Hématome œsophagien (saignement à l’intérieur de la paroi de l’œsophage)

Qu’est-ce qu’un hématome œsophagien?

Un hématome œsophagien est une collection de sang dans la paroi de l’œsophage (œsophage). Il ne faut pas la confondre avec une hémorragie où du sang s’échappe de l’organe, souvent dans la lumière de l’œsophage. Le saignement a tendance à se produire dans une couche de la paroi œsophagienne connue sous le nom de sous-muqueuse. Elle survient souvent avec d’autres conditions qui affectent l’œsophage, comme une déchirure de Mallory-Weiss ou dans les cas graves, une perforation de l’œsophage («trou» dans l’œsophage). La plupart des cas d’hématome œsophagien surviennent à la suite de vomissements ou de nausées, généralement après une autre forme de blessure à l’œsophage.

Incidence de l’hématome œsophagien

Un hématome œsophagien est une affection rare. La majorité des cas, environ 80%, survient chez des femmes. Elle survient comme une complication chez environ 1 patient sur 400 subissant une échocardiographie transoesophagienne (ETO), une procédure de diagnostic permettant d’acquérir des images échographiques du cœur. Cependant, dans de nombreux cas, il existe un problème sous-jacent avec l’œsophage qui le prédispose à des complications comme un hématome œsophagien.

Physiopathologie de l’hématome œsophagien

Sous-muqueuse de l’œsophage

L’œsophage est un tube étroit et allongé qui va de la gorge à l’estomac. Il a une paroi musculaire qui peut s’étirer de manière significative pour accueillir la boule de nourriture (bolus) qui la descend jusqu’à l’estomac. La paroi de l’œsophage est composée de 4 couches principales – la muqueuse (la plus interne), la sous-muqueuse juste en dessous, la muscularis externa puis l’adventice du thon (la plus externe). C’est la collecte de sang dans la sous-muqueuse qui est connue sous le nom d’hématome œsophagien. Étant donné que cette accumulation se trouve à l’intérieur de la paroi, elle peut également être appelée hématome intramural.

Saignement dans la sous-muqueuse

La sous-muqueuse de l’œsophage est chargée de vaisseaux sanguins, de lymphatiques et de nerfs. Si ces vaisseaux sanguins se rompent, le sang peut s’accumuler dans la sous-muqueuse. La plupart des cas surviennent avec un traumatisme bien qu’il puisse survenir spontanément. Une érosion ou un ulcère de la muqueuse permettra au sang de s’échapper dans l’œsophage. S’il y a une perforation (déchirure dans l’œsophage), le sang peut s’échapper dans la cavité thoracique. Cela peut affecter le compartiment contenant le cœur et des parties des grands vaisseaux sanguins appelés médiastin, ce qui peut mettre la vie en danger.

Causes de l’hématome œsophagien

Vomissements et nausées

Les causes les plus courantes d’une tumeur œsophagienne sont les vomissements et les nausées. La force générée lors des vomissements et des nausées provoque de fortes contractions anti-péristaltiques. Dans les cas graves, cela peut rompre les vaisseaux sanguins de la sous-muqueuse et provoquer des déchirures, en particulier au niveau de la jonction entre l’œsophage et l’estomac – déchirure de Mallory-Weiss. Cependant, il est plus susceptible de se produire lorsqu’il existe certains facteurs prédisposants.

Saignement spontané

Un hématome œsophagien spontané signifie que le saignement se produit sans aucune blessure préalable ou même sans vomissements et nausées. Ce n’est pas un phénomène courant et est plus susceptible de se produire chez une personne atteinte d’un trouble de la coagulation. Dans ces conditions, la capacité du corps à boucher les points de saignement (coagulation) est entravée et le saignement peut être continu même sans blessure préalable.

