Un aperçu des codes CPT dans la facturation médicale

Les technologies de procédure communes (codes CPT) sont des numéros attribués à chaque tâche et service qu’un médecin peut fournir à un patient, y compris les services médicaux, chirurgicaux et de diagnostic. Ils sont utilisés par les assureurs pour déterminer le montant du remboursement qu’un praticien recevra par un assureur pour ce service. Puisque tout le monde utilise les mêmes codes pour signifier la même chose, ils garantissent l’uniformité. 1

Les codes CPT servent à la fois à des fins de suivi et de facturation et sont similaires, mais pas exactement identiques, aux codes liés au système de codage des procédures communes de soins de santé ( HCPCS ). Si vous utilisez Medicare, vous verrez des codes HCPCS dans vos documents au lieu des codes CPT. 2

Comprendre les codes CPT

Un code CPT est un code numérique à cinq chiffres sans décimales, bien que certains aient quatre chiffres et une lettre. Les codes sont attribués de manière unique à différentes actions. Alors que certains peuvent être utilisés de temps à autre (ou pas du tout par certains praticiens), d’autres sont fréquemment utilisés (par exemple, 99213 ou 99214 pour les examens généraux).

Les codes CPT sont développés, maintenus et protégés par copyright par l’ AMA (American Medical Association) . À mesure que la pratique des soins de santé évolue, de nouveaux codes sont élaborés pour les nouveaux services, les codes actuels peuvent être révisés et les anciens codes inutilisés sont éliminés. Des milliers de codes sont utilisés et mis à jour chaque année.

L’uniformité dans la compréhension de ce qu’est le service et du montant remboursé par les différents praticiens ne sera pas nécessairement la même. Cela est déterminé par les contrats entre les prestataires individuels et les assureurs.

Par exemple, le docteur A peut effectuer un examen physique (99396) et être remboursé de 100 $ par votre compagnie d’assurance. Si vous êtes allé chez le docteur B, son remboursement par votre compagnie d’assurance pour ce même code de bilan de santé / CPT pourrait n’être que de 90 $.

Catégories et exemples

Il existe plusieurs catégories de codes CPT , notamment: 3

  • Catégorie I: Dispositifs et médicaments, y compris les vaccins
  • Catégorie II: Mesures du rendement et qualité des soins
  • Catégorie III: Services et procédures utilisant une technologie émergente
  • Codes PLA, qui sont des codes CPT alphanumériques utilisés pour les tests en laboratoire

Voici quelques exemples:

  • 99214 peut être utilisé pour une visite au bureau
  • 99397 peut être utilisé pour un examen préventif si vous avez plus de 65 ans
  • 90658 indique un vaccin contre la grippe
  • 90716 peut être utilisé pour le vaccin contre la varicelle (varicelle)
  • 12002 peut être utilisé lorsqu’un médecin pique une coupe d’un pouce sur votre bras

Certains codes CPT indiquent des services groupés . Autrement dit, un code décrit un certain nombre d’aspects des soins qui sont effectués en combinaison.

Comment les codes CPT sont utilisés

Parce que les codes CPT affectent directement combien un patient paiera pour les soins médicaux, les bureaux, les hôpitaux et autres établissements médicaux sont très stricts quant à la façon dont le codage est effectué. Ils emploient généralement des codeurs médicaux professionnels ou des services de codage pour s’assurer que les procédures sont correctement codées.

Codage initial

Votre praticien (ou son personnel de bureau) commencera généralement le processus de codage. S’ils utilisent des formulaires de rencontre papier, ils noteront manuellement quels codes CPT s’appliquent à votre visite. S’ils utilisent un dossier de santé électronique (DSE) lors de votre visite, cela sera noté dans ce système; généralement, les systèmes permettent au personnel d’appeler facilement des codes en fonction du nom du service.

Vérification et soumission

Après avoir quitté le cabinet du médecin, vos dossiers sont examinés par les codeurs médicaux et les émetteurs de factures afin qu’ils puissent attribuer les bons codes, si ce n’est déjà fait.

Le service de facturation soumet ensuite une liste des services qui vous ont été fournis à votre assureur ou payeur. Les médecins et les établissements utilisent généralement des moyens électroniques pour stocker et transférer ces informations, bien que certains puissent encore être effectués par courrier ou par fax.

Traitement des réclamations

Votre régime de santé ou votre payeur utilise ensuite les codes pour traiter la demande de règlement et déterminer le montant à rembourser à votre médecin et le montant que vous pourriez devoir.

Recherche

Les compagnies d’assurance maladie et les statisticiens du gouvernement utilisent des données de codage pour prévoir les coûts futurs des soins de santé pour les patients dans leurs systèmes.

Les analystes des États et du gouvernement fédéral utilisent les données du codage pour suivre les tendances des soins médicaux et déterminer leur budget pour Medicare et Medicaid.

