurance maladie à court terme.)

Elle a contacté son plan de santé, les a informés de l’erreur et leur a demandé de retraiter la réclamation. Elle a également contacté le cabinet du médecin et lui a demandé de noter dans son dossier que la demande était en cours de retraitement. Quelques semaines plus tard, Leandra et le cabinet médical ont reçu de nouveaux EOB indiquant que la réclamation était entièrement payée. Le cabinet médical a confirmé qu’ils avaient reçu un paiement de l’assureur et que Léandra ne devait rien.

Fraude à l’assurance et vol d’identité médicale

En plus d’avoir une hypertension artérielle bien contrôlée, Jerry R. est en excellente santé et aime jouer au golf dans sa communauté de retraite en Floride. Il est inscrit à Original Medicare et rend visite à son médecin deux à trois fois par an.

Jerry a reçu un avis récapitulatif de Medicare indiquant qu’il avait reçu un fauteuil roulant, un lit d’hôpital pour un usage domestique et une machine portative pour l’aider à respirer. (Notez que si vous êtes inscrit à Original Medicare, vous recevrez à la place un avis récapitulatif Medicare, qui est similaire mais pas la même chose qu’un EOB.Cependant, si vous disposez d’un plan Medicare Part D ou d’une couverture Medicare Advantage, ils vous enverront des EOB.)

Jerry a appelé le cabinet de son médecin pour confirmer que son médecin n’avait pas facturé à tort un autre patient. L’infirmière du bureau de son praticien a dit à Jerry qu’il s’agissait très probablement d’une fraude à Medicare et elle lui a donné un numéro d’alerte à la fraude à appeler. Jerry a partagé ses documents avec le bureau local de Medicare.

Changer de plan de santé

Martha S. a récemment changé d’emploi et a dû changer de régime de santé. Une semaine après l’entrée en vigueur de son nouveau plan de santé, elle a eu une visite chez un praticien pour un suivi de son taux de cholestérol élevé. Parallèlement à sa visite au cabinet, Martha a également subi des analyses de sang.

Elle a été surprise lorsqu’elle a reçu un EOB indiquant que les réclamations du prestataire de soins de santé et du laboratoire pour ses services avaient été refusées. Martha a remarqué que l’EOB ne faisait pas partie de son nouveau plan de santé.

Martha a appelé le bureau de son fournisseur de soins de santé et a constaté que le bureau de facturation n’avait pas mis à jour ses informations et avait facturé son précédent plan de santé (qui a nié la réclamation, puisque leurs dossiers indiquaient correctement que Martha n’était plus inscrite auprès d’eux).

Une fois les détails réglés, le cabinet médical a pu soumettre à nouveau la réclamation au nouvel assureur de Martha, et la réclamation a été correctement traitée.

Examinez chaque EOB et facture médicale

Tout d’abord, assurez-vous de recevoir un EOB après chaque visite chez votre médecin ou un autre professionnel de la santé. Chaque fois qu’un prestataire soumet une réclamation en votre nom, votre compagnie d’assurance doit vous envoyer un EOB. Appelez votre plan de santé si vous n’obtenez pas d’EOB dans les six à huit semaines suivant un service lié à la santé.

Cependant, notez que Original Medicare envoie des avis récapitulatifs Medicare (MSN) tous les quatre mois pour les inscrits qui ont eu des réclamations au cours de cette période.Contrairement aux EOB des assureurs privés, les MSN ne sont pas envoyés après chaque sinistre.

Quand vous obtenez votre EOB

Vérifiez que les dates et les services que vous avez reçus sont corrects. Si vous trouvez une erreur ou si vous n’êtes pas sûr d’un code, appelez le bureau de votre médecin et demandez au commis à la facturation de vous expliquer les choses que vous ne comprenez pas.

Méfiez-vous des éventuelles fraudes à la facturation ou usurpation d’identité médicale. Si vous n’avez pas reçu les services ou l’équipement répertoriés sur l’EOB, contactez votre plan de santé. (La fraude pure et simple, par opposition aux erreurs, est rare, mais elle arrive parfois.)

Lisez les remarques ou les descriptions de codes en bas ou au dos de votre EOB. Ces remarques expliqueront pourquoi votre régime de santé ne paie pas pour un certain service ou une certaine procédure ou paie moins. Voici quelques remarques courantes :

• Fournisseur hors réseau : vous avez fait appel à un fournisseur qui ne fait pas partie du réseau de votre plan de santé et le service peut ne pas être couvert ou être soumis à une franchise et/ou une coassurance plus élevée.
• Le service n’est pas une prestation couverte : Votre assurance ne couvre pas ce service, comme une intervention esthétique.
• Le service n’est pas médicalement nécessaire : votre fournisseur de soins de santé n’a pas documenté qu’un service ou une procédure était nécessaire à votre santé ou à votre bien-être (selon les circonstances, un appel réussi pourrait entraîner le paiement de la réclamation).
• Code invalide : cela indique que votre médecin a commis une erreur de codage, soit dans votre diagnostic, soit dans une procédure.

Si votre demande est refusée pour l’une de ces raisons, vous pouvez faire appel si vous pensez que le refus n’est pas justifié. Tant que votre régime de santé ne bénéficie pas de droits acquis, la loi sur les soins abordables garantit votre droit à un appel interne et, en cas d’échec, à un examen externe par un tiers indépendant.

Cela ne signifie pas que vous gagnerez votre appel, mais cela signifie que l’assureur doit examiner votre appel et également autoriser un examen externe.

Notez que même si votre plan de santé bénéficie de droits acquis, vous avez droit à un appel externe si le refus de réclamation est dû à une situation dans laquelle la loi No Surprises est applicable. Cela inclut les factures hors réseau pour les services d’urgence ou pour les services fournis dans une installation en réseau.