Facteurs de risque

• Blessure à la poitrine
• Corps étranger dans l’œsophage
• Insertion d’instruments comme un endoscope ou avec intubation endotrachéale
• Aliments abrasifs
• Ingestion de substances caustiques
• Cardioversion, en particulier si un anticoagulant est utilisé par la suite

Symptômes de l’hématome œsophagien

Au départ, l’hématome peut être silencieux, mais à mesure que le sang s’accumule et occupe de l’espace, les symptômes deviennent plus évidents. Cependant, ces symptômes sont en grande partie non spécifiques, ce qui signifie que divers autres troubles se présentent de la même manière. La triade des symptômes d’un hématome œsophagien est:

• douleur thoracique
• difficulté à avaler (dysphagie)
• hématémèse

Douleur thoracique

La douleur est sévère, derrière le sternum (rétrosternale) et parfois dans la région abdominale moyenne supérieure (région épigastrique). Il s’aggrave généralement avec la déglutition (odynophagie) et persiste par la suite. Dans la plupart des cas, le traumatisme et les vomissements précédents provoquent une douleur thoracique qui peut être impossible à distinguer de la douleur due à l’hématome. Cependant, chez les patients présentant un hématome spontané, la douleur survient sans raison apparente.

Problèmes de déglutition

La difficulté à avaler (dysphagie) est un symptôme typique et peut être accompagnée de douleurs lors de la déglutition (odynophagie). Le degré de difficulté dépend de la gravité de la maladie. La douleur thoracique s’aggrave pendant et après la déglutition. La douleur œsophagienne étant similaire à la douleur cardiaque, une simple gorgée d’eau pourra différencier les deux sites. La difficulté à avaler avec douleur indique un problème œsophagien.

Sang dans le vomi

Le sang dans le vomi (hématémèse) est un autre signe d’hématome. Il est important de noter qu’un hématome est une collection de sang et non un saignement libre (hémorragie). Cependant, les vomissements et les nausées peuvent compromettre la muqueuse interne et le sang peut s’échapper. D’autres conditions, comme une déchirure de Mallory-Weiss, sont également causées par des vomissements et entraînent la présence de sang dans le vomi (hématémèse).

Diagnostic d’hématome œsophagien

Les seuls symptômes d’un hématome œsophagien ne sont pas concluants pour un diagnostic. Si les symptômes surviennent après les événements décrits sous les facteurs de risque, après des vomissements sévères et des nausées violentes, ou chez un patient connu pour avoir un trouble de la coagulation, un hématome œsophagien doit être suspecté.

Des tests

Les tests sanguins peuvent indiquer une cause sous-jacente comme les troubles de la coagulation, les conséquences d’un saignement comme l’anémie ou d’autres conditions avec des symptômes similaires comme une crise cardiaque. Des études d’imagerie et des procédures de diagnostic connexes doivent être menées pour confirmer le diagnostic. Ces tests comprennent:

• Endoscopie gastro-intestinale supérieure
• Hirondelle barytée (œsophagogramme)
• Tomodensitométrie (CT) avec contraste
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Une radiographie pulmonaire ne sera pas concluante pour un hématome œsophagien mais confirmera l’accumulation de sang dans le médiastin ou autour des poumons.

Complications de l’hématome œsophagien

La principale complication qui peut survenir est qu’une endoscopie peut entraîner une perforation en cas d’hématome œsophagien existant. Cette perforation pénètre dans toute l’épaisseur de la paroi. Le sang et les liquides s’écouleront dans le thorax et entraîneront d’autres complications qui peuvent être potentiellement mortelles.

Traitement de l’hématome œsophagien

La plupart des hématomes œsophagiens disparaissent spontanément. Cela se produit généralement dans les 2 à 3 semaines. Cependant, cela dépend de la gravité de la maladie. La chirurgie peut être nécessaire dans les cas plus graves où il y a une perte de sang abondante. Les mesures de soutien visant à aider à la guérison et à minimiser les complications comprennent:

• Arrêtez l’ingestion d’aliments ou de liquides – rien par voie orale (NPO).
• Des liquides intraveineux doivent être administrés pendant ces périodes.
• Des médicaments pour supprimer la production d’acide et les vomissements doivent être administrés car cela peut aggraver le problème.
• Les troubles de la coagulation doivent être traités en conséquence.
• De petites quantités de nourriture et de liquide peuvent être introduites progressivement après quelques jours.
• Des transfusions sanguines peuvent être nécessaires en cas de perte de sang importante.

Pronostic d’hématome œsophagien

Les perspectives avec un hématome œsophagien sont très bonnes à condition qu’une perforation ne soit pas présente et ne se produise pas. Un hématome œsophagien ne se reproduit pas. Les symptômes tels que la douleur lors de la déglutition (odynophagie) disparaissent progressivement après quelques semaines de résolution de la maladie.