Où trouver les codes CPT

Les CPT sont trouvés et utilisés dans diverses documentations au cours de votre transition à travers toute expérience de soins de santé.

Décharge de la paperasse

Lorsque vous quittez un rendez-vous chez le médecin ou que vous sortez d’un hôpital ou d’un autre établissement médical, vous recevez des documents comprenant un résumé numérique des services qu’ils vous ont fournis. Les codes à cinq caractères sont généralement des codes CPT. Il existe également d’autres codes sur ces documents, tels que les codes ICD , qui peuvent avoir des chiffres ou des lettres et généralement des décimales. 4

Factures

Lorsque vous recevez une facture du médecin, avant ou après son envoi à votre payeur, il aura une liste de services. À côté de chaque service sera un code à cinq chiffres. C’est généralement le code CPT.

Explication des avantages

Lorsque vous recevez une explication des avantages (EOB) de votre payeur, elle indique le montant du coût de chaque service payé en votre nom. Comme la facture du médecin, chaque service sera aligné sur un code CPT.

Faire correspondre les codes CPT aux services

Votre intérêt pour ces codes est généralement lié à la facturation de vos médecins et de vos assurances . Les codes CPT sont protégés par les droits d’auteur de l’AMA. 1  L’organisation facture des frais pour l’utilisation des codes et l’accès aux listes complètes, ce qui signifie que vous ne trouverez pas une liste complète en ligne gratuitement.

Pour les rendre plus accessibles aux patients, l’AMA fournit un moyen de rechercher les codes CPT individuels que vous pourriez rencontrer dans les documents médicaux.

Si vous avez des documents contenant un code CPT et que vous voulez comprendre ce que ce code représente, vous pouvez le faire de plusieurs manières:

  • Effectuez une recherche de code CPT sur le site Web de l’ American Medical Association . Vous devrez vous inscrire (gratuitement) et vous êtes limité à cinq recherches par jour. Vous pouvez rechercher par un code CPT ou utiliser un mot-clé pour voir quel pourrait être le code CPT associé pour un service.
  • Contactez le bureau de votre médecin et demandez-leur de vous aider à faire correspondre les codes et les services CPT.
  • Contactez le personnel de facturation de votre payeur et demandez-lui de vous aider.
  • N’oubliez pas que certains codes peuvent être regroupés mais peuvent être recherchés de la même manière.

Protection contre un codage incorrect

Une raison importante d’essayer de comprendre les codes CPT est que vous puissiez comprendre votre facture d’hôpital et détecter les erreurs de facturation, ce qui arrive souvent. En fait, certains groupes de défense des patients citent que près de 80% des factures contiennent des erreurs mineures. 5  Ces erreurs apparemment simples peuvent avoir un impact important sur votre portefeuille. Un mauvais code peut signifier que votre assurance ne couvrira aucun des frais.

Essayez de prendre le temps de vous asseoir et d’examiner lentement votre facture et de la comparer avec votre EOB pour vérifier d’éventuelles erreurs. Il est possible que votre médecin ou l’établissement fasse une erreur typographique, codant pour le mauvais type de visite ou de service.

Il existe également des pratiques frauduleuses comme le upcoding (vous facturer un service plus cher) et le dégroupage (facturer des services groupés ou des procédures en tant que frais séparés) qui devraient être sur votre radar. En cas de doute, n’hésitez pas à appeler votre prestataire pour discuter d’éventuelles divergences.

CPT vs. HCPCS

Les codes HCPCS sont utilisés et maintenus par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) et sont utilisés pour facturer Medicare, Medicaid et de nombreux autres tiers payeurs.

Il existe deux niveaux de codes: 2

  • Les codes de niveau I sont basés sur les codes CPT et utilisés pour les services et procédures habituellement fournis par les médecins.
  • Les codes de niveau II couvrent les services et les procédures de soins de santé qui ne sont pas fournis par les médecins.

Le matériel médical, les fournitures et les services d’ambulance sont des exemples d’articles facturés avec des codes de niveau II. Les codes HCPCS niveau II commencent par une lettre et comportent quatre chiffres. Ils peuvent avoir des modificateurs qui sont soit deux lettres, soit une lettre et un chiffre.

Les listes de codes HCPCS niveau II sont disponibles sur le site Web de la CMS . Cependant, les codes de niveau I sont protégés par l’AMA, tout comme les CPT.

Un mot de Verywell

Être un patient informé fait partie de la garantie de recevoir les meilleurs soins médicaux. Lorsque vous voyez quelque chose que vous ne comprenez pas dans votre dossier médical ou votre facture, discutez-en avec votre professionnel de la santé ou votre assureur. Vous avez le droit de jouer un rôle actif pour assurer un suivi précis de vos soins de santé.

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