L’assurance-maladie couvre-t-elle Wegovy ?

Selon la loi, Medicare ne couvre aucun médicament pour la perte de poids ou contre l’obésité. Mais une indication de la Food and Drug Administration (FDA) à la fois, cela pourrait commencer à changer.

En mars, la FDA a approuvé Wegovy pour réduire le risque de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et d’autres problèmes cardiovasculaires chez les adultes souffrant de maladies cardiaques, obèses ou en surpoids. Le médicament injectable, qui fait partie d’une classe de médicaments appelés agonistes des récepteurs du peptide de type glucagon (GLP-1), avait déjà été approuvé uniquement pour la gestion du poids.

L’indication de maladie cardiaque signifie que les plans Medicare Part D peuvent couvrir le médicament.

“CMS précise que les médicaments anti-obésité qui reçoivent l’approbation de la FDA pour une indication médicalement acceptée supplémentaire… peuvent être considérés comme un médicament de la partie D pour cette utilisation spécifique”, indique une note publiée par le Center for Medicare and Medicaid Services (CMS). “À moins qu’elle ne soit fournie à titre de prestation supplémentaire, la couverture de la partie D n’est toujours pas disponible pour les médicaments anti-obésité lorsqu’ils sont utilisés pour la gestion chronique du poids chez les patients qui n’ont pas l’indication supplémentaire médicalement acceptée.”

Aujourd’hui, les sociétés pharmaceutiques recherchent d’autres affections que les médicaments contre l’obésité peuvent traiter afin d’obtenir davantage d’indications de la FDA, élargissant ainsi potentiellement la couverture d’assurance. En avril, par exemple, Eli Lilly a annoncé les résultats d’une étude démontrant que Zepbound améliorait considérablement les symptômes de l’apnée obstructive du sommeil.

Pourquoi Medicare ne couvre-t-il pas les médicaments contre l’obésité ?

Alors que certains autres assureurs couvrent les médicaments anti-obésité sans « condition médicalement acceptée » supplémentaire, la loi de modernisation de l’assurance-maladie de 2003 l’interdit toujours. Il est également peu probable que les plans Medicare Part D et Medigap les couvrent.

“Cette décision date de plusieurs décennies et repose sur des inquiétudes concernant la sécurité des médicaments amaigrissants comme Belviq et Redux, qui se sont avérés avoir des effets secondaires et ont été retirés du marché par la FDA”, a déclaré David Farber, JD, un associé juridique spécialisé dans les soins de santé au bureau du cabinet d’avocats King & Spalding à Washington, D.C., à Gesundmd.

Ce ne sont pas seulement les médicaments injectables contre l’obésité que Medicare ne couvre pas ; les régimes ne couvrent pas non plus les anciens médicaments oraux de gestion du poids tels que Xenical. Ces médicaments n’aident pas les gens à perdre du poids aussi rapidement que les GLP-1 comme Wegovy ou Zepbound, mais ils sont toujours très efficaces, a déclaré à Gesundmd Dina Griauzde, MD, spécialiste de l’obésité à Michigan Medicine.

Les législateurs ont présenté à plusieurs reprises une législation permettant à Medicare de couvrir les médicaments anti-obésité, notamment la loi sur le traitement et la réduction de l’obésité l’année dernière. L’Obesity Action Coalition fait pression sur le Congrès au sujet de la législation. La présidente du conseil d’administration de l’organisation, Kristal Hartman, dit qu’elle s’attend à ce qu’il faudra trois à cinq ans avant que la loi ne soit adoptée.

La véritable raison du retard de couverture, disent les experts, est l’inquiétude quant au coût que cela coûtera au système de santé.

« Autoriser la couverture Medicare des médicaments anti-obésité semble peu probable à ce stade », a déclaré à Gesundmd Juliette Cubanski, PhD, MPP, MPH, directrice adjointe du programme sur la politique Medicare à KFF. « Même si le coût de cette législation est inconnu, elle constituera probablement un obstacle à sa mise en œuvre. »

Un article de blog d’octobre 2023 du Congressional Budget Office (CBO) confirme que l’agence étudie la question : « Le CBO n’a pas encore produit d’estimation des coûts d’une législation qui élargirait l’accès aux AOM [médicaments anti-obésité] pour les bénéficiaires de programmes gouvernementaux tels que Medicare, mais l’agence surveille les tendances d’utilisation des AOM, ainsi que leurs prix, leurs effets sur la santé et leur couverture par les régimes d’assurance.

Le CBO a fixé le coût mensuel du sémaglutide (l’ingrédient actif d’Ozempic, Wegovy et Rybelsus) à 1 349 dollars par mois, ce qui représenterait plus de 16 000 dollars par an pour un consommateur.

« La couverture par Medicare des AOM à leurs prix actuels… augmenterait les dépenses fédérales globales », a déclaré le CBO. Cela pourrait entraîner des primes plus élevées – le montant mensuel que les bénéficiaires de Medicare paient pour leurs plans.

Même si le Bureau du budget du Congrès a déclaré qu’il continuerait d’examiner combien les médicaments anti-obésité coûteraient ou permettraient d’économiser à long terme à Medicare, il n’a pas actuellement connaissance de recherches suggérant que les médicaments amélioreront suffisamment les résultats en matière de santé pour réduire les dépenses de santé liées aux affections associées.

Autres moyens d’accéder aux médicaments GLP-1

Bien que Medicare ne puisse pas couvrir les médicaments contre l’obésité, il peut couvrir les médicaments similaires utilisés pour traiter le diabète de type 2. Ozempic et Mounjaro sont tous deux éligibles à la couverture Medicare et tous deux agissent en partie en contrôlant la libération d’insuline et en retardant la vidange gastrique pour moduler la glycémie. Un sous-produit de ces mécanismes d’action est la perte de poids.

Si vous n’avez pas de diagnostic de diabète mais que vous et votre médecin traitant pensez que vous êtes un bon candidat pour un médicament GLP-1, envisagez de faire un test sanguin A1C, a déclaré à Gesundmd un porte-parole de l’American Diabetes Association. Près de trois millions d’Américains vivent avec un diabète non diagnostiqué, dont la moitié sont en surpoids. Si le test confirme que vous souffrez de diabète, vous aurez de meilleures chances d’obtenir une couverture pour vos médicaments, ce qui pourrait également vous aider à gérer votre poids. 

Ce que cela signifie pour vous
Si vous souffrez d’obésité ou de surpoids et souffrez d’une maladie cardiaque, la nouvelle couverture Medicare pour Wegovy pourrait vous offrir une option de traitement intéressante. Il est important de discuter avec votre professionnel de la santé pour savoir si ce médicament pourrait vous convenir. D’autres indications pour les médicaments GLP-1 se profilent à l’horizon, ce qui signifie qu’une plus grande couverture d’assurance pourrait également l’être.