Qu’est-ce que la couverture essentielle minimale et pourquoi est-ce important ?

La couverture minimale essentielle (MEC) découle d’un mandat de l’Affordable Care Act (ACA). Grâce à cela, vous n’étiez pas soumis à la pénalité de mandat individuel de l’ACA qui a pris fin en 2018 pour la plupart des États. Cela diffère des autres termes courants, comme « couverture conforme à l’ACA » et « valeur minimale ».

Accédez aux points clés à retenir.

Que signifie « couverture essentielle minimale » ?

La couverture essentielle minimale est définie comme une couverture jugée acceptable pour remplir la disposition de responsabilité individuelle partagée de l’ACA, c’est-à-dire le mandat individuel. En d’autres termes, tant que vous aviez mis en place une couverture essentielle minimale de 2014 à 2018, vous n’étiez pas soumis à la pénalité de mandat individuel de l’ACA. 

Même si vous n’aviez pas de couverture minimale essentielle, vous n’étiez pas soumis à la pénalité si vous étiez admissible à une exemption, mais ce n’est pas la même chose que d’avoir une couverture minimale essentielle. Par exemple, les personnes bénéficiant d’une couverture ministérielle de partage des soins de santé étaient exemptées de la pénalité de mandat individuel, mais les plans ministériels de partage des soins de santé ne constituent pas une couverture minimale essentielle.

Il existe toujours un mandat individuel, mais il n’y a plus de pénalité en cas de non-respect, sauf si vous habitez dans le District de Columbia, le New Jersey, le Massachusetts, la Californie ou le Rhode Island.

Cependant, le concept de couverture minimale essentielle reste important, car il existe plusieurs circonstances dans lesquelles une personne doit avoir mis en place une couverture minimale essentielle avant un événement admissible pour qu’une période d’inscription spéciale soit déclenchée par l’événement admissible.

Notez que la couverture ne doit pas nécessairement être conforme à l’ACA pour être considérée comme une couverture essentielle minimale. En fait, certains plans de santé rudimentaires qui sont loin de répondre aux exigences de l’ACA sont spécifiquement commercialisés auprès des grands employeurs sous le nom de plans MEC.

Qu’est-ce qui compte comme couverture essentielle minimale ?

Il existe une variété de régimes qui comptent comme une couverture minimale essentielle et satisfont ainsi au mandat individuel de l’ACA. Si vous aviez l’un des types d’assurance suivants de 2014 à 2018, vous étiez considéré comme couvert et non soumis à une pénalité fiscale pour non-assurance.

Et si vous en possédez un avant l’un des événements éligibles nécessitant une couverture préalable, vous serez éligible à une période d’inscription spéciale :

