Symptômes et traitement de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne(PNH) est une maladie acquise potentiellement mortelle liée à un gène spécifique. Elle peut survenir à tout âge mais est le plus souvent diagnostiquée chez les jeunes adultes.L’HPN provoque la fragmentation des globules rouges, un processus appeléhémolyse.Cela libère l’hémoglobine des globules rouges dans l’urine, qui devient foncée ou de couleur sang.

L’HPN est diagnostiquée par un test sanguin, bien que d’autres tests puissent être nécessaires. Les personnes atteintes d’HPN reçoivent souvent un diagnostic d’anémie aplasique et courent un risque de formation de caillots sanguins et de problèmes de moelle osseuse. L’HPN peut être prise en charge par des médicaments et des transfusions sanguines, mais le traitement le plus efficace (qui permet parfois de guérir) est une greffe de moelle osseuse.

Types d’HPN

Il existe trois principaux types d’HPN, et ils peuvent toucher des personnes de tous sexes et de toutes origines ethniques. La plupart des gens reçoivent le diagnostic alors qu’ils sont dans la trentaine.

L’HPN comporte trois types principaux :

• HPN classique, dans lequel la maladie est présente mais il n’y a pas d’autre trouble de la moelle osseuse
• HPN avec trouble primaire de la moelle osseuse, comme l’anémie aplasique ou le syndrome myélodysplasique, qui peut évoluer en leucémie myéloïde aiguë (LAM)
• HPN subclinique, dans lequel il n’y a aucun symptôme mais des analyses de sang effectuées pour une autre raison peuvent révéler des signes de la maladie

Au début, on pensait que la maladie survenait par poussées appelées paroxysmes, et uniquement la nuit. On a découvert plus tard que l’hémolyse est un processus constant et qu’elle se produit également au cours de la journée.

Symptômes

Les symptômes de l’HPN chez 1 610 personnes ont été suivis par le Registre international de l’HPN en fonction de la fréquence à laquelle ils ont été signalés. En effet, toutes les personnes ne ressentent pas les mêmes symptômes, ni même les mêmes symptômes selon le type d’HPN. La fréquence des constatations comprenait :

• Fatigue : 80%
• Difficulté à respirer : 64 %
• Hémoglobinurie: 62%
• Douleurs abdominales : 44%
• Suppression de la moelle osseuse : 44 %
• Dysfonction érectile : 38%
• Douleur thoracique : 33%
• Thrombose : 16%
• Problèmes rénaux : 14%

Les types d’HPN et les complications associées peuvent entraîner différents types de symptômes. Par exemple, la destruction des globules rouges (hémolyse) n’est pas le même problème que l’incapacité à produire des globules rouges sains, comme c’est le cas pour les globules rouges déficients.hématopoïèsefonction.

Les caillots sanguins qui surviennent avec l’HPN entraînent des symptômes dans la zone affectée du corps. Dans le foie, par exemple, la thrombose peut entraîner un ictère et/ou une hypertrophie du foie (hépatomégalie). Un caillot dans la tête peut provoquer des maux de tête ou des étourdissements.

Ces caillots sont la principale cause de décès par HPN chez les personnes non traitées.

Causes

L’HPN n’est pas une maladie héréditaire, mais elle est causée par un changement ou une mutation du gène PIGA. Le gène PIGA code pour une enzyme nécessaire à la fabrication d’un produit chimique qui aide à ancrer les protéines à la membrane cellulaire.

Le changement se produit de manière aléatoire dans une seule cellule souche, qui se multiplie ensuite et se propage dans les globules rouges, provoquant ainsi la maladie. La raison pour laquelle les cellules HPN se développent et se multiplient n’est pas entièrement connue, mais il existe des preuves que l’activité auto-immune des lymphocytes T ou d’autres gènes peuvent être à l’œuvre dans ce processus, qui conduit à une insuffisance médullaire.

L’HPN surviendra chez la plupart des personnes diagnostiquées avec une anémie aplasique acquise. Il s’agit d’une maladie grave dans laquelle la moelle osseuse ne produit pas suffisamment de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes.

Plus de 10 personnes sur 100 atteintes d’anémie aplasique développeront une HPN. En moyenne, deux personnes sur 100 atteintes d’HPN développent un syndrome myélodysplasique (SMD), qui peut évoluer vers une leucémie.

