L’écart de couverture Medicaid : tout ce que vous devez savoir

Medicaid est un programme géré par le gouvernement qui offre une couverture santé aux Américains à faible revenu. Le programme Medicaid est financé et géré conjointement par le gouvernement fédéral et les gouvernements des États.

Bien que le gouvernement fédéral fixe diverses normes minimales, les États ont la possibilité de fixer leurs propres règles d’éligibilité et prestations. Cela a entraîné une lacune dans la couverture Medicaid dans certains États.

Quelle est l’écart de couverture Medicaid ?

Les gens peuvent tomber dans l’écart de couverture Medicaid si le revenu de leur ménage est supérieur à l’éligibilité de leur État à Medicaid mais reste inférieur au seuil de pauvreté, ce qui les rend inéligibles aux crédits d’impôt sur les primes qui rendent les plans Marketplace/échange disponibles sur les sites Web gouvernementaux plus abordables. En conséquence, ils ne disposent en réalité d’aucune option réaliste en matière de couverture santé.

L’Affordable Care Act (ACA, également connue sous le nom d’« Obamacare ») fixe le seuil de revenu minimum d’éligibilité aux crédits d’impôt sur les primes Marketplace à 100 % du niveau de pauvreté. Les personnes dont les revenus sont inférieurs à ce chiffre ne sont pas éligibles à de telles subventions, car l’ACA leur a demandé de bénéficier de Medicaid à la place.

L’ACA a appelé à une expansion nationale de Medicaid pour les adultes à faible revenu, à partir de 2014. Il n’a jamais été censé y avoir d’écart de couverture et cela ne fait pas partie de l’ACA.

Mais un procès contre l’ACA a été rapidement lancé, contestant diverses parties de la loi. En 2012, la Cour suprême a statué que l’ACA elle-même était constitutionnelle. Mais la Cour suprême a statué que la disposition d’expansion de Medicaid dans l’ACA serait facultative pour les États.

L’écart de couverture existe dans neuf États parce que leurs législatures et/ou gouverneurs refusent d’étendre Medicaid, qui serait financé presque entièrement par le gouvernement fédéral s’ils élargissaient la couverture. Ces États pourraient choisir de combler leurs lacunes de couverture à tout moment en élargissant l’éligibilité à Medicaid, comme le prévoit l’ACA.

Mais il existe toujours un écart de couverture dans neuf États, car les adultes à faible revenu (en dessous du seuil de pauvreté) dans ces États ne sont pas éligibles à la fois à Medicaid (en raison de la décision de l’État) et aux subventions Marketplace. Il est généralement impossible de souscrire une assurance maladie à plein tarif avec un revenu inférieur au seuil de pauvreté, de sorte que les personnes dans cette situation ont tendance à ne pas être assurées.

À partir de 2027, l’expansion de Medicaid inclura une exigence de travail, et les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid devront déclarer au moins 80 heures de travail, de bénévolat, d’école, etc. pour être admissibles à Medicaid.Des millions de personnes devraient perdre leur Medicaid en raison de cette exigence, mais cela est distinct du déficit de couverture décrit dans cet article.

Qui est dans le déficit de couverture ?

Il y a environ 1,4 million d’Américains dans le déficit de couverture.Ce sont des adultes dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté et qui vivent dans neuf États.

Les personnes de couleur représentent 60 % de la population dans l’écart de couverture.En 2025, le niveau de pauvreté est de 15 650 dollars pour une personne seule et de 32 150 dollars pour un ménage de quatre personnes.

Dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid, les règles pré-ACA continuent d’être utilisées pour déterminer l’éligibilité à Medicaid. Dans la plupart de ces États, les adultes à faible revenu ne sont pas du tout éligibles à Medicaid s’ils ne sont pas handicapés, enceintes, parents d’un enfant mineur ou âgés d’au moins 65 ans.

Ainsi, la plupart des adultes non handicapés de ces États ne peuvent s’inscrire à Medicaid que s’ils ont des enfants mineurs. Et même si elles ont des enfants mineurs, les limites de revenus sont assez basses (pour une femme enceinte, les limites de revenus sont considérablement plus élevées).

Considérons un ménage composé de deux adultes et de deux enfants et d’un revenu annuel de 25 800 $, soit 80 % du seuil de pauvreté en 2025.Les enfants seraient éligibles à Medicaid ou au programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) dans chaque État. Mais dans neuf des dix États énumérés ci-dessus, les adultes ne seraient pas éligibles à Medicaid.

Au Tennessee, les adultes seraient éligibles à Medicaid car le plafond de revenu des parents/tuteurs pour Medicaid est fixé à 84 % du niveau de pauvreté.Ainsi, le revenu du ménage de 25 800 $, soit 80 % du niveau de pauvreté, serait inférieur au plafond de revenu pour l’éligibilité des parents/tuteurs au Tennessee.

Mais un adulte non handicapé de moins de 65 ans qui n’a pas d’enfants ne sera éligible à Medicaid dans aucun de ces neuf États, quel que soit le faible niveau de ses revenus.

