Suis-je éligible à l’assurance maladie COBRA ?

Si vous prévoyez un changement dans votre vie, planifier une assurance maladie après ce changement est un élément important du maintien de votre sécurité financière et de votre santé. Un moyen populaire d’obtenir une assurance maladie après un événement majeur de la vie, qui autrement entraînerait une perte de couverture, consiste à maintenir votre assurance maladie parrainée par l’employeur en utilisant la couverture de continuation COBRA.

Il est important de comprendre l’éligibilité à COBRA et de choisir COBRA en plus des autres alternatives disponibles afin que vous puissiez faire le bon choix.

Qualifications Cobra

Si vous divorcez, devenez veuf ou veuf, perdez votre emploi, subissez une réduction de vos heures de travail ou si vous ne bénéficiez plus du régime de santé de vos parents, la perte de votre assurance maladie peut ajouter encore plus de stress lorsque vos mécanismes d’adaptation sont déjà au maximum.

Si vous avez du mal à trouver un nouvel emploi, à déménager, à apprendre à vivre sans partenaire ou à tout cela à la fois, choisir un nouveau plan de santé sur le marché individuel peut être une tâche difficile. Il est important de comparer les plans de marché individuels avec l’offre COBRA que vous recevez. Dans certains cas, poursuivre votre couverture existante via COBRA sera la meilleure option.

Avec la couverture continue COBRA, vous n’avez pas besoin de choisir un nouveau plan. Vous conservez simplement la même couverture parrainée par l’employeur dont vous bénéficiez actuellement. Il n’est pas possible de recommencer à zéro avec une nouvelle franchise et un montant maximum à payer en milieu d’année. Impossible de trouver un nouveau fournisseur de soins de santé, car votre fournisseur de soins de santé actuel n’est pas en réseau avec votre nouveau plan de santé. Pas de transfert de dossiers médicaux ou d’ordonnances.

COBRA vous permettra de conserver votre assurance maladie actuelle jusqu’à 18 ou 36 mois (selon votre situation), ce qui devrait, espérons-le, être suffisamment de temps pour vous remettre sur pied et obtenir une nouvelle couverture.

Cependant, tout le monde n’est pas autorisé à recourir à la loi COBRA pour maintenir son assurance maladie. Comprendre si vous êtes éligible ou non à l’assurance maladie COBRA vous aidera à planifier un avenir sûr.

Pour être éligible au COBRA, vous devez satisfaire aux trois conditions suivantes :

1. Votre plan de santé actuel doit êtresoumis au COBRAloi. Tous les plans de santé ne le sont pas.
2. Vous devez être considéré comme unbénéficiaire qualifiéde votre plan de santé actuel.
3. Vous devez avoir unépreuve de qualification.

Mon assurance maladie est-elle soumise au COBRA ?

Tous les régimes de santé ne sont pas obligés d’offrir une couverture continue COBRA. C’est le cas de votre régime s’il s’agit d’un régime collectif offert par un employeur du secteur privé comptant au moins 20 employés à temps plein. COBRA s’applique également à la plupart des plans de santé des États et des gouvernements locaux.

Bien que la COBRA fédérale ne s’applique pas aux employeurs de moins de 20 employés, de nombreux États ont des lois de maintien de l’État, également appelées « mini-COBRA », qui donnent aux employés des petites entreprises la possibilité de maintenir leur couverture.

Tous les États n’ont pas de lois « mini-COBRA ». Et il existe de nombreuses variations parmi ceux qui le font, certains n’autorisant la couverture que pendant quelques mois et d’autres choisissant de refléter essentiellement les règles COBRA. Si vous travaillez pour une entreprise de moins de 20 employés, assurez-vous de comprendre comment fonctionnent les règles dans votre état.

Vous ne serez pas éligible au COBRA s’il n’y a pas de plan de santé pour continuer parce que votre employeur a fait faillite. De plus, COBRA ne s’applique pas aux plans de santé proposés par le gouvernement fédéral, les églises ou certaines organisations liées aux églises.

Suis-je un bénéficiaire qualifié ?

