Qu’est-ce que la cholangite ascendante et comment est-elle traitée ?

La cholangite ascendante est une affection caractérisée par une infection des voies biliaires. La cholangite ascendante peut être mortelle et doit être traitée comme une urgence médicale. La cholangite ascendante est également connue sous le nom de cholangite aiguë et est généralement causée par une bactérie qui monte ou se déplace depuis la jonction avec le duodénum. Le risque de cholangite ascendante augmente s’il existe une obstruction partielle des voies biliaires par des calculs biliaires . Les symptômes de la cholangite ascendante comprennent de la fièvre, une décoloration jaune du blanc des yeux ou de la peau ( jaunisse ) et des douleurs abdominales.. Les symptômes graves consistent en une confusion et une pression artérielle basse. Le traitement initial consiste en des antibiotiques et des liquides intraveineux ; cependant, le patient a souvent un problème sous-jacent de rétrécissement des voies biliaires ou de calculs biliaires qui nécessite des investigations et un traitement supplémentaires.

Le foie est responsable de la production de bile et aide à éliminer la bilirubine et le cholestérol du corps. Le foie aide également à l’émulsification des graisses afin qu’il puisse être plus soluble dans l’eau et aider à la digestion. Les cellules hépatiques (hépatocytes) forment la bile et l’excrètent dans le canal hépatique commun. Il y a une certaine quantité de bile, qui est stockée dans la vésicule biliaire et peut être libérée pendant la digestion. La bile devient plus concentrée par la vésicule biliaire car elle en absorbe les sels dissous et l’eau. Le reste de la quantité de bile atteint le duodénum par l’ampoule de Vater et le canal cholédoque. Le sphincter d’Oddi est présent à la jonction du duodénum et de l’ampoule de Vater. C’est un muscle circulaire qui contrôle la libération des sécrétions pancréatiques ainsi que de la bile dans le tube digestif. En raison de certains mécanismes de protection, les bactéries ne sont généralement pas présentes dans l’arbre biliaire et le sphincter d’Oddi fonctionne comme une barrière mécanique. Il y a généralement une basse pression dans le système biliaire qui permet à la bile de circuler librement. En raison de ce flux continu vers l’avant de la bile, il aide à éliminer les bactéries, si elles sont présentes, dans le duodénum et prévient l’infection. La composition de la bile, qui comprend des immunoglobulines et des sels biliaires, offre également une protection contre les infections.

Si le patient n’a qu’une contamination bactérienne sans obstruction, cela n’entraîne généralement pas de cholangite. Cependant, s’il y a augmentation de la pression à l’intérieur du système biliaire à la suite d’une obstruction des voies biliaires, cela augmente les espaces entre les cellules qui tapissent le conduit, ce qui met la bile contaminée par des bactéries en contact avec la circulation sanguine. La fonction des cellules de Kupffer est également affectée. L’augmentation de la pression biliaire diminue également la production d’immunoglobulines IgA dans la bile entraînant une bactériémie et conduit au  syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)où le patient a de la fièvre, des frissons, une augmentation de la fréquence respiratoire, de la tachycardie et une augmentation des globules blancs. S’il y a un SRIS avec une infection suspectée ou confirmée, on parle alors de septicémie. L’obstruction biliaire elle-même endommage le système immunitaire et diminue sa capacité à combattre l’infection. En cas de cholangite ascendante, on pense que les organismes se déplacent vers l’arrière dans les voies biliaires en raison d’une obstruction partielle et d’une fonction entravée du sphincter d’Oddi.

Obstruction : L’obstruction des voies biliaires entraîne généralement une cholangite ascendante. Cela provient généralement de calculs biliaires.

Cancers : différentes tumeurs, le cancer de la vésicule biliaire, le cancer des voies biliaires, le cancer de l’ampoule de Vater, le cancer du duodénum et le  cancer du pancréas peuvent provoquer une cholangite ascendante.

Parasites : les parasites infectant le foie et les voies biliaires peuvent également provoquer une cholangite ascendante. Ces parasites comprennent les ascaris clonorchis sinensis, ascaris lumbricoides et opisthorchis felineus et opisthorchis viverrini.

SIDA : les patients atteints du  SIDA ont une plus grande tendance à développer une cholangite ascendante. Cependant, un grand nombre d’organismes opportunistes responsables ont considérablement diminué depuis que de nouveaux traitements efficaces du SIDA ont été découverts.

Stent biliaire : Si le patient a un stent biliaire permanent placé, cela augmente également légèrement le risque de développer une cholangite ascendante.

