La grossesse extra-utérine est une condition médicale dans laquelle le blastocyste, une structure kystique de 5 à 6 jours entourée de cellules embryonnaires, s’implante à l’extérieur de la cavité utérine et représente 2 % de toutes les grossesses. Cette condition est alarmante en raison des possibilités de croissance restreintes de l’embryon et, selon l’emplacement, peut entraîner une urgence médicale. Les grossesses extra-utérines représentent 2,7 % des décès liés à la grossesse.
- Dans 2% des cas, la grossesse peut survenir en dehors de la cavité utérine, ce qui n’est pas compatible avec une croissance fœtale normale et peut entraîner des complications potentiellement mortelles si elle n’est pas traitée.
- Une anatomie tubaire déformée, une maladie inflammatoire pelvienne, l’utilisation de techniques de procréation assistée, l’endométriose, l’âge de la mère et le tabagisme augmentent l’incidence des grossesses extra-utérines, tandis que les DIU contenant du lévonorgestrel, les DIU au cuivre, les implants, les contraceptifs oraux, les patchs contraceptifs ou les anneaux vaginaux réduisent considérablement la risque.
- Les trompes utérines (de Fallope) sont le site le plus courant, représentant 96 % de toutes les grossesses extra-utérines.
- Les autres sites de gestation extra-utérine sont la cavité abdominale (péritonéale), les organes intra-abdominaux tels que la rate et le foie, le rétropéritoine, les ovaires, le col de l’utérus et le tissu cicatriciel césarien.
- L’ablation de l’utérus ne garantit pas la contraception et la survenue de grossesses extra-utérines est possible après une hystérectomie.
- La grossesse intra-utérine n’exclut pas la possibilité d’une gestation extra-utérine, appelée grossesse hétérotopique. Par conséquent, chaque symptôme indiquant une implantation ectopique peut être pris au sérieux même en cas de grossesse intra-utérine détectée.
Pour mieux comprendre la nature de la grossesse extra-utérine, explorons comment se produit la grossesse intra-utérine. En règle générale, un ovule (ovule) rencontre des spermatozoïdes dans les trompes utérines (de Fallope), une paire d’organes tubaires reliant les ovaires à la cavité utérine. Ici, généralement, un spermatozoïde féconde l’ovule et un zygote se forme. Après la fécondation, le zygote se déplace via la trompe utérine vers la cavité utérine, et finalement, il s’implante dans l’utérus en le fixant à sa paroi. Si un embryon rencontre un obstacle l’empêchant d’atteindre la cavité utérine, il s’arrêtera dans les trompes. Ainsi, les trompes de Fallope sont le site le plus courant de grossesse extra-utérine, représentant 96% de toutes les grossesses extra-utérines.
Facteurs de risque
Malgré des méthodes de diagnostic avancées, 50% des femmes ayant une grossesse extra-utérine n’ont pas d’antécédents ou de diagnostic de facteurs de risque connus.
- Antécédents de grossesse extra-utérine : les antécédents d’une et de plusieurs grossesses extra-utérines lors de grossesses ultérieures augmenteraient le risque jusqu’à 10 % et 25 %, respectivement.
- Anatomie tubaire déformée : les principales causes de l’anatomie tubaire déformée sont les anomalies congénitales, les infections, les interventions chirurgicales et les tumeurs. Les chirurgies reconstructives des trompes ont longtemps été préoccupantes pour le risque de grossesse extra-utérine. Les progrès réalisés dans les milieux chirurgicaux et l’identification correcte des patients éligibles peuvent affecter les taux de risque. Selon le rapport, l’utilisation de techniques microchirurgicales a réduit les taux de grossesse extra-utérine. De plus, une pathologie tubaire légère est associée à un risque de grossesse extra-utérine de 1 à 10 %, tandis que des pathologies tubaires graves peuvent augmenter ce risque jusqu’à 20 à 40 %.
