La majorité des Américains souffrent d’au moins une maladie chronique. Ces conditions augmentent non seulement vos dépenses en soins de santé, mais elles peuvent également avoir un impact sur votre qualité de vie. C’est pourquoi Medicare a créé le programme Chronic Care Management (CCM), accessible aux bénéficiaires depuis 2015.
La fréquence des maladies chroniques
Les Centers for Disease Control and Prevention rapportent qu’environ 60 % des adultes aux États-Unis souffrent d’au moins une maladie chronique et qu’environ 40 % en ont au moins deux.
Si l’on considère uniquement les personnes âgées (qui constituent la majorité de la population Medicare et l’intégralité de la population Medicare non handicapée), 93 % souffraient d’au moins une maladie chronique en 2023, et 79 % souffraient de deux maladies chroniques ou plus.
Le nombre de personnes atteignant l’âge de Medicare a augmenté depuis la Seconde Guerre mondiale. Cela est dû à une augmentation des naissances entre 1946 et 1964, appelée baby-boom. D’ici 2030, plus de 20 % de la population américaine aura 65 ans ou plus.Cela s’accompagne d’une augmentation attendue des maladies chroniques.
Les personnes souffrant de maladies chroniques sont susceptibles d’utiliser davantage les services de santé que les personnes qui n’en souffrent pas. Ils peuvent avoir besoin de visites de suivi plus fréquentes chez leur médecin, de séjours à l’hôpital, d’orientations vers des spécialistes, de tests et de médicaments.
Le coût des maladies chroniques
Selon les Centers for Disease Control (CDC), 90 % des 4 500 milliards de dollars dépensés chaque année aux États-Unis sont dus à des problèmes de santé chroniques et mentaux. Parmi les maladies chroniques les plus courantes figurent les maladies cardiaques, le cancer, le diabète, l’obésité, l’arthrite et la maladie d’Alzheimer.
Le programme de réduction des réadmissions à l’hôpital a été créé par la loi sur les soins abordables pour réduire le risque de séjours répétés à l’hôpital dus à des maladies chroniques courantes telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’insuffisance cardiaque.
Coûts de santé directs et indirects
Les coûts directs de santé sont ceux liés aux soins médicaux. Ceux-ci incluent toute intervention ou équipement utilisé pour gérer une maladie. Les coûts de santé indirects, en revanche, peuvent être liés à une maladie, mais pas aux soins médicaux liés à cette maladie. Ils peuvent inclure une perte de salaire, une perte de productivité et des coûts que vous assumez en raison des limitations causées par votre état de santé. Les soins extra-domicile et la garde d’enfants, par exemple, pourraient entrer dans cette catégorie.
Là où les suivis de routine échouent
De nombreuses personnes font gérer leurs problèmes de santé par leur médecin de premier recours, mais des spécialistes peuvent également assumer ce rôle. Des visites de suivi, selon l’affection, sont souvent programmées tous les quelques mois ou une fois par an.
La coordination des soins est essentielle. Malheureusement, il peut y avoir des ruptures de communication lorsque plusieurs prestataires sont impliqués dans vos soins ou si vous êtes hospitalisé en dehors de votre réseau de prestataires. Il peut être difficile pour votre prestataire de prodiguer des soins de qualité s’il ne sait pas ce qui s’est passé depuis votre dernière visite.
Du point de vue du patient, cela peut donner lieu à des messages contradictoires. Il se peut que les médicaments que vous devez prendre ne soient pas clairs si différents prestataires apportent des modifications sans communiquer entre eux. De plus, les coûts des soins de santé peuvent augmenter si les tests sont répétés inutilement.
Admissibilité à la gestion des soins chroniques
Le programme Chronic Care Management a été créé par Medicare pour combler ces lacunes en matière de communication. Il vise également à donner un accès aux soins 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, afin que les personnes atteintes de maladies chroniques obtiennent de meilleurs résultats en matière de santé.
Pour être éligible au programme, vous devez être inscrit à Medicare Part B (couverture ambulatoire et médicale) et souffrir d’au moins deux maladies chroniques. Medicare les définit comme des affections qui devraient durer au moins 12 mois ou, si vous êtes en fin de vie, aussi longtemps que vous vivez.
Ces conditions vous exposent à des complications, des poussées, un déclin fonctionnel, voire la mort. En termes simples, ces conditions affectent votre qualité de vie et devraient s’aggraver avec le temps si elles ne sont pas correctement traitées.
Comment fonctionne la gestion des soins chroniques
Le programme CCM commence par une visite en personne avec votre professionnel de la santé, qu’il s’agisse d’un médecin, d’une infirmière sage-femme certifiée, d’une infirmière clinicienne spécialisée, d’une infirmière praticienne ou d’un assistant médical.
Un plan de soins complet sera élaboré qui sera ensuite surveillé mensuellement sans que vous ayez besoin de vous rendre en personne chaque mois. Votre médecin vous verra toujours pour vos visites régulières au cabinet.