Autres causes : les autres causes consistent en une sténose bénigne ou un rétrécissement des voies biliaires, qui n’a pas de tumeur sous-jacente, de blessure postopératoire ou de modification de la structure des voies biliaires, y compris un rétrécissement à l’emplacement de l’anastomose. Les personnes qui ont déjà subi une intervention chirurgicale du système biliaire et les personnes âgées courent un risque accru de cholangite ascendante.

La cholangite ascendante peut également compliquer les procédures médicales impliquant les voies biliaires, en particulier la CPRE. Ainsi, il est recommandé d’administrer des antibiotiques prophylactiques aux patients subissant une CPRE pour prévenir toute complication.

Le patient a des frissons et de la fièvre et se plaint également de douleurs dans l’abdomen, en particulier dans le quadrant supérieur droit. La jaunisse et le malaise sont d’autres symptômes que le patient peut ressentir dans la cholangite ascendante. À l’examen physique, le patient a généralement une sensibilité dans le quadrant supérieur droit et une jaunisse. Chez les personnes âgées, il peut y avoir une présentation atypique de la cholangite ascendante où le patient peut directement s’effondrer à la suite d’une septicémie sans présenter les caractéristiques initiales typiques de cette maladie. Les patients ayant un stent à demeure dans le canal biliaire peuvent ne pas développer d’ictère.

Triade de Charcot : Un ensemble de trois signes communs dans la cholangite ascendante est connu sous le nom de triade de Charcot et se compose de : jaunisse, douleurs abdominales et fièvre. Auparavant, la triade de Charcot était considérée comme présente chez environ 50 à 70% des patients; cependant, ces derniers temps, cette fréquence a diminué.

Pentade de Reynolds : Il s’agit des découvertes de la triade de Charcot ainsi que de la présence d’une confusion mentale et d’un choc septique. La pentade de Reynolds qui présente cette combinaison de symptômes indique que l’état du patient s’aggrave.

Des tests sanguins révèlent des caractéristiques d’inflammation aiguë, telles qu’un taux élevé de protéine C-réactive et une augmentation du nombre de globules blancs. Le patient a également des tests de la fonction hépatique (LFT) anormaux et chez la majorité des patients, les LFT sont compatibles avec une obstruction telle qu’une augmentation de la phosphatase alcaline, de la bilirubine et de la gamma-glutamyl transpeptidase. Dans les phases initiales, les tests seront similaires à ceux de l’hépatite consistant en une augmentation de l’aspartate transaminase et de l’alanine transaminase.

Des hémocultures sont pratiquées chez les patients souffrant de fièvre et présentant des signes d’infection aiguë. La culture de la bile peut également être effectuée pendant la CPRE. Les bacilles à Gram négatif sont les bactéries les plus fréquemment associées à l’angiocholite ascendante.

Comme l’obstruction des voies biliaires est souvent observée dans la cholangite ascendante, différents types de tests d’imagerie médicale sont effectués pour identifier le site et la nature de cette obstruction.

L’échographie est le premier test d’imagerie effectué, car il est facilement disponible. L’échographie aide également à différencier la cholécystite de l’angiocholite, car les symptômes de la cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire) ressemblent aux symptômes de l’angiocholite ; cependant, les deux conditions apparaissent différemment à l’échographie. L’échographie peut montrer une dilatation des voies biliaires et aide à identifier environ 35 % des calculs des voies biliaires. Ce test, cependant, est relativement médiocre pour identifier les calculs qui sont présents plus loin dans le canal cholédoque.

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) est un meilleur test, où l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée et ce test a une sensibilité comparable à la CPRE. Cependant, des pierres plus petites peuvent toujours passer inaperçues sur le MRCP. Tout dépend aussi de la qualité des installations de l’hôpital.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est le meilleur examen de l’obstruction biliaire. Dans ce test, la méthode d’endoscopie est utilisée où un tube est passé par la bouche dans l’œsophage, l’estomac et de là au duodénum et une petite canule est passée dans le canal biliaire. Dans l’étape suivante, un agent de radiocontraste est injecté, ce qui aide à opacifier les voies biliaires. Des radiographies sont ensuite prises afin que le système biliaire puisse être visualisé. Sur les images radiographiques, également appelées cholangiogrammes, les calculs biliaires peuvent être visualisés sur les zones non opacifiées du contour du conduit.