Pour être considéré comme un bénéficiaire admissible, vous devez être assuré par le régime d’assurance maladie la veille de la survenance de l’événement admissible. De plus, vous devez être admissible à l’un des éléments suivants :

• Un employé de l’employeur qui parraine le plan de santé
• Un conjoint ou un ex-conjoint de cet employé
• Une personne à charge de cet employé
• Un agent, un directeur ou un entrepreneur indépendant qui n’est pastechniquementun employé mais participe au plan de santé

Danscertains cas, vous pourriez être admissible si vous êtes un employé retraité, le conjoint d’un retraité ou un enfant à charge d’un retraité et que vous perdez votre couverture parce que votre ancien employeur fait faillite.

Ai-je un événement de qualification ?

Ce qui est considéré comme un événement de la vie dépend du fait que vous soyez l’employé qui perd la couverture, ou le conjoint ou la personne à charge de cet employé. Votre événement de la vie vous qualifiera pour la couverture COBRA si vous êtes l’employé et :

• Vous êtes licencié.
• Vous avez arrêté.
• Vous êtes licencié, mais pas pour faute grave (par exemple, vol ou agression contre le patron)
• Votre emploi prend fin pour toute autre raison.
• Vous êtes toujours employé, mais vos heures sont réduites à un niveau qui vous fait perdre votre prestation d’assurance maladie. (Il peut s’agir d’un changement volontaire des horaires que vous demandez ou d’un changement qui vous est imposé par votre employeur ; dans tous les cas, vous seriez éligible au maintien de votre couverture auprès de COBRA).

Votre événement de vie admissible vous rendra admissible au maintien de votre couverture auprès de COBRA si vous êtes le conjoint ou la personne à charge de l’employé couvert et que vous perdez la couverture parce que :

• L’une des choses ci-dessus est arrivée à l’employé.
• L’employé devient éligible à Medicare. Si tel est votre cas, découvrez vos options concernant la perte de votre assurance maladie parce que votre conjoint bénéficie de Medicare.
• L’employé est décédé.
• Vous divorcez ou êtes légalement séparé de l’employé.
• Vous êtes un jeune adulte et vous perdez votre statut de personne à charge auprès du plan santé. Si tel est votre cas, découvrez vos options pour avoir 26 ans et être exclu de l’assurance maladie de vos parents.

Comment mon plan de santé sait-il m’offrir COBRA ?

Si vous êtes éligible à l’assurance maladie COBRA, vous ne recevrez pas d’avis d’élection COBRA de votre régime de santé si celui-ci n’est pas au courant de l’événement qui a changé votre vie. Quelqu’un doit en informer l’administrateur du régime de santé. C’est ce qu’on appelle « donner un avis d’événement admissible ».

L’employeur informera votre régime d’assurance maladie si votre perte de couverture est due au licenciement de l’employé, au décès de l’employé, à l’éligibilité de l’employé à Medicare ou à une réduction des heures de travail de l’employé. C’estvotre responsabilitépour informer votre régime d’assurance maladie si votre perte de couverture est due à un divorce, à une séparation légale ou à la perte du statut de personne à charge d’un jeune adulte en vertu des règles du régime.

Dans certains cas, vous pourriez être tenté de refuser votre préavis. Si l’employeur et le régime d’assurance maladie ne savent pas que vous êtes légalement séparé, vous pourriez penser que vous n’aurez pas à payer les primes d’assurance maladie COBRA. Vous continuerez simplement à bénéficier de la couverture du conjoint comme si vous étiez un couple marié. Mais cela n’est pas autorisé.

Tu esrequisdonner un avis d’événement admissible en temps opportun. Ne pas donner de préavis pour un événement admissible est un type de fraude ; vous volez essentiellement une couverture d’assurance maladie à laquelle vous n’êtes plus éligible. L’employeur peut exiger le remboursement de sa part des primes mensuelles payées pour les protections auxquelles vous n’étiez plus admissible. Le régime d’assurance maladie peut exiger le remboursement des soins de santé qu’il a payés alors que vous bénéficiiez d’une couverture frauduleusement.

Cela dit, vous n’avez pas besoin de donner un préavis pendant que vous êtes en instance de divorce ou de séparation de corps. Vous n’êtes pas obligé de donner un préavis jusqu’à ce que le divorce ou la séparation de corps ait lieu effectivement.

Comment dois-je décider de poursuivre ou non ma couverture avec COBRA ?