• Couverture fournie par un employeur, y compris la couverture COBRA et les régimes de santé pour retraités (y compris également les régimes « maigres » qui offrent une couverture minimale ; ils sont considérés comme MEC simplement parce qu’ils sont offerts par un employeur, malgré la couverture inadéquate qu’ils offrent).
• Couverture que vous avez obtenue via le marché/échange ACA dans votre état.
• Couverture dans le cadre d’un programme de santé de base de l’ACA (seuls le Minnesota et l’Oregon disposent de tels plans à partir de 2025. Le plan essentiel de New York était autrefois un programme de santé de base, mais a été étendu pour couvrir davantage de personnes en 2024 et n’est pas techniquement considéré comme un BHP pour le moment, bien qu’il s’agisse toujours d’une couverture essentielle minimale.)
• Couverture conforme à l’ACA que vous avez obtenue hors bourse/hors bourse. Cela signifie que vous n’avez pas utilisé la Marketplace/l’échange, mais que vous avez plutôt obtenu la couverture directement auprès de l’assureur, soit par vous-même, soit par l’intermédiaire d’un agent ou d’un courtier.
• Plans de santé bénéficiant de droits acquis (qui sont entrés en vigueur après la promulgation de l’ACA en mars 2010, mais avant que la majeure partie des dispositions de l’ACA n’entrent en vigueur en 2014). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l’ACA, mais ils ont été autorisés à rester en place dans de nombreux États.Les compagnies d’assurance ne sont pas tenues de continuer à renouveler les régimes grand-mères et peuvent choisir d’y mettre fin et d’offrir aux assurés la possibilité de passer à une couverture conforme à l’ACA.
• Plans de santé bénéficiant de droits acquis (les plans étaient déjà en vigueur lorsque l’ACA a été promulguée en mars 2010 et n’ont pas été modifiés de manière significative depuis lors). Ces plans ne sont pas entièrement conformes à l’ACA, mais ils peuvent rester en place indéfiniment, dans chaque État. Les assureurs ont toutefois la possibilité de les interrompre. Il n’y a donc jamais aucune garantie que ces plans continueront d’être disponibles au fil du temps.
• Assurance maladie étudiante conforme à l’ACA ou couverture maladie étudiante auto-assurée qui a été approuvée comme couverture essentielle minimale. Tous les plans de santé étudiants doivent être conformes à l’ACA s’ils sont fournis aux étudiants d’une école par une compagnie d’assurance. Si l’école assure elle-même son plan de santé étudiant, la couverture n’a pas besoin d’être conforme à l’ACA, mais ces écoles peuvent choisir de rendre leurs plans conformes à l’ACA et de les faire certifier comme couverture essentielle minimale.
• Medicare Part A ou Medicare Advantage (vous pouvez également bénéficier de Medicare Part B, Medicare Part D ou d’un plan Medigap, mais ce ne sont pas les parties qui sont considérées comme une couverture essentielle minimale.)
• Couverture du programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP)
• La plupart des couvertures Medicaid. Certains types de couverture Medicaid ne sont pas techniquement considérés comme une couverture essentielle minimale, notamment Pregnancy Medicaid, Medically Needy Medicaid, CHIP Unborn Child, Emergency-Only Medicaid, Tuberculosis-rated Medicaid et Family Planning Medicaid. Mais en vertu des nouvelles règles fédérales publiées en 2019, Pregnancy Medicaid, Medically Needy Medicaid et CHIP Unborn Child remplissent l’exigence de couverture préalable dans le cas d’un événement admissible qui exige que la personne ait bénéficié d’une couverture avant l’événement admissible pour être éligible à une période d’inscription spéciale.
• Couverture TRICARE (militaire), couverture du programme de prestations de santé du fonds non approprié et couverture complète de l’Administration des anciens combattants (VA).
• Assistance médicale aux réfugiés.
• La plupart des couvertures des pools à haut risque des États (dans les États qui exploitent encore des pools à haut risque)

Certains types de couvertures essentielles minimales sont entièrement conformes à l’ACA, notamment les régimes individuels/familiaux et les petits groupes qui sont entrés en vigueur depuis début 2014.

Mais d’autres types de couverture minimale essentielle ne sont pas réglementés (entièrement ou partiellement) par l’ACA. Cela inclut les régimes bénéficiant de droits acquis et de droits acquis, les pools à haut risque et Medicare et Medicaid (certaines dispositions de l’ACA s’appliquent à certains de ces types de couverture, mais pas dans la mesure où les régimes individuels et en petits groupes sont réglementés).

Comme indiqué ci-dessus, les régimes « maigres » qui offrent très peu de couverture sont commercialisés auprès des grands employeurs comme un moyen de minimiser leur exposition à la pénalité imposée par l’ACA. Les grands employeurs qui offrent ces plans MEC sont toujours potentiellement soumis à une pénalité, car ces plans n’offrent pas de valeur minimale. Mais la pénalité peut être inférieure à celle qui s’appliquerait s’ils n’offraient tout simplement aucune couverture, et ne sera jamais supérieure.

Ainsi, le fait que votre régime ne respecte pas les directives de conformité de l’ACA, ou soit antérieur à l’ACA, ne signifie pas nécessairement qu’il ne s’agit pas d’une couverture minimale essentielle. En cas de doute, vérifiez auprès de l’administrateur de votre régime.

Qu’est-ce qui ne compte pas comme couverture essentielle minimale ?

En général, une couverture qui n’est pas complète n’est pas considérée comme une couverture minimale essentielle. L’exception concerne les régimes proposés par les employeurs ; même s’ils ne sont pas complets du tout, ils sont quand même considérés comme MEC simplement parce qu’il s’agit d’un régime collectif offert par un employeur.

Ainsi, les régimes conçus pour compléter d’autres couvertures ou pour n’offrir que des prestations limitées ne sont pas considérés comme une couverture essentielle minimale.