Non seulement votre prestataire s’occupera de vos maladies chroniques chaque mois, mais il coordonnera également les soins avec les pharmacies et d’autres prestataires. Cela garantit que vous recevrez des recharges à temps et que vous comprendrez tout changement apporté à votre état de santé ou à votre plan de soins.
Ils géreront également toutes les transitions de soins lorsqu’elles se produisent, par exemple lorsque vous vous rendez dans un hôpital ou un établissement de soins qualifié.
L’objectif est d’assurer la continuité des soins et de répondre à vos besoins médicaux, fonctionnels et psychosociaux pour vous maintenir en bonne santé.
Cela peut signifier vous assurer que vous disposez d’équipements et de services à la maison, organiser le transport pour vous assurer de vous rendre à tous vos rendez-vous médicaux ou vous mettre en contact avec des ressources communautaires pour répondre à tout déterminant social de la santé.
Mieux encore, c’est votre accès aux soins. Les professionnels de la santé participant au programme doivent proposer plusieurs moyens d’entrer en contact avec eux, que ce soit par un portail électronique pour les patients, par téléphone ou par courrier électronique. Ils doivent également être disponibles 24h/24 et 7j/7 pour les soins d’urgence.
Leur bureau ne sera pas nécessairement ouvert 24 heures sur 24, mais il y aura toujours quelqu’un de garde pour répondre à vos questions et vous orienter vers les soins d’urgence si et quand le bureau est fermé.
Il est cependant important de comprendre que les patients et leurs prestataires de soins médicaux doivent adhérer au programme de gestion des soins chroniques, et que la plupart des médecins ne l’ont pas fait. Seuls environ 12 000 médecins ont reçu des remboursements Medicare dans le cadre du programme en 2021, sur environ un million de médecins qui participent à Medicare. Et seulement 10 % environ des bénéficiaires de Medicare sont inscrits au programme.
Avantages du programme de gestion des soins chroniques
Pour les personnes qui participent au programme de gestion des soins chroniques, les hospitalisations ont été réduites de près de 5 % et les visites aux urgences ont été réduites de 2,3 %. De plus, les visites de soins préventifs et d’évaluation/gestion ont augmenté de 8 % pour les inscrits, démontrant qu’ils reçoivent davantage de soins primaires à moindre coût et moins de soins hospitaliers et d’urgence coûteux.
Une première analyse du programme de gestion des soins chroniques a révélé qu’il permettait à Medicare d’économiser près de 900 dollars par patient et par an, principalement parce qu’il diminuait le nombre de personnes nécessitant des soins hospitaliers.Plus important encore, les améliorations apportées aux soins ont un réel impact sur la qualité de vie.
Devriez-vous vous inscrire à la gestion des soins chroniques ?
Le programme CCM a beaucoup à offrir, mais il n’est pas gratuit. Le temps que votre professionnel de la santé consacre chaque mois à coordonner les soins et à examiner vos dossiers sera facturé à Medicare.
Le temps consacré à ces services doit être d’au moins 20 minutes, ce qui correspond, en moyenne, au temps qu’ils passeraient normalement avec vous lors d’une visite en personne au cabinet.
Les services de gestion des soins chroniques sont couverts par Medicare Part B. Les inscrits ont une franchise annuelle Part B (257 $ en 2025), puis paient 20 % du montant approuvé par Medicare pour tous les services Part B pour le reste de l’année. Il n’y a pas de plafond sur les dépenses personnelles dans le cadre des parties A et B de Medicare. Pour l’inscrit moyen, les services CCM finissent par coûter environ 10 $/mois en dépenses personnelles.
La plupart des personnes inscrites à Original Medicare bénéficient d’une couverture supplémentaire – d’un employeur, de Medicaid, y compris les programmes d’épargne Medicare, ou d’un plan Medigap – qui paiera une partie ou la totalité de ce coût.
De nombreux bénéficiaires de Medicare ont des revenus fixes et pourraient ne pas être en mesure de payer les frais mensuels du CCM s’ils ne disposent pas d’une assurance complémentaire pour les couvrir. Ce qu’il est important de savoir dans ces cas et dans tous les cas, c’est que votre professionnel de la santé ne peut pas vous inscrire à ces services sans votre autorisation.
Résumé
Chronic Care Management est un programme développé pour améliorer la coordination des soins pour les millions de bénéficiaires de Medicare souffrant de maladies chroniques. Il améliore l’accès aux soins, augmente la satisfaction des patients, diminue les complications médicales à long terme et diminue le besoin de soins médicaux coûteux tels que les soins aux urgences et les soins hospitaliers.
La plupart des bénéficiaires éligibles de Medicare ne sont pas inscrits à ce programme, soit parce qu’ils ne le connaissent pas, ne veulent pas des services supplémentaires qu’il fournit, soit parce que leurs médecins ne participent pas au programme.