Diagnostic

Le diagnostic de l’HPN peut être difficile car il s’agit d’une maladie rare dont les symptômes se chevauchent avec d’autres troubles de la moelle osseuse. Pour cette raison, le processus implique souvent plusieurs types de tests.

Un test de cytométrie en flux est considéré comme la référence en matière de diagnostic de l’HPN. Ce test sanguin peut séparer et analyser divers composants du sang. Il révèle si deux protéines clés, CD55 et CD59, sont absentes de la surface des cellules sanguines.

Autres tests sanguins utilisés pour diagnostiquer l’HPN :

• Formule sanguine complète (CBC) :Cela montre combien de chaque type de cellules sanguines se trouvent dans un échantillon de sang.
• Test LDH :Des niveaux élevés d’une enzyme appelée lactate déshydrogénase(LDH) peut indiquer une hémolyse.
• Test de bilirubine :Des niveaux élevés indiquent également la destruction des globules rouges.
• Nombre de réticulocytes : Celui-ci mesure le nombre de jeunes globules rouges dans le sang.

D’autres tests peuvent être utilisés pour évaluer des conditions connexes, comme le test à l’érythropoïétine (EPO) pour une protéine produite dans les reins qui stimule la production de globules rouges. Les niveaux de vitamine B12 et de folate peuvent être vérifiés pour exclure d’autres causes de faible nombre de globules rouges.

Tests d’HPN et de moelle osseuse
Un test de moelle osseuse peut être utilisé pour évaluer l’HPN ou exclure un autre diagnostic. Une aiguille creuse est utilisée pour retirer la moelle osseuse liquide de l’os pelvien. L’échantillon est examiné au microscope pour déterminer dans quelle mesure la moelle produit des cellules sanguines.

Traitement

Les traitements de l’HPN ne peuvent pas guérir la maladie. Ils prennent en charge la maladie et/ou traitent des symptômes spécifiques. Ces traitements comprennent :

• Médicaments injectables :Les médicaments utilisés pour traiter l’HPN comprennent Ultomiris (ravulizumab-cwvz), qui inhibe les protéines C5 clés, et Soliris (eculizumab), qui arrête la dégradation des globules rouges. En 2021, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé l’Empaveli (pegcetacoplan) comme traitement de première intention de l’HPN.
• Médicaments oraux :En 2024, la FDA a approuvé Voydeya (danicopan) pour mieux gérer l’HPN. Voydeya est un inhibiteur du facteur D du complément qui aide à prévenir la dégradation des globules rouges lorsqu’il est utilisé avec Ultomiris ou Soliris. Fabhalta (iptacopan) est un inhibiteur oral du complément B.
• Immunosuppresseurs :Ces médicaments sont utilisés pour empêcher le système immunitaire d’attaquer la moelle osseuse. Quelques exemples sont la globuline antithymocytaire (ATG) et la cyclosporine.
• Transfusions sanguines :Du sang total ou des composants spécifiques du sang d’un donneur sont perfusés dans votre circulation sanguine pour rétablir une faible numération globulaire.
• Chélation du fer: Des médicaments comme le déférasirox sont utilisés pour éliminer l’excès de fer dans le sang dû aux transfusions.
• Facteurs de croissance :Ce sont des hormones naturelles. Ils incitent la moelle osseuse à produire davantage de certains types de cellules sanguines.
• Acide folique: Également appelé folate ou vitamine B9, aide la moelle osseuse à produire des cellules sanguines. Il est facile d’obtenir suffisamment de folate dans l’alimentation, mais les suppléments peuvent aider les personnes atteintes d’HPN.
• Anticoagulants :Des anticoagulants tels que le Coumadin (warfarine) peuvent être utilisés pour réduire la formation de caillots sanguins.
• Prednisone: Un stéroïde, la prednisone, peut améliorer l’inflammation et réduire l’hémolyse.

Le seul remède potentiel contre l’HPN est une greffe de moelle osseuse au cours de laquelle les cellules souches sont retirées de la moelle osseuse et remplacées par de la moelle osseuse saine provenant d’un donneur. Les greffes de moelle osseuse sont des procédures sérieuses et risquées. Ils ne sont recommandés qu’aux personnes atteintes d’une HPN grave provoquant des caillots sanguins répétés ou aux personnes qui ne répondent pas aux autres traitements.