Si vous comptez sur l’un de ces régimes comme seule couverture, vous ne serez pas éligible à une période d’adhésion spéciale si vous rencontrez un événement admissible qui nécessite une couverture préalable (la plupart d’entre eux le font). Et vous serez probablement soumis à la disposition de responsabilité partagée si vous habitez à Washington DC, au Massachusetts, au New Jersey, en Californie, au Vermont ou au Rhode Island.

Voici des exemples de régimes qui ne constituent pas une couverture essentielle minimale :

• Tout ce qui est considéré comme un « avantage exclu » en vertu de l’ACA, ce qui signifie qu’il n’est pas réglementé par la loi sur la réforme des soins de santé. Cela comprend une couverture dentaire et visuelle autonome, des régimes d’indemnisation fixe, des suppléments en cas d’accident, des régimes de maladies graves, une couverture d’indemnisation des accidents du travail, etc. En général, les prestations exclues n’ont jamais été conçues pour servir d’unique source de couverture à une personne : elles sont censées compléter un « vrai » régime d’assurance maladie.
• Plans d’assurance maladie à court terme, y compris la couverture à court terme offerte aux volontaires du Peace Corps récemment revenus. Même si les plans de santé à court terme peuvent désormais durer jusqu’à trois ans (renouvellements compris) dans de nombreux États, la résiliation d’un plan à court terme ne déclenche pas de période d’inscription spéciale de perte de couverture pour la couverture individuelle du marché (bien qu’elle prévoit une période d’inscription spéciale qui permettra à une personne de s’inscrire au plan d’un employeur, si elle en a la possibilité). Ainsi, une personne perdant sa couverture à court terme ne pourrait pas souscrire à une couverture individuelle/familiale conforme à l’ACA avant la prochaine période d’inscription ouverte annuelle.
• Certains plans Medicaid à prestations limitées (la couverture est limitée uniquement à la planification familiale, ou uniquement aux soins liés à la grossesse, ou uniquement aux soins d’urgence, etc.).Comme indiqué ci-dessus, le HHS a modifié les règles pour permettre à certains de ces régimes d’être considérés comme une « couverture antérieure » lorsqu’une personne subit un événement admissible qui nécessite une couverture préalable pour déclencher une période d’inscription spéciale. Mais la distinction reste importante, car une personne éligible uniquement à une couverture Medicaid non-MEC peut également être éligible à des primes subventionnées basées sur le revenu pour compenser le coût d’un plan privé acheté en échange. Cependant, une personne éligible à une couverture essentielle minimale Medicaid ne serait éligible à aucune subvention en échange.
• Couverture AmeriCorps (Cependant, les membres d’AmeriCorps sont admissibles à une période d’inscription spéciale, au début et à la fin de leur service, pendant laquelle ils peuvent s’inscrire à un plan conforme à l’ACA dans l’échange de leur État.)

La valeur minimale signifie-t-elle la même chose que la couverture minimale essentielle ?

La valeur minimale et la couverture essentielle minimale sont deux termes introduits avec l’ACA. Et bien qu’ils se ressemblent, ils ont des significations différentes.

Comme décrit ci-dessus, la couverture essentielle minimale est une couverture qui remplit le mandat individuel de l’ACA et qui satisfait aux exigences de couverture préalable lorsqu’un événement admissible l’exige afin de déclencher une période d’inscription spéciale.

La valeur minimale, cependant, est liée au mandat de l’employeur conféré par la loi et à l’éligibilité aux primes subventionnées en bourse lorsqu’une personne a accès à un plan proposé par un employeur de toute taille.

En vertu de l’ACA, les employeurs comptant 50 employés équivalents temps plein ou plus sont tenus d’offrir une assurance maladie à leurs employés à temps plein (plus de 30 heures par semaine).Pour respecter le mandat de l’employeur et éviter d’éventuelles pénalités fiscales, deux règles de base s’appliquent en termes de couverture elle-même :

• Les primes doivent être abordables, ce qui signifie qu’elles ne coûteront pas plus à l’employé que 9,02 % du revenu du ménage en 2025, rien que pour la couverture de l’employé.(Le pourcentage change légèrement chaque année.)
• La couverture doit fournir une valeur minimale. Cela signifie qu’il couvrira au moins 60 % des frais médicaux d’une population moyenne de personnes couvertes par une assurance maladie parrainée par l’employeur, et fournira une couverture « substantielle » pour les services hospitaliers et médicaux.

