Les régimes d’assurance-maladie ne sont pas complets pour tous les besoins de soins de santé individuels. Étant donné que Medicare reçoit un financement du gouvernement fédéral, des restrictions sont en place pour intercepter les dépenses médicales excessives. Cela signifie empêcher que des soins de santé soient dispensés à un prix, une quantité ou un niveau de soins supérieurs à ce qui est médicalement nécessaire.
- Les plans Medicare Advantage (Partie C) couvriront de nombreuses lacunes de Medicare traditionnel, y compris les prestations pour la vue, l’ouïe et les soins dentaires.
- Certaines procédures qui peuvent être médicalement nécessaires pour vous seront considérées comme cosmétiques par Medicare sans documentation appropriée.
- L’inscription ouverte pour les plans Medicare 2023 se termine le 7 décembre 2022.
Aperçu de l’assurance-maladie
Les prestations de Medicare sont structurées en 4 parties : Partie A, Partie B, Partie C et Partie D. Chaque partie couvre différents besoins de soins de santé. Lorsque les inscrits à Medicare paient leurs primes mensuelles, leurs franchises et leur coassurance, ils ont droit aux services des parties A à D couverts par leur plan. Si des services ont été rendus qui ne faisaient pas partie de la couverture du régime, la personne sera responsable d’une partie ou de la totalité du coût.
Services que l’assurance-maladie ne couvre pas
Vous pourriez être surpris d’apprendre que Medicare ne couvre pas les huit services suivants.
1. Vue
Les soins de la vue, y compris les lunettes, les lentilles de contact et les examens de la vue, ne sont pas couverts par l’assurance-maladie traditionnelle. Selon une étude de 2018, plus de 40 millions de bénéficiaires de Medicare auraient besoin de lunettes . La chirurgie de la cataracte est l’une des rares exceptions où Medicare couvrira les lunettes et les services de vision.
2. Audience
Les examens auditifs, les appareils auditifs et les appareils auditifs ne sont pas non plus un avantage de l’assurance-maladie traditionnelle. Environ 1 Américain sur 3 âgé de plus de 65 ans souffre d’une perte auditive liée à l’âge . Une grande partie de cette perte auditive est induite par le bruit et irréversible. Malheureusement, les aides auditives sont considérées comme facultatives et non médicalement nécessaires par Medicare.
3. Dentaire
Bien que la santé dentaire soit considérée comme une « fenêtre sur la santé globale d’un individu », les soins dentaires ne sont pas couverts par l’assurance-maladie. Même les nettoyages dentaires réguliers, les obturations et les soins dentaires ne sont pas remboursables. En cas d’urgence dentaire, la partie A couvrira un séjour hospitalier associé et ses procédures dentaires, comme la chirurgie buccale d’urgence due à un accident.
4. Massothérapie
La massothérapie est une nécessité plutôt qu’un luxe pour de nombreuses personnes atteintes de maladies chroniques. Malgré une poussée nationale pour réduire l’utilisation d’analgésiques, la massothérapie ne fait toujours pas partie de la couverture de Medicare. Des recherches supplémentaires peuvent être nécessaires pour que certaines techniques de massage soient considérées comme médicalement nécessaires par Medicare.
5. Procédures cosmétiques
Il n’est peut-être pas choquant d’apprendre que les procédures cosmétiques ne sont pas couvertes par Medicare, car elles ne sont pas non plus couvertes par de nombreux régimes d’assurance traditionnels. Cependant, de nombreuses procédures qui finissent par être considérées comme «cosmétiques» par les compagnies d’assurance sont recommandées par un fournisseur pour des raisons médicales.
