L’abus de Medicare se produit lorsque des coûts inutiles sont facturés au programme Medicare. Il s’agit d’une pratique illégale qui entraîne chaque année des milliards de dollars de pertes pour le système de santé américain.
En cas d’abus de Medicare, l’argent des contribuables est dépensé en soins médicalement inutiles. Les dépenses supplémentaires diminuent le montant restant dans le Medicare Trust Fund. Medicare pourrait vous facturer davantage de primes et d’autres dépenses personnelles pour compenser la différence.
Cet article abordera les types d’abus de Medicare, ce qu’il faut rechercher et ce que vous pouvez faire pour le signaler. En agissant contre les abus de Medicare, vous vous protégez et réduisez le fardeau qui pèse sur l’ensemble du système de santé.
Qu’est-ce que l’abus de Medicare ?
Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) signalent chaque année des milliards de dollars de paiements irréguliers de Medicare.Certains de ces paiements peuvent être appropriés mais ne disposent pas des documents nécessaires pour le prouver. Une autre partie, cependant, est directement due aux abus de Medicare.
Pour vous protéger contre les abus de Medicare, vous devez comprendre de quoi il s’agit et quoi rechercher.
Quelle est la différence entre l’abus de Medicare et la fraude à Medicare ?
Les gens utilisent souvent les expressions « fraude Medicare » et « abus Medicare » de manière interchangeable, mais il existe techniquement une différence entre les deux.
Selon CMS, la fraude Medicare se produit lorsqu’une personne (un individu, un groupe ou une institution) tente intentionnellement d’obtenir des paiements du programme Medicare alors qu’elle n’y a pas droit.(Par exemple, facturer Medicare pour des services qui n’ont jamais été fournis à un patient.)
D’un autre côté, les abus de Medicare ne sont peut-être pas intentionnels, mais augmentent tout de même les coûts inutiles du programme. Qu’il s’agisse de fraude ou d’abus, vous devez être à l’affût, car ils affectent tous deux vos résultats.
En général, CMS note que la fraude relève de la catégorie des « tromperies intentionnelles », tandis que l’abus consiste à « contourner les règles ».
Exemples de fraude à l’assurance-maladie
Facturation des prestations non fournies: Un professionnel de la santé peut facturer Medicare pour une visite que vous avez programmée mais à laquelle vous n’avez pas assisté. De même, ils pourraient vous facturer des services qui n’ont pas été effectués ou des fournitures médicales que vous n’avez jamais reçues.
Facturation inappropriée: Vous pourriez être facturé pour des services de soins préventifs qui sont censés être gratuits. On pourrait vous demander de payer une quote-part lorsqu’elle n’est pas nécessaire. Au lieu de cela, votre médecin pourrait refuser de facturer Medicare et vous facturer directement les services couverts par Medicare.
Commander intentionnellement des services et des fournitures dont ils savent qu’ils ne sont pas nécessaires: Un prestataire de soins de santé pourrait commander des médicaments, des tests et des fournitures inutiles pour augmenter le remboursement de Medicare.
Utiliser des incitations inappropriées pour attirer les entreprises: Quelqu’un pourrait payer des pots-de-vin pour obtenir davantage de références de patients ou accepter des pots-de-vin à leur donner.
Sollicitation d’informations et dépôt de fausses déclarations: Quelqu’un pourrait vous offrir une réduction ou un pot-de-vin pour obtenir votre numéro Medicare. D’autres peuvent essayer de vous convaincre de leur fournir ces informations dans le cadre d’une escroquerie téléphonique. Soyez prudent car ils pourraient alors utiliser votre numéro Medicare pour soumettre de fausses demandes.
Exemples d’abus de Medicare
Upcoder les factures: Plus une visite en cabinet est compliquée ou longue, plus un prestataire de soins de santé peut la facturer cher. Certains prestataires de soins de santé arrondissent peut-être le temps passé lors d’une visite pour facturer un niveau de soins plus élevé. Ils peuvent également ajouter des modificateurs de facturation qui reflètent une visite plus longue, mais ils ne les utilisent pas toujours correctement.
Dégroupage des services groupés: Certains services, notamment les interventions chirurgicales et certains séjours hospitaliers, sont regroupés et Medicare les paie sous forme de paiement forfaitaire. Un prestataire ou un établissement de soins de santé pourrait dégrouper ces services et facturer chacun séparément.
Commande de tests et de fournitures inutiles: Un prestataire de soins de santé peut prescrire des tests ou des services qui peuvent ne pas être médicalement indiqués. Ils peuvent également abuser des services en recommandant des visites excessives au cabinet et des tests de laboratoire. De même, ils pourraient vous prescrire plus de médicaments que nécessaire pour traiter votre maladie. (Notez que cela est similaire à l’un des points ci-dessus dans la section sur la fraude Medicare, mais CMS précise que la fraude nécessite une « tromperie intentionnelle »)
Facturer plus que recommandé pour les services et les fournitures: Medicare fixe chaque année les tarifs de ses services. Un fournisseur participant ne peut pas facturer plus que ce montant. Un fournisseur non participant (c’est-à-dire qu’il accepte le paiement de Medicare mais n’accepte pas le barème des frais de Medicare) ne peut généralement pas vous facturer plus de 15 % du tarif recommandé.