- Les maladies inflammatoires pelviennes (PID) , y compris la chlamydia, la gonorrhée et la salpingite non spécifique, provoquent des infections récurrentes et augmentent le risque de grossesse extra-utérine. Une étude basée sur la population rapporte un risque de grossesse extra-utérine 2,1 fois plus élevé chez les patientes atteintes de MIP.
- Contraceptifs et dispositifs intra-utérins (DIU) : selon le rapport du projet CHOICE, l’utilisation de DIU contenant du lévonorgestrel, de DIU au cuivre, d’implants, de contraceptifs oraux, de patchs contraceptifs ou d’anneaux vaginaux réduit considérablement le risque de grossesse extra-utérine par rapport à l’absence de contraception. ou méthodes de contraception de barrière.
- L’endométriose est une affection inflammatoire caractérisée par l’apparition de tissus de la couche interne utérine à l’extérieur de l’utérus. Cela peut entraîner des cicatrices intra-abdominales et des problèmes ultérieurs de fertilité. En plus de cela, l’endométriose augmente le risque de grossesse extra-utérine jusqu’à 1,6 fois.
- Technologie de procréation assistée (ART) : L’utilisation de l’ART était historiquement associée à un risque accru de grossesse extra-utérine, bien que les taux de gestations extra-utérines se situent dans des fourchettes de 0,8 % à 8,6 % [8]. Les facteurs de risque significatifs augmentant la grossesse extra-utérine pendant le TAR comprennent une réponse ovarienne excessive, une césarienne antérieure et l’utilisation d’agonistes de la GnRH. L’utilisation de la FIV s’est avérée être liée à un risque plus élevé que l’ISCI. De plus, les transferts d’embryons frais montrent une augmentation de 65 % des risques de grossesse extra-utérine par rapport aux transferts d’embryons congelés, ce qui pourrait être lié à l’utilisation de la stimulation hormonale.
- Tabagisme : des études portant sur les habitudes tabagiques des participants humains ont conclu que le tabagisme actuel et les antécédents de tabagisme au cours de la vie sont associés à un risque de grossesse extra-utérine 1,3 et 1,5 fois plus élevé. Plus tard, des études moléculaires ont prouvé que le tabagisme introduisait des changements de régulation génétique diminuant le renouvellement des cellules épithéliales et la ciliogenèse dans les trompes de Fallope, altérant finalement l’anatomie et la motilité des trompes.
- Âge maternel : L’augmentation de l’âge est liée à plusieurs défis pour réussir l’accouchement, tels que la diminution de la réserve ovarienne et le risque d’avortement spontané. De plus, la localisation anormale de la grossesse est également associée à un âge maternel accru ; les femmes conçues à l’âge de 21 ans ont un risque de grossesse extra-utérine de 1,4 %, alors que ce nombre augmente régulièrement avec l’âge et atteint 6,9 % à 44 ans.
Grossesses ectopiques extratubaires
Bien que les trompes de Fallope soient les sites les plus courants d’implantation ectopique, plusieurs autres endroits peuvent également accueillir la grossesse.
La grossesse abdominale est définie comme une grossesse dans la cavité péritonéale représentant environ 1 à 1,5 % de toutes les grossesses. La grossesse peut être située principalement dans la cavité péritonéale ou peut se développer après une rupture des trompes ou un avortement des trompes. Compte tenu de la forte vascularisation du péritoine et des organes abdominaux, la cavité abdominale peut être utilisée comme milieu nourricier pour la croissance fœtale. Cependant, cette condition augmente le risque de saignement intra-abdominal lors du décollement placentaire, entraînant une mortalité maternelle multipliée par 90 par rapport à une grossesse intra-utérine. Malgré des risques périnataux accrus, des cas de grossesses abdominales interrompues avec succès ont été rapportés dans la littérature.
Le site d’implantation le plus courant dans l’abdomen est une poche de Douglas en raison de la force gravitationnelle. Cependant, d’autres organes abdominaux peuvent également héberger la grossesse.