Même si les petits employeurs (moins de 50 employés équivalents temps plein) ne sont pas tenus d’offrir une couverture, bon nombre d’entre eux le font. Quelle que soit la taille de l’employeur, si un employé se voit proposer une couverture considérée comme abordable et offrant une valeur minimale, l’employé n’est pas éligible aux subventions de primes pour compenser le coût d’un plan de marché individuel en bourse.

Les membres de la famille du salarié peuvent ou non être éligibles aux subventions. Avant 2023, ils n’étaient toujours pas éligibles aux subventions s’ils étaient éligibles au régime de l’employeur et le régime de l’employeur était considéré comme abordable pour le seul salarié. Mais ces règles ont été modifiées à partir de 2023.Cela dépend désormais des circonstances spécifiques du ménage et de la manière dont le coût de la couverture d’échange/de marché se compare au revenu total du ménage.

Les grands employeurs proposent généralement des régimes offrant une valeur minimale, à la fois parce que les régimes parrainés par l’employeur ont tendance à être assez robustes et parce que les employeurs souhaitent éviter la pénalité imposée par l’employeur.

Comme indiqué ci-dessus, certains grands employeurs choisissent d’offrir une couverture très minimale, qui ne fournit pas de valeur minimale (mais il s’agit de MEC, car elle est offerte par un employeur). L’employeur sera toujours potentiellement confronté à une pénalité en vertu du mandat de l’employeur, mais celle-ci peut être inférieure à celle qu’il encourrait s’il n’offrait pas du tout de couverture.

Pour être clair, les employés qui se voient proposer ces plans peuvent les refuser et potentiellement être éligibles aux subventions Marketplace, tandis que les employés qui se voient proposer une couverture abordable offrant une valeur minimale ne sont jamais éligibles aux subventions Marketplace.

La couverture parrainée par l’employeur est également toujours considérée comme une couverture minimale essentielle, mais il est clair que les deux termes ont des significations différentes.

Couverture essentielle minimale par rapport aux prestations de santé essentielles

« Prestations de santé essentielles » est un autre terme créé par l’ACA et qui est souvent confondu avec le concept de couverture essentielle minimale (et de valeur minimale). Les prestations de santé essentielles font référence à un ensemble de 10 catégories de couverture qui doivent être incluses dans tous les plans de santé individuels et en petits groupes avec des dates d’entrée en vigueur en janvier 2014 ou après.

Tous les plans de santé individuels et en petits groupes entrés en vigueur en 2014 ou après sont considérés comme une couverture essentielle minimale. Et les régimes en petits groupes sont également conformes aux exigences de valeur minimale. Mais comme indiqué ci-dessus, la portée des régimes considérés comme une couverture essentielle minimale et qui offrent une valeur minimale va bien au-delà des régimes individuels et en petits groupes conformes à l’ACA.

Ainsi, les régimes qui doivent intégrer une couverture pour les prestations de santé essentielles sont également considérés comme une couverture essentielle minimale (et les régimes pour petits groupes offrent également une valeur minimale).

Mais il existe de nombreux régimes considérés comme une couverture minimale essentielle qui ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles. Les régimes de santé de grands groupes et auto-assurés ne sont pas tenus de couvrir les prestations de santé essentielles (bien que la plupart d’entre eux le fassent), mais sont tenus de se conformer aux exigences de valeur minimale pour éviter une pénalité imposée par l’employeur.

Points clés à retenir

• La couverture essentielle minimale, telle que créée par l’ACA, fait référence à une couverture santé qui remplit le mandat individuel de l’ACA. Il doit être en place avant la plupart des événements de la vie admissibles afin de permettre à la personne d’accéder à une période d’inscription spéciale pour souscrire à une couverture conforme à l’ACA.
• Il n’y a plus de pénalité de mandat individuel dans la plupart des États, vous ne serez donc probablement pas directement pénalisé pour ne pas avoir de couverture minimale essentielle.
• Si vous disposez d’une assurance maladie aux États-Unis, il y a de fortes chances qu’elle soit considérée comme une couverture minimale essentielle.