Points clés à retenir
Un refus de réclamation d’assurance maladie signifie que votre assureur ne paiera pas pour un service de santé que vous avez eu ou prévoyez d’avoir.
Vous pouvez faire appel d’un refus de réclamation et, en cas de succès, votre assureur peut couvrir le service.
Un refus d’assurance maladie se produit lorsque votre compagnie d’assurance maladie refuse de payer quelque chose. Si cela se produit après avoir consulté un médecin et qu’une réclamation a été soumise, cela s’appelle un refus de réclamation.
Selon des données récentes du KFF, près d’un adulte assuré sur cinq a été confronté à un refus de réclamation au cours de l’année écoulée. Les refus de réclamation sont plus fréquents pour les assurances privées (proposées par un employeur ou obtenues sur le marché) que pour les assurances publiques (Medicare ou Medicaid).
Les assureurs déclarent aussi parfois à l’avance qu’ils ne paieront pas pour un service particulier, pendant le processus de pré-autorisation ; c’est ce qu’on appelle un refus de pré-autorisation – ou d’autorisation préalable. Dans les deux cas, vous pouvez faire appel et amener votre assureur à revenir sur sa décision et à accepter de payer au moins une partie du service dont vous avez besoin.
Pourquoi les assureurs maladie émettent des refus
Il existe des centaines de raisons pour lesquelles un régime d’assurance maladie peut refuser le paiement d’un service de santé. Certaines raisons sont simples et relativement faciles à résoudre, tandis que d’autres sont plus difficiles à résoudre.
Les raisons courantes de refus d’assurance maladie comprennent :
Erreurs de paperasse ou confusions
Par exemple, le cabinet de votre médecin a soumis une réclamation pour John Q. Public, mais votre assureur vous a inscrit sous le nom de John O. Public. Ou peut-être que le cabinet du praticien a soumis la réclamation avec le mauvais code de facturation.
Questions sur la nécessité médicale
L’assureur estime que le service demandé n’est pas médicalement nécessaire. Il y a deux raisons possibles à cela :
- Vous n’avez vraiment pas besoin du service demandé.
- Vous avez besoin de ce service, mais vous n’en avez pas convaincu votre caisse d’assurance maladie. Peut-être que vous et votre médecin devez fournir plus d’informations sur les raisons pour lesquelles vous avez besoin du service demandé.
Contrôle des coûts
L’assureur souhaite que vous essayiez d’abord une option différente, généralement moins coûteuse. Dans ce cas, le service demandé sera souvent approuvé si vous essayez d’abord l’option la moins chère et que cela ne fonctionne pas (la thérapie par étapes pour les médicaments sur ordonnance en est un exemple courant).
Le service n’est tout simplement pas couvert par votre forfait
Le service demandé n’est pas une prestation couverte. Ceci est courant pour des choses comme la chirurgie esthétique ou les traitements non approuvés par la FDA.
Cela peut également se produire s’il s’agit d’un service qui ne correspond pas à la définition de votre État des avantages essentiels pour la santé de l’Affordable Care Act, si votre plan est obtenu sur le marché individuel ou en petit groupe. Les détails varient d’un État à l’autre, mais des exemples pourraient être des services tels que les traitements de fertilité, les vasectomies, l’acupuncture ou les services de chiropratique.
(Notez que si vous disposez d’un régime parrainé par votre employeur qui est auto-assuré ou obtenu sur le marché des grands groupes, il n’est pas nécessaire que les prestations de santé essentielles de l’ACA soient couvertes ; vérifiez les détails de votre régime pour être sûr de bien comprendre ce qui est et n’est pas couvert par votre police).
Des lacunes importantes dans les prestations couvertes sont également courantes si vous avez souscrit un plan qui n’est pas réglementé par les règles de l’Affordable Care Act (comme un plan de santé à court terme ou un plan d’indemnisation fixe, ou quelque chose comme un plan ministériel de partage des soins de santé qui n’est pas réellement une assurance). Ceux-ci ne doivent pas nécessairement couvrir les services que vous pourriez autrement attendre d’un plan de santé, comme les médicaments sur ordonnance, les soins de santé mentale, les soins de maternité, etc.
Problèmes de réseau du fournisseur
Selon la structure du système de soins gérés de votre plan de santé, vous pouvez uniquement bénéficier d’une couverture pour les services fournis par des prestataires de soins de santé et des établissements qui font partie du réseau de prestataires de votre plan.Si vous sortez du réseau des prestataires, vous pouvez donc vous attendre à ce que votre assureur refuse la réclamation.
Plus précisément, les organisations de prestataires exclusifs (OEB) et les organisations de maintien de la santé (HMO) ne couvrent généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d’urgence. Les plans des organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) et des points de service (POS) incluent généralement une couverture hors réseau, mais la franchise et les autres frais remboursables seront généralement plus élevés que pour les fournisseurs en réseau.