Dix États n’ont pas étendu Medicaid, dont le Wisconsin. Mais le Wisconsin n’a pas de déficit de couverture car Medicaid est disponible pour les adultes du Wisconsin dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté.Notez que cela correspond à 95 % du niveau de pauvreté, mais cela est dû au fait qu’une non-prise en compte automatique du revenu de 5 % est utilisée lorsqu’une personne demande un Medicaid basé sur le revenu, ce qui augmente effectivement la limite de revenu pour inclure toute personne se trouvant en dessous du niveau de pauvreté.

Le Wisconsin bénéficie essentiellement d’une expansion partielle de Medicaid, mais il ne bénéficie pas du financement fédéral amélioré qui serait disponible si l’État étendait pleinement Medicaid et permettait aux adultes dont le revenu atteint jusqu’à 138 % du niveau de pauvreté de s’inscrire. Le gouvernement fédéral paierait 90 % du coût nécessaire pour couvrir l’ensemble de la population adulte à faible revenu si l’État le faisait.

Ce que cela signifie pour vous

Si votre revenu est inférieur au seuil de pauvreté et que vous résidez dans l’un des neuf États présentant un écart de couverture, vous constaterez peut-être que vous n’avez droit à aucune aide financière pour votre couverture maladie. Des stratégies pour éviter l’écart de couverture pourraient vous être utiles.

Faire une demande de Medicaid

Même si vous pensez ne pas être éligible à Medicaid, il est dans votre intérêt d’en faire la demande. Après tout, vous constaterez peut-être que vous êtes admissible. Vous pouvez postuler via HealthCare.gov ou contacter le bureau Medicaid de votre état.

Si vous n’êtes pas admissible à Medicaid ou au Marketplace

Si vous n’êtes pas éligible à Medicaid et que votre revenu projeté n’est pas d’au moins 100 % du niveau de pauvreté, vous ne serez pas éligible à un crédit d’impôt sur prime sur le Marketplace.

Par exemple, vous êtes un adulte célibataire qui demande une couverture Marketplace pour 2026 en Alabama. Si vous projetez un revenu de 15 000 $ (juste en dessous du seuil de pauvreté de 2025), vous devrez payer le plein tarif pour votre couverture, qui vous coûtera des centaines de dollars chaque mois.

Mais si vous projetez un revenu de 16 000 $ (un peu au-dessus du niveau de pauvreté de 2025), cela montrera que vous êtes éligible à une subvention qui couvrira la majeure partie du coût du plan de référence (le deuxième plan argent le moins cher de l’échange).

Vous aurez également droit à des réductions substantielles de partage des coûts avec ce niveau de revenu, ce qui rendra votre couverture plus solide tant que vous choisissez un plan de niveau Argent.

Il est important de noter ici que même si les chiffres du niveau de pauvreté actuel sont utilisés pour déterminer l’éligibilité à Medicaid, les chiffres du niveau de pauvreté de l’année précédente sont utilisés pour déterminer l’éligibilité aux crédits d’impôt sur les primes.

Ainsi, pour la couverture du marché 2026 dans les neuf États où il existe un écart de couverture (et dans le Wisconsin), un adulte célibataire devra disposer d’un revenu d’au moins 15 650 $, ce qui correspond au niveau de pauvreté fédéral de 2025.En dessous de ce seuil, la personne se trouverait dans la zone de couverture.

Votre projection de revenus devra éventuellement être rapprochée de celle de l’Internal Revenue Service (IRS) lorsque vous produisez votre déclaration de revenus, vous ne pouvez donc pas tirer un chiffre du hasard. Et il est également important de noter qu’aux termes d’une nouvelle règle finalisée en juin 2025, le Marketplace exigera une preuve de revenu si un demandeur atteste d’un revenu qui ne correspond pas à ce que le Marketplace reçoit d’autres sources, telles que l’IRS.

Si vous ne parvenez pas à faire entrer votre revenu dans la fourchette admissible à la subvention, vous n’aurez peut-être pas d’autre choix que de vous passer de couverture, au moins temporairement. Il existe des moyens d’obtenir des soins caritatifs si vous êtes dans cette situation.

Résumé

L’expansion de Medicaid était la pierre angulaire de l’ACA, destinée à garantir que les Américains à faible revenu auraient accès à une couverture santé. Mais dix États ont refusé d’étendre Medicaid. Dans neuf d’entre eux, les adultes dont les revenus sont inférieurs au seuil de pauvreté ne sont souvent pas éligibles à Medicaid.

En Alabama, en Floride, en Géorgie, au Kansas, au Mississippi, en Caroline du Sud, au Tennessee, au Texas et au Wyoming, un adulte dont le revenu du ménage est inférieur au seuil de pauvreté ne sera pas éligible à Medicaid, en raison du refus de ces États d’étendre Medicaid.

Les crédits d’impôt sur les primes sur le marché ne sont pas non plus disponibles pour les personnes dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté, ce qui laisse ces personnes sans option de couverture réaliste.

Les États qui ont des lacunes en matière de couverture pourraient les combler à tout moment en acceptant un financement fédéral pour étendre Medicaid, le gouvernement fédéral payant 90 % du coût.

Mais l’expansion de Medicaid nécessitera du travail, à l’échelle nationale, à partir de 2027. Ainsi, l’éligibilité à Medicaid étendu comportera une exigence supplémentaire importante, au-delà du simple fait d’avoir un faible revenu.