Pronostic

Avant le développement des médicaments inhibiteurs du complément, les caillots sanguins représentaient entre 40 % et 67 % de tous les décès dus à l’HPN. Cela a contribué à un taux de mortalité sur cinq ans d’environ 30 %.En moyenne, avec des soins de soutien, les personnes pouvaient vivre environ 10 ans après le diagnostic.

Ces médicaments ont constitué une avancée thérapeutique, même si les décès liés aux caillots pendant la grossesse restent élevés lorsque les femmes enceintes ne sont pas traitées pour l’HPN.

Cependant, dans l’ensemble, l’évolution et la gravité de l’HPN varient. Les personnes atteintes d’un cas bénin ont probablement une durée de vie normale. Les personnes atteintes d’HPN accompagnée d’anémie aplasique ou de SMD peuvent avoir une durée de vie plus courte.

Vous voudrez peut-être envisager des traitements émergents. L’Organisation nationale des maladies rares peut fournir des informations sur la participation à un essai clinique. Discutez avec votre professionnel de la santé de ces options.

Précautions

Vivre avec l’HPN nécessite de prendre certaines précautions. Il y a certaines situations spécifiques à considérer.

Voyage en avion et altitude: Plus on s’éloigne du niveau de la mer, sur une montagne par exemple ou en vol en avion, moins il y a d’oxygène. Si vous souffrez d’anémie, cette carence peut provoquer des douleurs thoraciques et de la fatigue.

Avant de voyager en avion ou de vous rendre dans un endroit en haute altitude, parlez-en à votre professionnel de la santé. Ils voudront peut-être vérifier votre nombre de globules rouges et ajuster les traitements pour éviter une réaction. Il est important de boire beaucoup d’eau en vol et de bouger les jambes ou de marcher dans la cabine pour éviter la formation de caillots sanguins.

Vaccinations: Des cas de patients atteints d’HPN ayant eu de mauvaises réactions aux vaccins contre la grippe ont été signalés. Il est donc important de parler à votre professionnel de la santé des risques et des avantages du vaccin.Votre professionnel de la santé peut également discuter de tout autre vaccin que vous devriez recevoir et de toute préoccupation liée à l’HPN.

Grossesse: Avoir une HPN peut mettre en danger la mère et le bébé. Les risques pour la mère comprennent les caillots sanguins, la prééclampsie et la nécessité de transfusions sanguines. Les anticoagulants comme le Coumadin réduisent le risque de caillots ; cependant, ils ne sont généralement pas recommandés pendant la grossesse.

Une analyse de 35 articles de recherche a révélé qu’environ 80 % des femmes enceintes reçoivent un diagnostic d’HPN avant leur première grossesse.Si vous envisagez une grossesse, trouvez un obstétricien spécialisé dans les accouchements à haut risque.

Chirurgie: La chirurgie peut affecter l’efficacité de certains médicaments utilisés pour gérer votre HPN.Cela peut augmenter le risque de caillots sanguins et provoquer des saignements graves si vous souffrez d’HPN. Votre médecin voudra peut-être que vous receviez une transfusion de plaquettes avant la chirurgie, puis un anticoagulant après la procédure.

Soins dentaires et HPN
Les soins dentaires sont importants pour éviter les infections, alors assurez-vous de maintenir votre santé bucco-dentaire grâce à un brossage approprié, à l’utilisation de la soie dentaire et à des nettoyages de routine. Vous devrez peut-être prendre un antibiotique avant une intervention.

Résumé

Bien que l’HPN soit rare, il s’agit d’une maladie chronique grave. Cela expose les personnes à un risque de caillots sanguins, d’anémie grave et de troubles de la moelle osseuse, y compris la leucémie, qui peuvent mettre la vie en danger.

Les symptômes peuvent différer et le diagnostic et le traitement de l’HPN comportent de nombreuses étapes. De nouveaux médicaments ont amélioré la prise en charge et les résultats de l’HPN, mais une greffe de moelle osseuse reste le seul remède potentiel. Discutez avec votre médecin des options de traitement, ainsi que des groupes de soutien et d’autres ressources.