Souhaitez-vous obtenir une autorisation préalable pour qu’un service soit effectué par un fournisseur hors réseau et votre plan ne couvre que les soins en réseau ? Vous constaterez peut-être que vous devrez travailler avec un prestataire médical faisant partie du réseau de votre plan de santé pour que celui-ci approuve le traitement. Vous pouvez également essayer de convaincre la compagnie d’assurance que le prestataire que vous avez choisi est le seul capable de fournir ce service. Dans ce cas, ils pourraient faire une exception et offrir une couverture.
Même si votre plan de santé couvre les soins hors réseau, sachez que le prestataire médical peut vous facturer la différence entre ce que votre assureur paie et ce que le prestataire facture. Le prestataire en a le droit, puisqu’il n’a pas signé d’accord de réseau avec votre assureur.
La loi No Surprises est entrée en vigueur en janvier 2022, interdisantsurprendrefacturation du solde, qui fait référence aux situations d’urgence ou aux soins fournis par un prestataire médical hors réseau dans un établissement du réseau. Mais la facturation du solde est toujours autorisée si vous demandez sciemment des soins à un fournisseur hors réseau.
Notez que les frais d’ambulance terrestre ne sont pas soumis à la loi No Surprises, vous pourriez donc toujours recevoir une facture surprise pour des frais d’ambulance terrestre. Le gouvernement fédéral a formé un comité chargé de travailler sur des règles et réglementations visant à améliorer la transparence et la couverture des frais d’ambulance terrestre. Le comité a terminé ses travaux en août 2024 lorsqu’il a publié son rapport final contenant des recommandations visant à protéger les consommateurs contre la facturation surprise des services d’ambulance terrestre.La mise en œuvre de ces recommandations nécessiterait une loi du Congrès.)
Détails manquants
Il se peut que les renseignements fournis avec la réclamation ou la demande d’autorisation préalable soient insuffisants. Par exemple, vous avez demandé ou reçu une IRM de votre pied, mais le cabinet de votre médecin ne vous a envoyé aucune information sur ce qui n’allait pas avec votre pied.
Vous n’avez pas suivi les règles de votre plan de santé
Disons que votre plan de santé exige que vous obteniez une pré-autorisation pour un test non urgent particulier, et que vous avez effectué le test sans obtenir une pré-autorisation de votre assureur. Votre assureur a le droit de refuser le paiement de ce test, même si vous en aviez vraiment besoin, parce que vous n’avez pas suivi les règles du plan de santé.
Dans toute situation non urgente, le mieux est de contacter votre assureur avant de planifier une intervention médicale, pour vous assurer de respecter les règles en vigueur concernant les réseaux de prestataires, l’autorisation préalable, la thérapie par étapes, etc.
Que faire en cas de refus ?
Que votre régime d’assurance maladie refuse une réclamation pour un service que vous avez déjà reçu ou qu’il refuse une demande de préautorisation, il est frustrant d’obtenir un refus. Mais un déni ne veut pas dire que tu ne l’es pasautoriséavoir ce service de santé particulier. Au lieu de cela, cela signifie soit que votre assureur ne paiera pas pour le service, soit que vous devrez faire appel de la décision et éventuellement le faire couvrir si votre appel aboutit.
Si vous êtes prêt à payer vous-même le traitement, de votre poche, vous pourrez probablement bénéficier des services de santé sans plus tarder.
Si vous ne pouvez pas vous permettre de payer de votre poche, ou si vous préférez ne pas le faire, envisagez de rechercher la cause du refus pour voir si vous pouvez le faire annuler. Ce processus est appelé appel d’un refus, et il peut être effectué en réponse à un refus d’autorisation préalable ou au refus d’une réclamation après service.
Tous les régimes de santé sans droits acquis ont mis en place une procédure de recours en cas de refus, codifiée par la loi sur les soins abordables.(Les régimes bénéficiant de droits acquis auront généralement leur propre processus d’appel, mais ils n’ont pas à se conformer aux exigences spécifiques de l’ACA pour un processus d’appel interne et externe.) Le processus d’appel sera décrit dans les informations que vous recevrez lorsque vous serez informé que votre réclamation ou demande de préautorisation a été refusée.
Suivez attentivement le processus d’appel de votre plan de santé. Gardez une trace de chaque mesure que vous avez prise, du moment où vous l’avez prise et des personnes avec qui vous avez parlé si vous faites des choses au téléphone. Dans la plupart des cas, le cabinet de votre prestataire de soins de santé sera également étroitement impliqué dans le processus d’appel et traitera une bonne partie de la documentation nécessaire qui doit être envoyée à l’assureur.
Si vous ne parvenez pas à résoudre le problème en travaillant en interne au sein de votre plan de santé, vous pouvez demander un examen externe du refus. Cela signifie qu’une agence gouvernementale ou un autre tiers neutre examinera votre refus de réclamation.(L’accès à un examen externe n’est pas garanti si votre plan de santé bénéficie de droits acquis, mais le plan peut toujours l’offrir volontairement.)
Même si la plupart des personnes dont la demande a été refusée prennent au moins certaines mesures pour tenter de résoudre le problème, seulement 15 % environ déposent un appel formel.Si le processus d’appel du refus de réclamation vous semble insurmontable, sachez que le cabinet de votre médecin peut vous aider.