Cependant, les fournisseurs d’équipement médical non participants n’ont aucune limite sur ce qu’ils peuvent facturer et peuvent profiter de vous avec des articles trop chers.Il est donc particulièrement important de vous assurer que vous faites appel à un fournisseur de matériel médical qui accepte une mission auprès de Medicare. Cela garantira que vous ne serez pas facturé plus que le montant approuvé par Medicare pour l’équipement dont vous avez besoin.
La frontière fine entre la fraude et les abus liés à l’assurance-maladie
De nombreux exemples d’abus de Medicare répertoriés ici pourraient constituer une fraude si la personne ou l’entité qui les exécute les a commis en sachant qu’ils allaient à l’encontre de la politique de Medicare.
Sanctions en cas de fraude et d’abus de Medicare
Plusieurs lois sont en place pour protéger le gouvernement contre ces pratiques. Quiconque commet une fraude ou un abus envers Medicare peut faire face à de graves conséquences, allant de l’emprisonnement à des sanctions financières. Non seulement on pourrait leur demander de rembourser toute réclamation, mais dans certains cas, ils pourraient payer jusqu’à trois fois les dommages.
Une personne reconnue coupable de fraude à Medicare pourrait être exclue de sa participation à Medicare et à d’autres programmes fédéraux à l’avenir. Les licences médicales pourraient également être suspendues ou révoquées.
En septembre 2022, le Medicare Fraud Task Force a signalé 3 483 actes d’accusation représentant 4,7 milliards de dollars.En mai 2021, le ministère de la Justice (DOJ) a supprimé un programme de lutte contre le COVID-19 et de télésanté qui ciblait les bénéficiaires de Medicare pour plus de 143 millions de dollars.
Bien que cela ne se limite pas à Medicare, le DOJ a également inculpé 138 professionnels de la santé, dont 42 médecins, pour 1,4 milliard de dollars de fraude dans le domaine des soins de santé en septembre 2021.En 2025, un effort fédéral similaire a abouti à l’inculpation de 324 accusés pour plus de 14 milliards de dollars de fraude présumée.
Signes d’abus et de fraude de Medicare
Les abus de Medicare vont au-delà des cas très médiatisés dont on entend parler dans les médias. Cela se produit souvent à une échelle beaucoup plus petite. Sans que ce soit de votre faute, cela pourrait même vous arriver. Vous pouvez être proactif en gardant un œil sur toute activité suspecte.
Si vous bénéficiez de Medicare d’origine (partie A et partie B), assurez-vous de vérifier votre avis récapitulatif Medicare (MSN). CMS vous l’enverra par courrier tous les quatre mois. Il comprend une liste de tous les services Medicare que vous avez reçus pendant cette période. Assurez-vous que le MSN correspond à vos enregistrements.
Posez-vous les questions suivantes :
- Ai-je reçu des soins à ces dates de prestation ?
- Ai-je reçu des soins dans ces établissements ?
- Ai-je reçu des soins de ces prestataires ?
- Y a-t-il des frais en double ?
- Mes reçus montrent-ils que j’ai payé plus que le « maximum pouvant être facturé » ?
Vous ne recevrez pas d’avis récapitulatif Medicare pour un régime de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage (Partie C) ou Partie D. Dans ces cas, vous souhaiterez vérifier l’explication des prestations (EOB) qui vous est envoyée mensuellement par la compagnie d’assurance de votre régime. Ils comprendront des informations similaires.
Que faire en cas d’abus de Medicare
Si vous trouvez une erreur sur votre MSN ou EOB, vous pouvez prendre certaines mesures. La première chose que vous voudrez faire est de contacter le cabinet de votre médecin. Il peut s’agir d’un simple problème de facturation qui peut être facilement corrigé.
Si cela ne résout pas le problème, ou si vous trouvez quelque chose de plus suspect (par exemple, des frais qui ne peuvent pas être expliqués ou une tendance à la facturation erronée), vous devrez prendre des mesures et le signaler aux autorités compétentes afin qu’elles puissent ouvrir une enquête.
Pour l’assurance-maladie originale :
- Medicare : 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ou ATS 1-877-486-2048
- Centre de ressources national Senior Medicare Patrol : 1-877-808-2468
- Bureau de l’inspecteur général : 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477) ou ATS 1-800-377-4950
Pour les plans Medicare Advantage et/ou Part D :
- Entrepreneur en matière d’intégrité des médicaments de Medicare (MEDIC) : 1-877-7SAFERX (1-877-772-3379)
Vous souhaiterez avoir les informations appropriées à portée de main lorsque vous nous contacterez. Cela inclura votre nom, votre numéro Medicare, les informations sur la réclamation et toute divergence de facturation entre la réclamation et vos dossiers.
Qu’il s’agisse de contacter votre médecin pour résoudre un problème mineur ou de signaler un problème plus important aux autorités, agir peut vous sauver maintenant et, espérons-le, prévenir les abus de Medicare à l’avenir.
Résumé
Les personnes qui abusent de Medicare augmentent les dépenses de Medicare, mais elles le font involontairement. D’un autre côté, la fraude Medicare se produit lorsque de l’argent est sciemment, volontairement et illégalement retiré du programme.
Qu’il s’agisse de fraude ou d’abus, les coûts inutiles du programme Medicare coûtent cher à tout le monde. Savoir quoi rechercher vous protégera ainsi que le programme Medicare dans son ensemble. Soyez proactif et signalez toute activité suspecte lorsque vous la voyez.