Il y a plusieurs facteurs à garder à l’esprit lorsque vous décidez entre COBRA et un plan auto-acheté sur le marché individuel :

• Primes: Combien devrez-vous payer chaque mois pour votre couverture ? Si vous choisissez COBRA, vous paierez normalement le coût total du plan de santé (y compris la partie que votre employeur payait en votre nom, qui représente généralement la majorité du coût total), plus des frais administratifs de 2 %.Si vous choisissez d’acheter votre propre plan sur la bourse/le marché de l’assurance maladie, votre prime dépendra en grande partie de vos revenus, puisque la disponibilité des subventions de prime est basée sur le revenu. Les subventions aux primes sont plus importantes que d’habitude de 2021 à fin 2025 en raison du plan de sauvetage américain et de la loi sur la réduction de l’inflation.
  Avoir la possibilité d’étendre votre couverture avec COBRA n’affecte pas votre éligibilité aux subventions Marketplace. Vous pouvez donc vous inscrire au plan Marketplace (avec des subventions si vous êtes éligible en fonction du revenu de votre foyer) et refuser l’offre COBRA si c’est la meilleure solution pour vous.
• Dépenses personnelles accumulées: Combien avez-vous déjà dépensé pour atteindre votre maximum de dépenses dans le cadre du régime de votre employeur ? Si vous passez à un forfait acheté vous-même, vous devrez recommencer à 0 $. Ce ne sera pas un problème si vous avez dépensé peu ou rien en dépenses personnelles jusqu’à présent dans l’année, mais cela pourrait être le facteur décisif si vous avez déjà atteint ou presque atteint le maximum de votre plan.
• Réseaux de fournisseurs: Vos prestataires de soins de santé et autres prestataires de soins de santé sont-ils en réseau avec les plans de marché individuels disponibles dans votre région ? Même si vous passez à un plan de marché individuel proposé par le même assureur qui fournit ou administre le plan de votre employeur, le réseau de fournisseurs peut être très différent.
• Médicaments: Les médicaments que vous prenez sont-ils inclus dans le formulaire (liste des médicaments couverts) des plans de marché individuels disponibles ?

Si vous avez la possibilité de poursuivre votre plan de santé avec COBRA, vous n’êtes pas obligé de décider tout de suite. Vous disposerez d’une fenêtre de 60 jours pendant laquelle vous pourrez vous inscrire à COBRA. Cette fenêtre commence le jour où vous recevez la notification COBRA, ou le jour où votre couverture parrainée par l’employeur prendrait autrement fin, selon la date la plus tardive.

Par exemple, si votre couverture doit prendre fin le 30 juin, vous pourriez y réfléchir un moment, puis souscrire à COBRA en août. Vous devrez alors payer les primes pour juillet et août, car COBRA est conçu pour une couverture transparente : le plan que vous aviez pendant votre travail continue de vous couvrir, sans aucune interruption.

Vous disposez également d’une période d’inscription spéciale pendant laquelle vous pouvez choisir un plan sur le marché individuel, soit via le marché/la bourse de votre état, soit directement via un assureur (assurez-vous d’utiliser la bourse si vous êtes éligible aux subventions de primes, car elles ne sont pas disponibles en dehors de la bourse).​

Votre période d’inscription spéciale pour la couverture individuelle du marché commence 60 jours avant la fin de votre régime parrainé par l’employeur et se poursuit pendant 60 jours supplémentaires par la suite.Vous avez accès à la période d’inscription spéciale, que vous ayez ou non la possibilité de poursuivre votre plan parrainé par l’employeur avec COBRA.

Votre période d’inscription spéciale sur le marché individuel se poursuit pendant les 60 jours complets après la fin de votre régime parrainé par l’employeur,même si vous élisez COBRA pendant cette période.

Vous pouvez donc prendre votre temps et comparer COBRA avec les options disponibles sur chaque marché. Mais une fois votre fenêtre électorale COBRA fermée, elle ne peut plus être rouverte.

Notez que si vous manquez votre période d’inscription spéciale pour la couverture de marché individuel, vous devrez attendre la prochaine période d’inscription ouverte annuelle (du 1er novembre au 15 janvier dans la plupart des États) si vous souhaitez vous inscrire à un plan de marché individuel au lieu de COBRA.

Si vous choisissez COBRA et que vous épuisez ensuite complètement la couverture, vous aurez la possibilité de vous inscrire à un plan de marché individuel – ou à un plan d’un nouvel employeur – à ce stade, car la résiliation de votre couverture COBRA déclencherait une période d’inscription spéciale. Cependant,volontairela résiliation de votre plan COBRA ne déclencherait pas de période d’inscription spéciale.