Une échographie endoscopique (EUS) et une tomodensitométrie (TDM) sont effectuées si l’on pense que des causes autres que les calculs biliaires provoquent une cholangite ascendante (telle qu’une tumeur). L’échographie endoscopique est utile pour obtenir une biopsie de toute masse suspecte. La tomodensitométrie aide à identifier la nature de l’obstruction.

Médicaments et fluides pour traiter la cholangite ascendante : cette condition justifie une hospitalisation où des fluides intraveineux sont administrés au patient. Le patient est également mis sous antibiotique à large spectre. La combinaison la plus largement utilisée pour traiter la cholangite ascendante comprend la pénicilline et l’aminoglycoside. La ciprofloxacine est également efficace chez de nombreux patients et a également moins d’effets secondaires. Le métronidazole est généralement ajouté pour traiter les agents pathogènes anaérobies, en particulier chez les patients extrêmement malades ou présentant un risque de développer des infections anaérobies. Les antibiotiques sont administrés pendant une semaine à 10 jours. Si le patient souffre d’hypotension artérielle, des vasopresseurs sont également administrés.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour le traitement de la cholangite ascendante :Le traitement ultime de la cholangite ascendante consiste à soulager l’obstruction biliaire sous-jacente. Cela se fait généralement après un jour ou deux d’hospitalisation lorsque le patient s’est stabilisé sous antibiotiques. Cependant, cela peut être fait en tant que traitement d’urgence si l’état du patient continue de se détériorer même avec un traitement adéquat, ou dans le cas où les antibiotiques ne fonctionnent pas et qu’il n’y a pas de diminution des signes d’infection. La CPRE est la méthode la plus couramment utilisée pour débloquer ou soulager l’obstruction des voies biliaires. Dans cette procédure, l’endoscope est passé à travers l’estomac dans le duodénum où un petit tube est inséré dans le canal biliaire. Une sphinctérotomie est généralement pratiquée lorsqu’une incision est pratiquée dans le sphincter d’Oddi pour faciliter l’écoulement de la bile du conduit et pour insérer les instruments d’extraction des calculs biliaires, qui obstruent le canal cholédoque. L’orifice de la bile commune peut également être dilaté à l’aide d’un ballonnet. Les pierres peuvent être enlevées à l’aide d’instruments ou d’une aspiration directe. Les instruments utilisés comprennent des paniers et des ballons pour regarder et tirer les pierres du canal biliaire dans le duodénum. Un lithotriteur mécanique est nécessaire pour les obstructions causées par des pierres plus grosses où les pierres sont écrasées par cet instrument puis retirées. Les très gros calculs, qui provoquent une obstruction et qui ne peuvent pas être retirés ou cassés mécaniquement en raison de leur taille par CPRE, sont gérés en utilisant la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Dans cette technique, des ondes de choc acoustiques sont appliquées à l’extérieur du corps pour casser les pierres. Les pierres peuvent être enlevées à l’aide d’instruments ou d’une aspiration directe. Les instruments utilisés comprennent des paniers et des ballons pour regarder et tirer les pierres du canal biliaire dans le duodénum. Un lithotriteur mécanique est nécessaire pour les obstructions causées par des pierres plus grosses où les pierres sont écrasées par cet instrument puis retirées. Les très gros calculs, qui provoquent une obstruction et qui ne peuvent pas être retirés ou cassés mécaniquement en raison de leur taille par CPRE, sont gérés en utilisant la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Dans cette technique, des ondes de choc acoustiques sont appliquées à l’extérieur du corps pour casser les pierres. Les pierres peuvent être enlevées à l’aide d’instruments ou d’une aspiration directe. Les instruments utilisés comprennent des paniers et des ballons pour regarder et tirer les pierres du canal biliaire dans le duodénum. Un lithotriteur mécanique est nécessaire pour les obstructions causées par des pierres plus grosses où les pierres sont écrasées par cet instrument puis retirées. Les très gros calculs, qui provoquent une obstruction et qui ne peuvent pas être retirés ou cassés mécaniquement en raison de leur taille par CPRE, sont gérés en utilisant la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Dans cette technique, des ondes de choc acoustiques sont appliquées à l’extérieur du corps pour casser les pierres. Un lithotriteur mécanique est nécessaire pour les obstructions causées par des pierres plus grosses où les pierres sont écrasées par cet instrument puis retirées. Les très gros calculs, qui provoquent une obstruction et qui ne peuvent pas être retirés ou cassés mécaniquement en raison de leur taille par CPRE, sont gérés en utilisant la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Dans cette technique, des ondes de choc acoustiques sont appliquées à l’extérieur du corps pour casser les pierres. Un lithotriteur mécanique est nécessaire pour les obstructions causées par des pierres plus grosses où les pierres sont écrasées par cet instrument puis retirées. Les très gros calculs, qui provoquent une obstruction et qui ne peuvent pas être retirés ou cassés mécaniquement en raison de leur taille par CPRE, sont gérés en utilisant la lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Dans cette technique, des ondes de choc acoustiques sont appliquées à l’extérieur du corps pour casser les pierres.