Grossesse splénique : La rate est l’un des sites les plus rares de grossesse extra-utérine, avec seulement 31 cas signalés dans le monde. Étant donné que la rate ne peut pas s’adapter à la grossesse, les symptômes, y compris les douleurs abdominales ou épigastriques d’apparition soudaine irradiant vers l’épaule gauche, peuvent se présenter plus tôt que les grossesses abdominales. Par conséquent, aucune mortalité n’a été signalée en association avec des grossesses spléniques. Le traitement de la maladie peut impliquer une splénectomie ou un traitement médical utilisant du méthotrexate.
La grossesse hépatique est extrêmement rare mais survient dans moins de 1% des cas extra-utérins. Des auteurs chinois rapportent le cas d’une femme de 23 ans utilisant des contraceptifs oraux et se présentant sans aménorrhée chez qui on a diagnostiqué une grossesse hépatique après un diagnostic erroné d’une tumeur au foie. Une autre étude indienne rapporte le cas d’une femme de 25 ans diagnostiquée avec une grossesse hépatique de 18 semaines. La grossesse a été interrompue chirurgicalement; malheureusement, le patient n’a pas survécu à un saignement de la surface du foie après la chirurgie.
Les grossesses ovariennes sont une autre forme rare de grossesse extra-utérine avec une incidence de 0,5 à 1 % de toutes les grossesses extra-utérines. En plus des facteurs de risque traditionnels des grossesses extra-utérines, l’utilisation d’un DIU est associée à une augmentation drastique de la fréquence. De plus, la littérature rapporte l’incidence de la grossesse ovarienne après la mise en œuvre du TAR.
Les grossesses cervicales représentent moins de 1 % des grossesses extra-utérines avec une incidence de 1/1000-1/18 000. Les facteurs augmentant le risque sont la dilatation et le curetage, les antécédents de césarienne et les technologies de procréation assistée. Un diagnostic manqué peut entraîner des complications entraînant une hystérectomie et la mort.
Les grossesses avec cicatrice césarienne (CSP) sont une conséquence d’un accouchement par césarienne antérieur et sont définies comme l’implantation de l’embryon dans le tissu cicatriciel formé après une intervention chirurgicale précédente. L’incidence de la CSP est estimée à 32 % et 27,5 % aux États-Unis et au Canada, respectivement, bien que l’incidence réelle soit inconnue. Un type endogène de CSP est observé avec la progression de la grossesse vers la cavité utérine, tandis que le type exogène se développe vers la vessie et la cavité abdominale. Ainsi, le premier type peut entraîner une grossesse viable, bien qu’avec des risques accrus, le second type présente un risque plus élevé de rupture utérine et de saignement en début de grossesse.
Les grossesses rétropéritonéales sont l’un des rares types de grossesses extra-utérines et représentent moins de 1 % de toutes les grossesses extra-utérines. Dans ces cas, l’implantation se produit le long des principaux vaisseaux, augmentant le risque de mortalité jusqu’à sept fois par rapport aux autres gestations extra-utérines. En raison de l’éloignement des organes intra-abdominaux, les symptômes peuvent être négligeables ou non spécifiques, ce qui rend difficile le diagnostic précoce.
La grossesse extra-utérine après hystérectomie est un type de gestation extra-utérine facilement négligé, entraînant un diagnostic et une prise en charge retardés. Un examen de 57 cas signalés montre que les trompes de Fallope sont le site d’implantation le plus courant, suivi des ovaires. Selon le rapport, la grossesse a atteint un âge gestationnel viable dans trois cas, et un seul a abouti à une naissance vivante.
La grossesse hétérotopique est la cooccurrence d’une grossesse extra-utérine avec une grossesse intra-utérine normale. Le risque de grossesse hétérotopique est de 1/4 000 – 1/30 000 dans les grossesses naturelles, alors que la mise en place de la FIV augmente ce risque jusqu’à 1/100. Un cas unique de grossesse hétérotopique a été récemment signalé en Éthiopie, faisant état d’une femme de 25 ans qui a accouché de jumeaux nés vivants; un bébé en bonne santé de 3300 g issu d’une grossesse intra-utérine et un bébé de 1600 g présentant un retard de croissance dû à une grossesse extra-utérine (abdominale).
