Naviguer dans les coûts de l’assurance maladie avec les franchises et les copays

Les franchises et les quotes-parts sont deux éléments clés de l’assurance maladie qui déterminent le montant que vous payez de votre poche pour les services de santé, mais ils fonctionnent différemment. Une franchise est un montant annuel que vous payez avant que votre assurance ne commence à couvrir les coûts, tandis que les quotes-parts sont des frais fixes plus petits payés chaque fois que vous accédez à certains services de santé.

Comment fonctionnent les franchises en assurance maladie ?

Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année ou à chaque période de prestations si vous bénéficiez de l’original Medicare et avez besoin de soins hospitaliers. Une fois que vous avez payé votre franchise, votre régime de santé commence à payer sa part de vos factures de soins de santé.

Supposons que votre plan comporte une franchise de 2 000 $ et inclut tous les services non préventifs jusqu’à ce qu’elle soit atteinte.

• En janvier, vous attrapez la grippe et consultez votre médecin. La facture, après réduction de votre forfait, est de 200 $. Vous payez ce montant puisque vous n’avez pas encore atteint votre franchise. Après avoir payé, il vous reste 1 800 $ sur votre franchise pour l’année.
• En mars, tu tombes et tu te casses le bras. La facture après la réduction négociée par votre plan de santé est de 3 000 $. Vous payez 1 800 $ de cette facture avant d’avoir atteint votre franchise annuelle de 2 000 $. Désormais, votre assurance maladie entre en jeu et vous aide à payer le reste de la facture.
• En avril, vous faites retirer votre plâtre. La facture est de 500 $. Puisque vous avez déjà atteint votre franchise pour l’année, vous n’avez pas à payer davantage pour votre franchise. Votre assurance maladie paie l’intégralité de cette facture.

Cela ne signifie pas que votre assurance maladie couvrira la totalité de la facture. Vous devrez peut-être encore une coassurance jusqu’à ce que vous atteigniez les dépenses maximales de votre plan pour l’année. Dans la plupart des cas, la coassurance s’applique aux services qui seraient normalement pris en compte dans votre franchise s’ils n’étaient pas déjà couverts.

En vertu de la loi sur les soins abordables, tous les régimes sans droits acquis ou sans droits acquis doivent plafonner les dépenses personnelles du réseau pour les prestations de santé essentielles à un maximum de 9 450 $ pour un individu et de 18 900 $ pour une famille en 2024. La plupart des régimes de santé plafonnent les dépenses directes des inscrits à des niveaux inférieurs à ces limites, mais ils ne peuvent pas les dépasser. (Notez qu’Original Medicare n’impose pas de plafond aux dépenses personnelles, c’est pourquoi la plupart des inscrits bénéficient d’une certaine forme de couverture supplémentaire.)

La limite à payer s’applique à tous les soins en réseau considérés comme un avantage essentiel pour la santé.Il comprend les montants que les inscrits paient pour la franchise, les quotes-parts et la coassurance.

Une fois que la franchise, les quotes-parts et/ou la coassurance combinées de l’inscrit atteignent le maximum du plan, le membre n’aura rien d’autre à payer pour le reste de l’année (pour les soins en réseau médicalement nécessaires qui sont considérés comme un avantage de santé essentiel), qu’il aurait autrement nécessité une quote-part ou une coassurance.

Cela suppose toutefois que vous restiez assuré toute l’année sous la même assurance. Si vous changez de forfait en cours d’année (en raison d’un changement d’emploi ou d’un événement de la vie admissible), vos dépenses personnelles seront remises à zéro dans le cadre du nouveau plan.

Quel est l’impact des copays sur vos frais médicaux ?

Une quote-part est un montant fixe que vous payez chaque fois que vous bénéficiez d’un type particulier de service de santé, et les quotes-parts seront généralement un peu inférieures aux franchises. Cependant, les franchises et les quotes-parts sont toutes deux des montants fixes, par opposition à la coassurance, qui représente un pourcentage de la réclamation.

Sur certains régimes, certains services sont couverts par une quote-part avant que vous ayez atteint la franchise, tandis que d’autres régimes ne prévoient une quote-part qu’une fois que vous avez atteint votre franchise. Et les règles de quote-part pré-déductibles et post-déductibles varient souvent en fonction du type de service que vous recevez.

Par exemple, un plan de santé peut prévoir une quote-part de 25 $ pour les visites chez votre médecin de premier recours, dès le début (c’est-à-dire qu’aucune franchise n’est requise), mais le même plan peut avoir une franchise pour médicaments de 500 $ que vous devez payer avant de commencer à obtenir des médicaments avec une quote-part. (En d’autres termes, vous devrez payer les premiers 500 $ de frais de médicaments, puis vous passerez à des quotes-parts qui varient en fonction du niveau de médicament).