Chirurgie des paupières et des sourcils
Au cours du processus de vieillissement, les paupières et les sourcils commencent à s’affaisser et à s’affaisser. Lorsque cela se produit, cela peut entraîner une vision restreinte et une capacité réduite à effectuer des activités quotidiennes, en particulier la conduite. Lorsque les prestataires de soins médicaux recommandent des procédures correctives, appelées « blépharoplastie » et « réparation de la ptose des sourcils », les compagnies d’assurance peuvent être sceptiques quant au fait que ce soit pour des raisons esthétiques.
Les interventions sur les paupières et les sourcils sont courantes pour améliorer l’apparence physique des populations jeunes et âgées. Medicare exigera la documentation d’un examen qui prouve une déficience visuelle, ainsi que des photographies des paupières et des sourcils.
Botox et injectables
Le Botox n’est pas seulement utilisé comme remède contre les rides. Les personnes souffrant de spasmes musculaires, de migraines chroniques, d’une vessie hyperactive ou d’une transpiration excessive peuvent ressentir un soulagement grâce aux injections de Botox. Medicare Part B ou Part D peut couvrir le Botox (selon le milieu de soins de santé) s’il est médicalement nécessaire. Ils peuvent également exiger que vous ayez essayé et échoué d’autres médicaments avant de passer aux injections de Botox.
Procédures veineuses
De nombreuses personnes âgées souffrent de douleurs aux jambes, d’enflure et de fatigue. Après avoir passé des décennies dans un métier qui vous oblige à être debout, vous pouvez développer des varices. Ces veines peuvent être élargies et avoir des difficultés à fonctionner.
Parce que ces veines ont une apparence élargie, les traitements veineux peuvent être considérés comme cosmétiques. Un prestataire doit montrer qu’un examen échographique a démontré un reflux veineux important et une augmentation du diamètre de la veine et que la veine limite les activités quotidiennes en raison de la douleur et de l’enflure.
6. Soins de garde
Les soins infirmiers à domicile (soins de garde) ne sont pas couverts par l’assurance-maladie lorsqu’il s’agit des seuls soins dont un individu a besoin. Les bénéficiaires de Medicare doivent avoir besoin de soins infirmiers qualifiés après un séjour à l’hôpital admissible pour recevoir tout type de couverture de soins de longue durée de Medicare Part A.
7. Technologie de la santé
Medicare Part B et C peuvent couvrir certains types de dispositifs médicaux, mais les dispositifs de technologie de la santé ne sont généralement pas couverts. Cela inclut les montres de fitness et les applications téléphoniques. D’autres technologies de la santé, comme les patchs cardiaques ou les glucomètres continus, ne peuvent être couvertes que dans des circonstances particulières avec un besoin documenté.
8. Alarmes médicales
Les alarmes médicales ou les systèmes personnels d’intervention d’urgence (PERS) ne sont pas couverts par l’assurance-maladie. Bien que les inscrits à Medicare subissent un nombre impressionnant de chutes chaque année, coûtant plus de 29 milliards de dollars, ces articles ne sont toujours pas couverts. Si vous prenez des anticoagulants, si vous avez un diagnostic d’ostéoporose ou si vous êtes préoccupé par les chutes, discutez avec votre médecin des stratégies de prévention des chutes et de sauvetage.
Ne manquez pas les inscriptions ouvertes pour 2023
Des plans distincts de Medicare Advantage (Medicare Part C) sont parfois en mesure de combler les lacunes de ce que Medicare lui-même ne couvre pas. Les plans Medicare Advantage couvrent souvent la vue, l’ouïe et les soins dentaires. Si vous envisagez de subir une procédure qui pourrait être considérée à tort comme cosmétique, vérifiez que votre documentation médicale démontre la nécessité de la procédure. Cela atténuera certains des problèmes de remboursement ou d’autorisation préalable.
Discutez avec votre fournisseur de soins de santé des besoins en soins de santé dont vous avez besoin l’année prochaine. L’inscription ouverte pour 2023 se termine le 7 décembre 2022. Ne manquez pas l’occasion de réévaluer votre plan de soins de santé pendant la période d’inscription ouverte cette année.