La lithotritie électrohydraulique est une technique alternative qui est utilisée pour enlever les très grosses pierres obstruantes. L’électricité est passée à travers une sonde pour produire des ondes de choc qui décomposent la pierre obstruante.

Dans de rares cas, une cholédochotomie est pratiquée, qui est une exploration chirurgicale du canal cholédoque et est réalisée par laparoscopie, pour enlever la pierre.

Le stent est utilisé pour combler les zones rétrécies afin de maintenir le canal cholédoque ouvert. Des stents métalliques auto-expansibles qui sont permanents sont utilisés si l’obstruction se produit à la suite de la pression d’une tumeur. Des stents en plastique amovibles sont utilisés si le patient a une maladie biliaire non compliquée.

Un drain nasobiliaire peut être laissé pour que la bile soit évacuée en continu dans un réceptacle. Ceci est similaire à une sonde nasogastrique; cependant, il passe directement dans le canal cholédoque. Des cholangiographies radiographiques en série peuvent être facilement réalisées pour évaluer l’amélioration de l’obstruction.

Le type de traitement de la cholangite ascendante dépend de la gravité de l’obstruction, des résultats des tests d’imagerie et du degré d’amélioration du patient sous traitement antibiotique. Certains traitements ne sont pas sûrs si le patient a une coagulation sanguine altérée, car cela augmente le risque de saignement avec l’utilisation de certains médicaments, tels que le clopidogrel ou si le PT est prolongé.

Si la pierre obstruante est présente proximale ou plus haut dans le système biliaire, il devient alors difficile d’y accéder par endoscopie. Il est également difficile d’accès si l’obstruction provient d’un rétrécissement d’une anastomose précédemment réalisée entre la voie biliaire et le jéjunum ou le duodénum. Dans de tels cas, une cholangiographie transhépatique percutanée (PTC) est effectuée pour soulager la pression. Dans cette procédure, l’échographie est utilisée pour identifier le canal cholédoque et un tube est ensuite passé à travers la peau. Le PTC est généralement effectué par des radiologues et cette procédure entraîne des complications potentielles. Il est donc conseillé que des tentatives supplémentaires de CPRE soient effectuées par des médecins plus expérimentés.

Il peut y avoir une contamination continue des voies biliaires par les stents à demeure et ils nécessitent une surveillance par des tests radiologiques réguliers et le changement des stents.

Cholécystectomie pour traiter la cholangite ascendante : les calculs biliaires impliqués dans la cholangite ascendante n’ont pas besoin de provenir de la vésicule biliaire, cependant, la cholécystectomie (où la vésicule biliaire est enlevée chirurgicalement) est recommandée chez les patients qui ont une cholangite due à la maladie des calculs biliaires. Cette procédure n’est généralement pas effectuée tant que tous les symptômes du patient n’ont pas été résolus et que des tests tels que l’ERCP ou la MRCP ont montré qu’il n’y a pas de calculs biliaires dans les voies biliaires. Les patients qui ne subissent pas de cholécystectomie courent un risque accru d’ictère récurrent, de douleurs biliaires et d’autres épisodes de cholangite ascendante. Le risque de mortalité est également significativement augmenté.

Il existe un risque considérable de décès avec une cholangite ascendante, la cause principale étant un choc irréversible dû à une défaillance multiviscérale, qui peut être une complication d’infections graves. Les progrès récents dans le diagnostic et le traitement de l’angiocholite ascendante ont réduit le taux de mortalité et amélioré le pronostic de l’angiocholite ascendante. Les patients qui présentent des signes de défaillance multiviscérale ont un très mauvais pronostic et finissent par mourir à moins qu’un traitement par drainage biliaire précoce et antibiotiques systémiques ne soit commencé. Certaines des autres causes de décès après une cholangite ascendante comprennent la pneumonie et l’insuffisance cardiaque. Certains des facteurs qui aggravent le pronostic comprennent le sexe féminin, l’âge avancé, le rétrécissement des voies biliaires dû au cancer, les antécédents de cirrhose du foie, les abcès du foie et l’insuffisance rénale aiguë. Certaines des complications,