Si votre plan de santé vous oblige à respecter une franchise (médicale ou sur ordonnance) avant que la quote-part n’entre en vigueur, vous devrez payer l’intégralité du coût de vos soins de santé jusqu’à ce que vous atteigniez la franchise, mais au tarif négocié par le réseau, tant que vous restez en réseau.

Mais de nombreux régimes de santé appliquent dès le départ la franchise à certains services et une quote-part à d’autres services. Les services de copay comprennent souvent des visites de soins primaires, des visites de spécialistes, des visites de soins d’urgence et des médicaments sur ordonnance. Selon la conception de votre plan, vous pouvez bénéficier d’une couverture pour tout ou partie de ces services avec une quote-part, que vous ayez ou non atteint votre franchise. Cela signifie que votre assureur partagera le coût de vos soins dès le début de l’année du régime.

Pour les autres services, comprenant généralement les travaux de laboratoire, les radiographies, les chirurgies, les soins hospitaliers, etc., vous devrez probablement payer une franchise avant que votre régime d’assurance ne commence à payer une partie de vos soins (et dans la plupart des cas, vous devrez alors payer une coassurance jusqu’à ce que vous ayez atteint le maximum de votre poche pour l’année).

Le montant que vous payez en quote-part ne compte généralement pas dans le respect de votre franchise, mais il compte dans vos dépenses maximales.

Si vous disposez d’une franchise de 2 000 $ ainsi que de diverses quotes-parts pour les visites chez le médecin ou les ordonnances, vous devrez respecter votre franchise pour les traitements non couverts par les quotes-parts.

Comment les franchises et les quotes-parts se ressemblent

Les franchises et les quotes-parts sont toutes deux des montants fixes, ce qui signifie qu’elles ne changent pas en fonction du coût des services de santé. Cela contraste avec un autre type de partage des coûts, la coassurance, dans lequel vous devez un pourcentage de la facture plutôt qu’un montant fixe.

Lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, vous saurez quel sera votre franchise cette année-là ; cela ne varie pas en fonction du type de services que vous obtenez ou du coût de ces services. Si vous avez une franchise de 1 000 $, vous paierez une franchise de 1 000 $, que votre hospitalisation coûte 2 000 $ ou 200 000 $.

Certains régimes prévoient une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance, ainsi que la franchise pour les autres services médicaux. De plus, Medicare Part A comporte une franchise qui s’applique par période de prestations plutôt que par année civile. Toutefois, cette franchise reste un montant fixe, quel que soit le coût des soins médicaux.(Medicare ajuste le montant déductible chaque année ; pour 2024, il est de 1 652 $ par période de prestations.)

Vous savez également, lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, quelles sont les exigences de quote-part de votre plan de santé, puisqu’il s’agit également d’un montant fixe. Lorsque vous consultez un spécialiste, si votre plan de santé exige une quote-part de 50 $ pour consulter un spécialiste, vous devrez 50 $, que la facture du spécialiste soit de 100 $ ou 300 $ (à condition que le spécialiste fasse partie du réseau de votre plan de santé et que vous vous conformiez à toutes les exigences de préautorisation ou de référence de votre plan de santé).

La quote-part et la franchise sont également similaires dans la mesure où certains services de santé préventifs fournis en vertu de la Loi sur les soins abordables ne sont pas soumis à des quotes-parts ou à des franchises, sauf si vous disposez d’un plan bénéficiant de droits acquis.

Si vous consultez le prestataire de soins de santé pour une visite de soins préventifs qui entre dans la liste des soins préventifs que les assureurs sont tenus de couvrir entièrement, vous ne paierez rien sur votre franchise pour cette visite et vous n’aurez pas non plus à payer de quote-part pour cette visite.

Notez que certains services qui pourraient être offerts lors d’une visite préventive ne seront pas nécessairement couverts en totalité puisque les mandats de soins préventifs n’exigent que certaines prestations de soins préventifs soient entièrement couvertes. Vérifiez auprès de votre assureur avant de planifier une visite de soins préventifs pour vous assurer de bien comprendre ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas.

Comment les franchises et les quotes-parts diffèrent dans les régimes de santé

Les principales différences entre les quotes-parts et les franchises résident dans le montant et la fréquence des paiements. Une franchise est généralement plus élevée, mais n’est payée qu’une fois par an, sauf si vous bénéficiez de Medicare, où elle s’applique par période de prestations. Une fois que vous aurez atteint votre franchise, vous ne la paierez plus avant l’année suivante.

Mais les quotes-parts sont en cours. Vous continuez à payer des quotes-parts chaque fois que vous bénéficiez d’un service de santé qui les nécessite, quel que soit le nombre de quotes-parts que vous avez payées au cours de l’année. La seule façon de cesser de devoir payer des quotes-parts est si vous avez atteint le montant maximum de votre plan de santé pour l’année.Atteindre le montant maximum à payer est inhabituel pour la plupart des gens et ne se produit que lorsque vous avez eu des dépenses de santé élevées cette année-là.